●江 鴻 周 燕 劉軍衛(wèi) 趙 煒 任 娜 何 睿

珠海是廣東省首個同時實現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材零差率的城市,2015年3月珠海市推行公立醫(yī)院藥品和耗材零差率改革，政府財政適度補償，調(diào)整十項醫(yī)療服務(wù)價格，推動醫(yī)保政策完善，拉開珠海新一輪深化改革的序幕，隨后也出臺了藥品和耗材統(tǒng)一配送等一系列的醫(yī)改政策，切實惠及珠海群眾。本文在新醫(yī)改背景下分析珠海某三甲醫(yī)院2013年至2018年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化以及影響因素，研究醫(yī)改政策的對醫(yī)院的持續(xù)影響情況。

一、資料與方法

（一）資料來源

本文選取珠海市某三甲醫(yī)院為研究對象，收集該醫(yī)院2013年至2018年的醫(yī)療收入、門急診量、出院患者數(shù)量、次均門診費用、人均住院費用等指標數(shù)據(jù)。

（二）調(diào)查方法

1.因素替代法。此方法用于確定多個相互關(guān)聯(lián)的因素對分析對象指標變化的影響程度。利用每個因素的報告期和基本期之間的數(shù)值差異來確定各影響因素的變動對分析對象總差異的影響程度。本研究運用因素替代法分析診療人次和次均費用對醫(yī)院醫(yī)療收入增長的影響。

2.結(jié)構(gòu)變動度。對醫(yī)院醫(yī)療收入總體結(jié)構(gòu)特征和變動趨勢展開分析，主要運用結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率等三個指標進行統(tǒng)計分析。

二、結(jié)果與分析

（一）醫(yī)療收入增長原因分析

2015年藥耗改革后，該醫(yī)院的醫(yī)療收入增長來自出院患者數(shù)量增長，且出院患者數(shù)量增長對該醫(yī)院醫(yī)療收入增長的影響逐年增加。人均住院費用和次均門診費用對醫(yī)療收入增長的影響在一定程度上有所降低，門急診量在改革前兩年對醫(yī)療收入增長的影響有所下降（見表1）。

表1 某院醫(yī)療收入增長率及其影響因素(%)

（二）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化分析

從醫(yī)療收入構(gòu)成情況來看，改革后藥占比呈逐年下降趨勢，由2013年的43.67%下降至2018年的29.78%。手術(shù)、治療等收入占比2014年至2015年下降幅度較大，隨后呈逐年下降趨勢。檢查化驗收入占比和衛(wèi)生材料收入占比則呈逐年上升趨勢。而掛號、診查、床位、護理服務(wù)收入占比僅在2015年有所增長，近年來一直呈現(xiàn)緩慢下降趨勢（見表2）。

表2 某院醫(yī)療收入構(gòu)成情況（%）

從醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動值和變動度來看，衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動值均為正值并呈增長趨勢，而藥品收入的結(jié)構(gòu)變動值則均為負值即呈負向影響，檢查化驗收入、手術(shù)、治療等收入以及掛號、診查、床位、護理服務(wù)收入三者的結(jié)構(gòu)變動值均在改革的第一年變動幅度最大。結(jié)果變動度最大改革第一年為37.10%，第二年大幅下降后逐漸趨于平穩(wěn)（見表3）。

表3 某院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動值與結(jié)構(gòu)變動度(%)

從結(jié)構(gòu)變動貢獻率來看，藥品收入、檢查化驗收入以及手術(shù)、治療等收入是影響醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動的主要因素，衛(wèi)生材料收入次之，掛號、診查、床位、護理服務(wù)收入對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動影響最?。ㄒ姳?）。

三、討論與建議

表4 某院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

珠海市藥耗零差率改革效果逐步顯現(xiàn)。一方面零差率政策實施后，2016年該院出院患者數(shù)量首次替代費用類指標成為影響醫(yī)療收入增長的主要因素并且一直持續(xù)至今。這是符合三甲醫(yī)院提供危急重癥和疑難復(fù)雜疾病診治的功能定位，也在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革控制費用的效果，符合改革的綜合目標與患者的利益訴求。另一方面深化藥事服務(wù)內(nèi)涵，藥占比呈逐年下降趨勢。藥占比由2013年的43.67%下降至2018年的29.78%，達到國家醫(yī)改要求。這與該院實施病區(qū)臨床藥學(xué)服務(wù)，建設(shè)智慧住院藥房和智能審方中心，創(chuàng)新藥事管理新模式，率先推出慢病用藥咨詢藥學(xué)門診，首創(chuàng)珠海地區(qū)藥學(xué)門診的先河，不斷提升藥事服務(wù)的內(nèi)涵有關(guān)。

但仍需持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。從醫(yī)院的結(jié)構(gòu)變動因素來看，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整需進一步優(yōu)化，提高手術(shù)治療等體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的勞務(wù)性收入，降低檢驗化驗等費用，要防止由“以藥補醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詸z查化驗補醫(yī)”。首先嚴控檢查化驗等費用不合理增長。加強檢查監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強監(jiān)控醫(yī)院檢查化驗陽性率、檢查化驗費用比例等指標。同時加強衛(wèi)生材料及藥品監(jiān)管，嚴格管控高值耗材。充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺整合醫(yī)療資源，探索建立區(qū)域檢驗中心、影像中心和病理中心等檢查化驗中心，從而減少患者重復(fù)檢查化驗比率。其次，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。重點關(guān)注治療、手術(shù)等收費項目的調(diào)整，更好地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和服務(wù)價值。手術(shù)、治療等技術(shù)勞務(wù)性收入在醫(yī)療收入中的占比不高，一方面不利于醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)合理化，另一方面無法充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，促使醫(yī)務(wù)人員尋求其他的價值體現(xiàn)點，從而影響醫(yī)療費用的控制。醫(yī)院自身也要積極優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高治療、手術(shù)等收入在醫(yī)藥收入中的比例，開展與自身功能定位相符合的業(yè)務(wù)與技術(shù)，提升醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量。另外，完善醫(yī)務(wù)人員績效考核機制，提升醫(yī)務(wù)人員以健康為中心的責(zé)任意識，將醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標進行量化管理，將提升居民健康的關(guān)鍵指標融于績效考核之中，結(jié)合國家績效考核指標，探索以工作量和服務(wù)質(zhì)量為核心的績效考核機制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注質(zhì)量提升水平。