周晶　崔金花　張乙　隋成

【摘要】 目的 探討不同濃度羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 90例行胸腔鏡手術(shù)患者， 隨機(jī)分為A、B、C組， 每組30例。A組術(shù)前予以0.375%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯， B組術(shù)前予以0.75%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯， C組予以0. 9%的生理鹽水行肋間神經(jīng)阻滯。比較三組患者術(shù)后4、24、48 h靜息和運(yùn)動狀態(tài)的視覺模擬評分法（VAS）評分以及不良反應(yīng)（嘔吐、嗜睡、呼吸抑制）發(fā)生情況。結(jié)果 A組、B組患者術(shù)后4 h的靜息、運(yùn)動狀態(tài)及術(shù)后24 h運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分均低于C組， 且B組術(shù)后4、24、48 h靜息、運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分均低于A組、C組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組、C組在術(shù)后24 h靜息狀態(tài)及術(shù)后48 h靜息、運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組、B組術(shù)后的嘔吐、嗜睡發(fā)生率均為3.33%， 均低于C組的20.00%、23.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 0.75%羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA能夠明顯減輕患者術(shù)后疼痛， 且鎮(zhèn)痛時(shí)間長， 無不良反應(yīng)發(fā)生， 值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因;肋間神經(jīng)阻滯;靜脈自控鎮(zhèn)痛;胸腔鏡手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.047

胸腔鏡術(shù)后患者疼痛仍較劇烈， 會對患者的咳嗽、咳痰動作產(chǎn)生抑制， 嚴(yán)重時(shí)還會引發(fā)心血管等并發(fā)癥， 因此， 選擇有效的鎮(zhèn)痛方式十分必要， 采取有效的鎮(zhèn)痛能夠減少術(shù)后患者因疼痛而產(chǎn)生的淺快呼吸， 有助于消除因低碳酸血癥引發(fā)的呼吸暫停， 進(jìn)而降低低氧血癥的發(fā)生率[1]。PCIA是最常用的區(qū)域阻滯方式， 能夠有效緩解患者術(shù)后切口等引發(fā)的疼痛， 但單用PCIA的鎮(zhèn)痛效果不顯著[2]。羅哌卡因是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物， 具有副作用小、作用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)， 但不同濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果不同[3]。目前， 多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合方法廣泛應(yīng)用于臨床中， 該聯(lián)合方法的鎮(zhèn)痛效果較好， 不但可以減少用藥量， 還可減少用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生。鑒于此， 本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1～12月本院收治的90例行胸腔鏡手術(shù)患者， 隨機(jī)分為A組、B組、C組， 每組30例。A組男19例， 女11例;年齡36～78歲， 平均年齡（52.42±8.53）歲;平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.14 ±3.37） kg/m2;ASA分級：Ⅰ級20例， Ⅱ10例。B組男18例， 女12例;年齡35～77歲， 平均年齡（52.23±8.26）歲;平均BMI（24.12±3.32） kg/m2;ASA分級：Ⅰ級21例， Ⅱ級9例。C組男19例， 女11例;年齡35～76歲， 平均年齡（52.08±7.98）歲;平均BMI（24.23±3.25）kg/m2;ASA分級：Ⅰ級22例， Ⅱ級8例。三組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 且患者簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合胸腔鏡手術(shù)指征者;②可與醫(yī)生良好配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者;②近期內(nèi)有服用鎮(zhèn)靜藥物者;③合并精神疾病者。

1. 2 方法 術(shù)前均采取禁水、禁食， 并于術(shù)前30 min給予患者0.1 g苯巴比妥鈉+0.5 mg阿托品進(jìn)行肌內(nèi)注射， 患者均行全身麻醉， 進(jìn)入手術(shù)室后對進(jìn)行心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測， 并將靜脈通路開放[3]。A組術(shù)前予以0.375%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯， 每個(gè)肋間注射5 ml;B組術(shù)前予以0.75%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯， 肋間注射同A組;C組予以0.9%的生理鹽水行肋間神經(jīng)阻滯。三組患者術(shù)后均予以PCIA鎮(zhèn)痛， 將0.8 mg的芬太尼和24 mg的昂丹司瓊與100 ml生理鹽水混勻， 以5 ml持續(xù)輸注， 劑量為2 ml/h， 患者自控鎮(zhèn)痛2 ml/次， 鎖定時(shí)間為15 min。局部麻醉下行右撓動脈穿刺置管， 對有創(chuàng)動脈血壓進(jìn)行監(jiān)測。予以10 mg地塞米松、0.05 mg/kg咪唑安定、

4 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酷、0.2 mg/kg順式阿曲庫錢進(jìn)行快速靜脈誘導(dǎo)， 插管后予以機(jī)械通氣。根據(jù)患者術(shù)中的生命體征對丙泊酚和瑞米芬太尼效應(yīng)室濃度進(jìn)行調(diào)整。切皮前予以0.4 mg芬太尼， 手術(shù)結(jié)束前30 min予以0.05 mg芬太尼。由醫(yī)生行肋間神經(jīng)阻滯， 術(shù)后開啟鎮(zhèn)痛泵， 將患者送至恢復(fù)室蘇醒[4]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者術(shù)后4、24、48 h靜息和運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分以及不良反應(yīng)（嘔吐、嗜睡、呼吸抑制）發(fā)生情況。VAS評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息、運(yùn)動狀態(tài)下的VAS評分比較 A組、B組患者術(shù)后4 h靜息、運(yùn)動狀態(tài)及術(shù)后24 h

運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分均低于C組， 且B組術(shù)后4、24、48 h靜息、運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分均低于A組、C組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組、C組在術(shù)后24 h靜息狀態(tài)及術(shù)后48 h靜息、運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組、B組術(shù)后的嘔吐、嗜睡發(fā)生率均為3.33%， 均低于C組的20.00%、23.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胸外科手術(shù)術(shù)后的疼痛程度屬于中重度疼痛， 由于胸腔在呼吸時(shí)是動態(tài)過程， 因此使得疼痛刺激不斷產(chǎn)生， 雖然胸腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)， 但術(shù)后疼痛依然劇烈， 患者不可大幅度的呼吸、咳嗽或咳痰等， 肺通氣量明星降低， 患者出現(xiàn)慢性缺氧， 甚至出現(xiàn)低氧血癥， 同時(shí)SpO2水平明顯減低， 出現(xiàn)肺復(fù)張困難， 若無法及時(shí)排出氣道分泌物， 會使患者肺部及胸腔均出現(xiàn)感染[5]。因此， 術(shù)后采取良好的鎮(zhèn)痛有助于消除患者的疼痛， 對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有著重要意義。目前， 常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括口服鎮(zhèn)痛藥物、局部麻醉浸潤、肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛等， 但行胸外科手術(shù)患者的手術(shù)部位較特殊， 應(yīng)采取肋間神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)冷凍、椎旁神經(jīng)阻滯及經(jīng)皮電刺激等鎮(zhèn)痛方法[6]。傳統(tǒng)的單一鎮(zhèn)痛方法易引發(fā)多種不良反應(yīng)， 且鎮(zhèn)痛效果不理想， 而采取多模式鎮(zhèn)痛方式能夠?qū)⑿g(shù)后的鎮(zhèn)痛效果最大化， 有助于促進(jìn)患者盡快康復(fù);多重鎮(zhèn)痛模式聯(lián)合應(yīng)用還可以減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)， 促使患者盡早恢復(fù)體能。

肋間神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中， 該鎮(zhèn)痛方法具有較高的安全性， 且操作更加簡便， 以往的肋間神經(jīng)阻滯易產(chǎn)生毒性反應(yīng)、局部麻醉藥入血及氣胸等不良反應(yīng)， 但胸腔鏡手術(shù)是在胸腔直視下進(jìn)行操作， 因此較少出現(xiàn)不良反應(yīng);同時(shí)肋間神經(jīng)阻滯不會出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)致的血腫情況， 不易出現(xiàn)運(yùn)動阻滯。PCIA具有操作簡單、起效快、效果可靠等特點(diǎn)， 但由于該方法的用藥針對性較差， 且易對全身產(chǎn)生較大影響， 若藥物使用過量時(shí)會增加呼吸抑制的發(fā)生率， 因此， PCIA鎮(zhèn)痛應(yīng)結(jié)合藥物最佳濃度。羅哌卡因是常用的區(qū)域阻滯藥物， 具有作用時(shí)間長、副作用小、作用范圍廣等特點(diǎn)， 羅哌卡因一種臨床常用的神經(jīng)阻滯局部麻醉藥物， 其主要通過升高機(jī)體的神經(jīng)動作電位閾值， 以對神經(jīng)沖動擴(kuò)布產(chǎn)生延緩作用， 進(jìn)而降低了動作電位的升高速度， 有效的發(fā)揮了阻斷機(jī)體神經(jīng)沖動產(chǎn)生與神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的作用， 但阻滯時(shí)的藥物濃度選擇不明確。目前， 藥物聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛方式廣泛應(yīng)用臨床中， 以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。因此， 本研采取不同濃度的羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA進(jìn)行鎮(zhèn)痛[7]。

本研究結(jié)果顯示， A組、B組患者術(shù)后4 h的靜息、運(yùn)動狀態(tài)及術(shù)后24 h運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分均低于C組， 且B組術(shù)后4、24、48 h靜息、運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分均低于A組、C組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組、C組在術(shù)后24 h靜息狀態(tài)及術(shù)后48 h靜息、運(yùn)動狀態(tài)的VAS評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組、B組術(shù)后的嘔吐、嗜睡發(fā)生率均為3.33%， 均低于C組的20.00%、23.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。郭芳等[8]的研究結(jié)果證實(shí)， 不同羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯可有效緩解術(shù)后切口痛;與本研究結(jié)果基本一致。結(jié)果說明：不同濃度羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在術(shù)后4 h時(shí)的鎮(zhèn)痛效果較好， 且0.75%羅哌卡聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.375%羅哌卡聯(lián)合PCIA。且不同濃度羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA的術(shù)后不良反應(yīng)比較無差異。分析原因可能為：①0.75%羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯能夠在24 h內(nèi)維持患者機(jī)體鎮(zhèn)痛所需血藥濃度， 且不會引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。②肋間神經(jīng)阻滯能夠?qū)C(jī)體組織損傷后的炎性介質(zhì)及致痛物質(zhì)作用在外周神經(jīng)末梢的痛覺過敏產(chǎn)生有效的抑制， 并將傷害性沖動至脊髓的傳導(dǎo)阻斷[9]。③羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA可有效的抑制切口、胸腔引流管等引發(fā)的刺激， 明顯緩解患者術(shù)后的疼痛， 且有助于減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

綜上所述， 0.75%羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于較0.375%濃度的羅哌卡因， 且鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間更長， 術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)， 具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2019-06-20]