●鄭佳霓

為貫徹五部委《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，廣東省衛(wèi)健委下達(dá)了22 項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)，控費(fèi)目標(biāo)考核與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購置投入、重點(diǎn)學(xué)(專)科建設(shè)投入、財(cái)政撥款預(yù)算安排等掛鉤；與等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入、新增床位和大型醫(yī)用設(shè)備配置審批等掛鉤；與院長年度績(jī)效考核和院長任期考核范圍掛鉤。

東莞市是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)城市，自實(shí)施公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)以來，有效控制了公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步增強(qiáng)深化醫(yī)改的綜合成效。為探索基層公立醫(yī)院預(yù)算式控費(fèi)管理效果，現(xiàn)以東莞市第八人民醫(yī)院（東莞市兒童醫(yī)院）為研究對(duì)象，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)的績(jī)效管理進(jìn)行研究，具體研究?jī)?nèi)容如下：

一、預(yù)算式控費(fèi)的具體實(shí)施

1.預(yù)算。根據(jù)不同科室、不同專業(yè)醫(yī)療費(fèi)用水平和增長幅度的不同以及科室的發(fā)展程度定位，分類確定控費(fèi)要求并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐步摸索出以“控費(fèi)用、調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本”為目標(biāo)，采用預(yù)算方法建立KPI（藥品占比、耗材占比、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、平均住院日）考核方案。指引臨床科室科學(xué)運(yùn)營，既要控費(fèi)，又要提高醫(yī)療質(zhì)量，通過績(jī)效“指揮棒”最大限度激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員的積極性②。

制定目標(biāo)值采用的方法：一是比較分析法，對(duì)比前兩年該科室歷史數(shù)據(jù)以及其他單位數(shù)據(jù)；二是因素分析法，分析影響指標(biāo)執(zhí)行的因素以及各因素之間的關(guān)系，計(jì)算確定因素影響執(zhí)行的程度；三是比率分析法，計(jì)算相關(guān)指標(biāo)的比率，分析比較各項(xiàng)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)所存在的問題；四是差異分析法，計(jì)算執(zhí)行結(jié)果與下達(dá)目標(biāo)的差值，分析未達(dá)標(biāo)的原因，必要時(shí)采取糾正措施。

控費(fèi)目標(biāo)值制定的原則：同一專業(yè)系統(tǒng)采用相同指標(biāo)（如外科系統(tǒng)各科室考核指標(biāo)一致）；成熟型科室持平或下調(diào)；成長型科室略增；新設(shè)立科室或新開展項(xiàng)目不作限制?？?jī)效考核原則：以獎(jiǎng)勵(lì)為主，對(duì)完成目標(biāo)值逐項(xiàng)給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)沒有達(dá)標(biāo)科室不采取懲罰的措施，各項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)存在一定梯度。財(cái)務(wù)科與業(yè)務(wù)部門共同商議制定新一年的控費(fèi)考核方案后，將控費(fèi)目標(biāo)值與科室業(yè)務(wù)預(yù)算同時(shí)下達(dá)。2018年主要科室考核指標(biāo)見表1。

表1 東莞市第八人民醫(yī)院主要科室考核指標(biāo)

2.監(jiān)控。建立月度分析通報(bào)、季度質(zhì)量點(diǎn)評(píng)制度，每月對(duì)各科各指標(biāo)的執(zhí)行情況對(duì)照目標(biāo)值找出差距，并分析其原因及時(shí)反饋給科主任，督促科室對(duì)未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行分析查因?？浦魅问强刭M(fèi)的責(zé)任主體，對(duì)全科的控費(fèi)執(zhí)行情況要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)大額費(fèi)用或異常費(fèi)用病例組織科室討論，由當(dāng)事醫(yī)生闡述費(fèi)用產(chǎn)生的必要性，民主、公開評(píng)定費(fèi)用的合理性，務(wù)求陽光用藥、合理診治。

3.考核。每項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)不同的考核條款，考核細(xì)則主要針對(duì)達(dá)標(biāo)項(xiàng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。按月按科考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。對(duì)達(dá)標(biāo)科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，從而拉開與未達(dá)標(biāo)科室的績(jī)效差距，以強(qiáng)化激勵(lì)效果；對(duì)未達(dá)標(biāo)科室由醫(yī)院業(yè)務(wù)部門及財(cái)務(wù)管理部門對(duì)科主任進(jìn)行約談，明確其不足及問題，引導(dǎo)該科在次月得以改進(jìn)。通過引導(dǎo)與激勵(lì)的方式逐步改善，從而最終實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)的完成③。

二、實(shí)施預(yù)算式控費(fèi)的結(jié)果

從表2 可見，各項(xiàng)指標(biāo)值近幾年數(shù)據(jù)較為平穩(wěn)，近三年數(shù)據(jù)均控制在目標(biāo)值以下，尤其是藥物占比連續(xù)4年低于25%，總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；平均住院日也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，各項(xiàng)指標(biāo)均控制在省目標(biāo)值范圍之內(nèi)。根據(jù)廣東衛(wèi)生信息發(fā)布的《2018年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)情況簡(jiǎn)報(bào)》相關(guān)數(shù)據(jù)，藥物占比、耗材占比、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、平均住院日均低于全省平均水平。

表2 醫(yī)院近四年KPI 控費(fèi)指標(biāo)執(zhí)行情況

三、討論

1.采用KPI 管理具有重大社會(huì)意義。東莞市第八人民醫(yī)院采用KPI 管理以來，醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)均控制在理想的范圍之內(nèi)，藥品占比、耗材占比合理，低于全國平均水平；平均住院日下降；門診及住院次均費(fèi)用較2015年明顯下降，群眾看病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，群眾滿意度高。故采用KPI 管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制具有重大的社會(huì)意義。

2.采用KPI 管理具有可操作性。上級(jí)衛(wèi)生行政部門下達(dá)的控費(fèi)指標(biāo)共有22 項(xiàng)，如果全部對(duì)臨床科室進(jìn)行考核，臨床科室可能無所適從。只有抓住重點(diǎn)，采用“二八原理”篩選出藥品占比、耗材占比、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、平均住院日五項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，如果這五項(xiàng)指標(biāo)都能按既定目標(biāo)完成，其他項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)基本都能達(dá)到要求，簡(jiǎn)化考核任務(wù)，能讓科室更清晰地掌握④。再根據(jù)各科室的實(shí)際情況制定可行、有效的目標(biāo)，讓其具有一定壓力，但只要嚴(yán)格按規(guī)范來做，達(dá)標(biāo)并不困難。全院統(tǒng)籌下來便能全面達(dá)到規(guī)定的目標(biāo)值。

3. 采用KPI 管理可保障實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)。采用預(yù)算管理方法，將控費(fèi)的實(shí)施融入預(yù)算管理流程中，依靠預(yù)算管理來完成控制過程，并結(jié)合績(jī)效考核的目標(biāo)管理有機(jī)結(jié)合。通過綁定預(yù)算和績(jī)效的責(zé)任中心明確控費(fèi)的責(zé)任主體，調(diào)動(dòng)各責(zé)任主體的內(nèi)生動(dòng)力，自行制定科內(nèi)目標(biāo)的具體執(zhí)行方案，進(jìn)一步落實(shí)到每個(gè)員工，形成一個(gè)全員、全過程參與的活動(dòng)，更好地保障控費(fèi)目標(biāo)的有效執(zhí)行。

4.采用KPI 管理主要存在的困難。一是各專業(yè)科間存在差異，各科收入結(jié)構(gòu)不同，在制定目標(biāo)值較難把控，下達(dá)指標(biāo)時(shí)科室間相互對(duì)比，各科都有各自的理由，都希望提高目標(biāo)值以獲得更大的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的空間。二是專業(yè)相近但發(fā)展不平衡，由于臨床科室的業(yè)務(wù)發(fā)展有差異，人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)不同，病種結(jié)構(gòu)不同多種等因素影響，造成執(zhí)行結(jié)果差異較大，導(dǎo)致績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)差距大，造成科室與科室之間人員待遇的不平衡。三是出現(xiàn)鞭打快馬現(xiàn)象，由于每年目標(biāo)值均有不同程度的調(diào)整，目標(biāo)值執(zhí)行得好的科室可能會(huì)下調(diào)指標(biāo)值，做得越好的科室將控得越嚴(yán)，因而導(dǎo)致部分科室申訴。

四、工作設(shè)想及建議

1.加強(qiáng)信息化建設(shè)。融合財(cái)務(wù)、預(yù)算、HIS、LIS、物資等信息系統(tǒng)，構(gòu)建完善的醫(yī)療費(fèi)用控制體系，讓各項(xiàng)指標(biāo)通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)讓各科管理人員掌握，以便及時(shí)調(diào)整⑤。通過促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，提升管理效益。

2.實(shí)施PDCA 管理。根據(jù)各科歷年的執(zhí)行情況，按照PDCA管理學(xué)工具的原理，不斷優(yōu)化。一個(gè)績(jī)效管理階段的結(jié)束，將是另一個(gè)績(jī)效管理過程的開始，通過循環(huán)不斷改進(jìn)實(shí)施方法，讓目標(biāo)值的設(shè)定更科學(xué)、合理，使員工和醫(yī)院的績(jī)效得以持續(xù)發(fā)展。

3.實(shí)施精益化管理。與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)新要求新方法調(diào)整現(xiàn)有管理模式，如結(jié)合DRGs 進(jìn)一步精細(xì)化管理，實(shí)施精準(zhǔn)控費(fèi)。確定臨床路徑、確定100%入組率，采用病種成本核算計(jì)算各DRGs 病種組的成本，在科室成本核算的基礎(chǔ)上，根據(jù)社保局規(guī)定的病種分組進(jìn)行直接成本和間接成本的分?jǐn)偤蜌w集，并按照不同的成本動(dòng)因采用不同的成本分析方法，更為合理、真實(shí)地反映病種成本。通過同一病種的成本收益差異分析，有助于實(shí)現(xiàn)按病種控費(fèi)。

推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的實(shí)施，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)情況的特點(diǎn)，相應(yīng)地建立控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用績(jī)效考核指標(biāo)，并在運(yùn)行過程中不斷完善，將有助于提升群眾滿意度，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療水平和運(yùn)行效率。

注釋：

①徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014

②蔡戰(zhàn)英.醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的做法及成效[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014(4)

③錢夢(mèng)勇，由寶劍，封彬.管理會(huì)計(jì)助力醫(yī)院控費(fèi)[J].財(cái)經(jīng)界，2018(16)

④吳娟娟.醫(yī)療改革政策下進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院成本費(fèi)用控制策略初探[J].2018(27)

⑤張蕾.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理與成本費(fèi)用控制研究[J].財(cái)經(jīng)界，2016(24)