四川省成都寶石花醫(yī)院放射科(四川 成都 610213)

余 濤 王 聰 凌 洪

研究表明乳腺病變鈣化在鑒別乳腺腫瘤的良惡性具有重要作用，鉬靶X線攝影技術(Mammary gland molybdenum target，MG)操作較為簡單方便，且對于微鈣化的檢測具有獨特優(yōu)勢，鈣化為乳腺X線攝片中較為常見的異常表征，通過對鈣化灶分布情況和形態(tài)展開分析能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤良惡性的區(qū)分[1]。近年來磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)廣泛應用于乳腺癌的鑒別和診斷，軟組織分辨率高，可觀察患者病變血流灌注狀態(tài)，是評價腫瘤良惡性的補充檢查手段之一[2]。本研究回顧性分析我院80例含簇狀鈣化灶乳腺病變患者影像學資料，并與術后病理結(jié)果進行對比，探討MRI動態(tài)增強與乳腺鉬靶聯(lián)合診斷乳腺含簇狀鈣化灶良惡性病變效能，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2013年2月至2018年6月收治的80例含簇狀鈣化灶乳腺病變患者磁共振與乳腺鉬靶影像學資料，患者年齡31～79歲，平均(52.66±6.70)歲；發(fā)生于左乳45例，右乳35例；病理診斷結(jié)果顯示80例患者共86個病灶，其中惡性病灶37個，良性病灶37個。

1.2 納入標準(1)經(jīng)MG檢查發(fā)現(xiàn)含簇狀鈣化乳腺病灶患者；(2)年齡18-80歲；(3)女性患者；(4)患者乳腺完好，無破潰或化膿癥狀；(5)經(jīng)術后病理結(jié)果證實。(6)臨床資料完整

1.3 排除標準(1)患者乳腺腫物突出于皮膚表面；(2)乳腺表面皮膚有破潰或化膿等現(xiàn)象；(3)具有乳腺假體；(4)經(jīng)影像學或病理診斷前經(jīng)過抗腫瘤先期化療或放療患者；(5)處于妊娠或哺乳期患者；(6)影像學資料不清晰，影響最終結(jié)果判斷。

1.4 方法

1.4.1 MG檢查：通過圣諾SNDR3乳腺鉬靶X射線進行掃描，膠片距設置為65cm，焦點設置為0.5，通過乳腺IP板全面采集數(shù)字信號，膠片打印機型號AGAF DRYSTAR 5503。患者站立位或坐位，調(diào)整影臺和加壓器，將患者乳房組織壓扁，以保證有足夠的射線能夠均勻地通過患者的乳房組織。常規(guī)選取患者雙側(cè)乳房軸位和側(cè)位片，增加病變切線以及斜位和局部放大相，觀察患者病灶位置、大小、形態(tài)及邊緣和密度及鈣化情況。

1.4.2 DCE-MRI檢查：通過Siemens Magnetom Avanto MRI掃描儀和乳腺專用線圈進行掃描，患者俯臥位于乳腺線圈上，雙乳自然懸垂在掃描線圈內(nèi)，以雙乳乳頭連線為中點。掃描參數(shù)設置為dyn eTHRIVE TR Shortest 5.2ms,TE Shortest 17ms,FOV340mm×340mm,層厚設置為1mm，層數(shù)設置為150，NSA為1。注射前平掃一次，之后經(jīng)患者肘靜脈采用高壓注射器快速注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，連續(xù)掃描8個時相，每一次掃描時間為1min左右，掃描共持續(xù)9min，注射劑注射完畢，通過注射用生理鹽水沖洗，流率為2.0ml/s，采用圖像工作站對存在異常表現(xiàn)的強化灶進行分析，繪制時間-信號強度曲線，通過半自動法設定ROI，對于強化均勻病灶，若直徑為1cm以上則ROI取1cm左右，若病灶直徑在1cm以下，則盡量包圍病灶；對于強化不均勻病灶，則盡量選取強化較為一致的區(qū)域，并適度調(diào)節(jié)范圍，盡量避開患者血管和脂肪等結(jié)構。

1.5 判斷標準

1.5.1 MG檢查乳腺良惡性判定標準[3]：以簇狀鈣化的形態(tài)以及分布作為描述的依據(jù)，良性鈣化主要包括皮膚、血管鈣化、營養(yǎng)不良性鈣化、大結(jié)節(jié)狀、中空狀、蛋殼樣環(huán)狀、鈣乳樣、粗棒狀、縫線樣、圓形和點狀鈣化；惡性鈣化則以無定形、邊緣模糊、多形性、微細線狀鈣化為特點。

1.5.2 DCE-MRI乳腺良惡性判定標準[4]：良性病變形態(tài)較為清楚，邊緣較為光滑，內(nèi)可見細小分隔，時間-信號強度曲線呈現(xiàn)流入型或平臺型；惡性病變形態(tài)不規(guī)則，且邊緣較為毛糙，時間-信號強度曲線呈現(xiàn)流出型或平臺型。

1.6 統(tǒng)計學方法：采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以穿刺或術后病理檢驗作為金標準，計算診斷效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果經(jīng)病理檢驗，80例患者中共有86處病灶，其中良性病灶49處(包括浸潤性導管癌23個，導管內(nèi)癌7個，髓樣癌2個，黏液癌4個，原位癌1個)惡性病灶37處(纖維腺瘤23個，脂肪瘤3個，乳腺腺病4個，不典型增生8個，乳頭狀瘤7個，黃色肉芽腫4個)。見表1。

2.2 單獨MG與MG聯(lián)合MRI對含簇狀鈣化灶良惡性病變診斷情況比較MG診斷共有惡性病灶35個，良性病灶51個；MG聯(lián)合MRI共診斷出惡性病灶38個，良性病灶48個，兩種檢測方法比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 單獨MG與MG聯(lián)合MRI對含簇狀鈣化灶良惡性病變診斷情況比較

表3 單獨MG與MG聯(lián)合MRI對含簇狀鈣化灶良惡性病變診斷效能比較

圖1-2 顯示軸位與斜位右側(cè)乳腺外下象限局部密度增高，呈現(xiàn)片狀，邊界模糊不清，周圍可見小毛刺；圖3 顯示MRI T2WI壓脂序列顯示右側(cè)乳腺上象限可見片、塊狀稍高信號影，邊緣模糊不清，內(nèi)見不規(guī)則低信號影；圖4 MRI增強T1WI壓脂序列顯示病灶呈彌漫性不規(guī)則強化。

2.3 單獨MG與MG聯(lián)合MRI對含簇狀鈣化灶良惡性病變診斷效能比較MG聯(lián)合MRI對含簇狀鈣化灶良惡性病變診斷靈敏度94.59%，特異度93.88%，準確度94.19%，陽性預測值92.11%，陰性預測值95.83%高于單獨MG檢測靈敏度72.97%，特異度83.67%，準確度79.07%，陽性預測值77.14%，陰性預測值80.39%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 病例分析患者女性，71歲，已絕經(jīng)，因為右乳腫塊而入院，影像學診斷確診為右側(cè)乳腺癌，通過右乳癌改良格根治術進行治療，術后病理結(jié)果顯示為右乳浸潤性導管癌Ⅱ級。見圖1-4。

3 討 論

乳腺細胞中有較為豐富的鈣磷物質(zhì)，有較強的代謝能力，易出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。鈣化形態(tài)是乳腺腫瘤的重要特征之一，和病理組織學關系密切，鈣化類型多種多樣，決定了腫瘤的多樣性，尤其是微鈣化解剖部位決定了鈣化形態(tài)[5]。一般來說良性鈣化最為常見的是以點狀、圓形或者光滑顆粒狀彌漫，可單簇、多簇或者雙側(cè)彌漫散在分布，而惡性鈣化則較多地以局部簇狀、線狀、區(qū)域性或區(qū)段性分布[6]。

MG一直被認為是診斷乳腺腫塊的最佳方式，通常通過病變及正常乳腺之間的密度差異，觀察乳腺病變的形態(tài)及病灶特點，操作較為簡單且準確性高，能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性以及微小病變，對鈣化灶的分布狀況和形態(tài)展開分析能夠?qū)崿F(xiàn)良惡性腫瘤的區(qū)分，對絕大多數(shù)鈣化灶的診斷均有較高的靈敏度[7]。然而MG對于腺體較為致密的患者診斷敏感性較低，對于多灶癌的發(fā)現(xiàn)能力不足，惡性腫塊在X線片上不一定表現(xiàn)為惡性鈣化，當X線不能夠確定腫塊性質(zhì)時，MRI增強掃描及其血流動力學評價是有力的補充檢查手段之一，其較MRI具有更高的軟組織分辨力，不僅能夠清晰顯示病灶，同時能夠發(fā)現(xiàn)未檢出的腫塊，靈敏度高[8-9]。微小鈣化灶為腫瘤組織的產(chǎn)物，腫瘤細胞生長較為迅速，且單純的細胞周圍組織難以維持其生長所需營養(yǎng)，致使周圍血管增生[10]。微小鈣化灶歲雖較難發(fā)現(xiàn)，但腫瘤組織早期血管生成所導致的血流變化，能夠通過MRI增強掃描信號反映出來。時間-信號強度曲線為病灶血流灌注以及流出等多種因素的綜合反映，能夠體現(xiàn)病灶擴散、血流灌注和血流滲透的情況[11]。

本研究中MRI聯(lián)合MG掃描對含簇狀鈣化灶良惡性病變判斷價值高于單獨MG檢測，丁寧等[12]研究結(jié)果支持本結(jié)論。MRI掃描大致可分為3個類型，Ⅰ型為流入型，在整個動態(tài)增強觀察時間內(nèi)信號強度持續(xù)增加；Ⅱ型為平臺型，早期信號強度表現(xiàn)為迅速增加，當?shù)竭_一定值后，信號突然中止或者增加速度明顯減慢，形成相對平臺；Ⅲ型為流出型，表現(xiàn)為早期信號強度增加，達到高峰值后，信號強度突然中斷，隨后信號強度下降，呈廓清狀態(tài)[13-14]。然而良惡性病變時間-信號強度曲線存在疊加情況，Ⅰ型多提示為良性病變，Ⅱ型代表良、惡性病變兼有，Ⅲ型則多提示為惡性病變。MRI由于其較高的軟組織分辨力，清晰顯示乳腺內(nèi)隱匿性病變，通過動態(tài)增強檢查可進一步了解病灶血流動力學狀況，聯(lián)合診斷敏感度與特異度均較高，典型的毛刺狀形態(tài)、周圍環(huán)形增強以及時間-信號強度曲線均可強烈提示簇狀鈣化灶良惡性病變的診斷。

綜上所述，MRI動態(tài)增強掃描對乳腺鉬靶攝影中含簇狀鈣化灶良惡性病變的診斷價值高于單獨的乳腺鉬靶攝影。