1.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院影像科 (遼寧 撫順 113008)

2.遼寧省撫順市中心醫(yī)院磁共振科(遼寧 撫順 113008)

張 野1 趙 蕊2 王 俊1

鼻咽癌是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一，起源于鼻腔黏膜，高發(fā)于30～50歲中年男性，其惡性程度相對(duì)較高；因鼻咽部腫塊較隱蔽，手術(shù)無(wú)法完全切除原發(fā)病灶，故復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均較高[1]。鼻咽癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上多認(rèn)為其與遺傳、EB(epstein-barr)病毒感染及環(huán)境等因素有關(guān)，相關(guān)研究證實(shí)，幾乎全部未分化鼻咽癌組織中均可檢測(cè)到EB-DNA，故EB病毒感染與鼻咽癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[2]。杜云等[3]研究認(rèn)為，受EB病毒感染后其在人體潛伏期為終身，隨時(shí)可感染宿主細(xì)胞發(fā)生惡化，進(jìn)而形成腫瘤，故定量分析血漿中EB病毒DNA水平起著監(jiān)測(cè)腫瘤早期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的作用。隨著近年醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀(positron emission tomography-computed tomography，PET/CT)技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床腫瘤細(xì)胞檢測(cè)，其可無(wú)創(chuàng)、定量且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性，故在鼻咽癌復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)勢(shì)明顯[4]。基于此，本研究將EB-DNA與PET/CT診斷進(jìn)行聯(lián)合，觀察聯(lián)合診斷鼻咽癌患者檢出率及其與病理結(jié)果一致性，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年3月至2018年3月我院鼻咽癌復(fù)查患者165例，其中經(jīng)病理活檢確診為復(fù)發(fā)者58例。復(fù)發(fā)患者中男性35例，女性23例；年齡20～82歲，平均(45.12±7.83)歲；隨訪時(shí)間0.5～5年，平均(3.11±1.74)年；組織病理學(xué)檢查：鱗癌50例，腺癌8例；臨床TNM分期：Ⅰ型17例，Ⅱ型23例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為我院收治的鼻咽癌復(fù)查患者；②均在治療結(jié)束后0.5～5年內(nèi)入院復(fù)診；③病例及隨訪資料均完整；④復(fù)查期間均實(shí)施EB-DNA檢測(cè)、PET/CT檢測(cè)及病理活檢，各項(xiàng)檢查均在1周內(nèi)完成；⑤患者及家屬均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)，檢查藥物皮試陽(yáng)性；②影像學(xué)圖像模糊，存在偽影干擾；③有糖尿病史，18氟代脫氧葡萄糖(18FFluorodeoxyglucose,18F-FDG)注射前血糖水平＜140mg/dL；④合并有其他惡性腫瘤；⑤有精神病史，有幽閉恐懼癥等影響檢查心理疾病。

1.2 方法

1.2.1 血漿EB-DNA定量檢測(cè)：采用熒光定量PCR(Quantitative Real-time，PCR)檢查患者血漿中EB-DNA水平，儀器為上海楓林公司生產(chǎn)的FTC2-2000實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀，試劑盒購(gòu)于北京博奧森生物技術(shù)有限公司。

采集復(fù)查患者空腹靜脈血5mL，抗凝、離心后取上層血漿1.5～2.5mL進(jìn)行EB-DNA檢測(cè)，參照試劑盒及儀器使用說明書操作，并嚴(yán)格控制檢測(cè)質(zhì)量。陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：定量參考值≥5.0×102copies/mL。

1.2.2 PET/CT檢查：所有患者檢查儀器為西門子公司生產(chǎn)的Biograph trupoint 64層PET/CT掃描儀檢查；顯像劑為18F-FDG，由GE公司回旋加速器(Minitrac)和化學(xué)合成器(Fracerlab FXFDG)統(tǒng)一制備，且PH值為5～7，放射化學(xué)純度＞95%。

檢查前需禁食4～6h，并對(duì)患者身高、體重參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，在18F-FDG注射前檢測(cè)患者血糖水平(＜140mg/dL)，根據(jù)患者體重進(jìn)行18F-FDG注射(8.14MBq/Kg)，靜臥1h左右期間應(yīng)盡量飲水(飲水量≥600mL)以保持胃腸道充盈，并于檢查前排空膀胱。掃描范圍為顱頂至股骨處，并對(duì)全部患者分別實(shí)施CT、PET檢查。圖像采集結(jié)束后將CT、PET檢查傳至工作站進(jìn)行融合，并由2名影像科高年資主治醫(yī)師采用雙盲法分析，并對(duì)有異議圖像進(jìn)行協(xié)商，結(jié)論一致后予以采納。陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽或其他部位病灶出現(xiàn)異常性攝取量上升，且標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(Standard uptake valve，SUV)≥2.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將本文所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人不交流錄入EXCEl表格，并使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無(wú)序分類資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；血漿EB-DNA定量檢測(cè)與PET/CT檢查結(jié)果，使用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

本研究以病理學(xué)檢查結(jié)果作為參考，對(duì)計(jì)算EB-DNA、PET/CT分別及聯(lián)合診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性，并分別計(jì)算其與病理學(xué)檢查結(jié)果一致性(Kappa值)，當(dāng)Kappa＞0.4則兩種診斷方式存在一致性，當(dāng)Kappa＞0.7則兩種診斷方式一致性較好。

2 結(jié) 果

2.1 各項(xiàng)檢查方式診斷鼻咽癌患者復(fù)發(fā)情況診斷結(jié)果58例鼻咽癌復(fù)發(fā)患者，經(jīng)血漿EB-DNA定量檢測(cè)復(fù)發(fā)42例(72.41%)；經(jīng)PET/CT檢查復(fù)發(fā)47例(81.03%)；兩者聯(lián)合診斷復(fù)發(fā)55例(94.83%)，見表1。

2.2 各項(xiàng)檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致性分析58例鼻咽癌復(fù)發(fā)患者，血漿EB-DNA定量檢測(cè)、PET/CT檢查結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果存在一致性(Kappa值為0.4)；兩種診斷方式聯(lián)合檢查結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果一致性較好(Kappa致為0.7)，見表2。

2.3 兩種診斷方式相關(guān)性研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析：血漿EB-DNA定量檢測(cè)與PET/CT檢查結(jié)果呈正相關(guān)(r=0.874，P＜0.05)。

2.4 影像學(xué)分析見圖1-9鼻咽癌化療后患者PET/CT診斷結(jié)果，血漿EB-DNA定量檢測(cè)陽(yáng)性，病理學(xué)證實(shí)為鼻咽癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；PET/CT診斷結(jié)果：右側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)淋巴結(jié)糖代謝呈異常升高，SUV值=6.85。

表1 各項(xiàng)檢查方式診斷鼻咽癌患者復(fù)發(fā)情況診斷結(jié)果(例)

表2 各項(xiàng)檢查結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果一致性分析

圖1-9 鼻咽癌患者PET/CT診斷

3 討 論

鼻咽癌是頭頸部常見癌癥之一，根治性放療是目前最有效的手段之一，但部分患者治療后仍會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，常發(fā)于放療后2～3年，對(duì)預(yù)后及生存質(zhì)量均存在一定影響[5]。現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)，EB病毒在人體淋巴組織中潛伏期較長(zhǎng)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，可活化形成復(fù)發(fā)感染，完整的EB病毒可誘發(fā)鼻咽黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，且在惡性病變?cè)缙趯?duì)癌細(xì)胞增殖有一定促進(jìn)作用[6]。EB病毒作為致瘤病毒，具有明顯潛在癌基因，并在一定環(huán)境下可從潛伏狀態(tài)轉(zhuǎn)化為增殖狀態(tài)，其在近乎全部的鼻咽癌腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，且在鼻咽癌早期階段有一定傳染作用，高、低發(fā)區(qū)血清中均可檢出EB病毒，故其在鼻咽癌早期篩查、診斷中優(yōu)勢(shì)巨大[7]。

隨著近年核醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，PET/CT作為一項(xiàng)新型無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)在在臨床應(yīng)用日益廣泛，其診斷原理是通過核素衰變成像，并由血液將示蹤劑送至全身，并在特定部位聚集現(xiàn)象，經(jīng)多角采集患者全身信息，重建后獲得人體各部圖像。PET/CT作為分子影像技術(shù)，可將融合螺旋CT技術(shù)與PET顯像技術(shù)有機(jī)結(jié)合，在獲得CT解剖信息的同時(shí)得到PET顯像提供淋巴結(jié)代謝信息，融合成像可將兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，腫瘤診斷優(yōu)勢(shì)明顯[8]。18F-FDG是PET/CT技術(shù)最常用的顯像劑，其在體內(nèi)分布情況是通過葡萄糖代謝水平反映，與正常組織相比惡性腫瘤或已發(fā)生轉(zhuǎn)移性病灶時(shí)糖酵解處于異常旺盛狀態(tài)，此時(shí)18F-FDG出現(xiàn)異常攝取[9]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG在鑒別鼻咽癌復(fù)發(fā)及殘留診斷中優(yōu)勢(shì)明顯，其能在病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)微小病灶，同時(shí)區(qū)分病灶大小、形態(tài)及周圍主治，進(jìn)而明確腫瘤分期[10]。SUV是18F-FDG PET/CT常見定量分析指標(biāo)之一，可客觀評(píng)價(jià)組織代謝情況，數(shù)值大小與病灶大小有關(guān)，且在鼻咽癌診斷中腫瘤分化程度不同，SUV值也存在一定差異，因低分化癌腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、糖酵解活性較強(qiáng)，故未分化腫瘤組織在缺氧狀態(tài)下18F-FDG攝取量較高[11]。

鼻咽癌患者未出現(xiàn)遠(yuǎn)點(diǎn)轉(zhuǎn)移時(shí)多以放療為主，但部分腫瘤放療補(bǔ)敏感，腫瘤后易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘留，進(jìn)而造成復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，李繼會(huì)等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET/CT對(duì)鼻咽癌分期及臨床療效監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)明顯，本文研究結(jié)果與此類似，本研究發(fā)現(xiàn)將EB-DNA與PET/CT聯(lián)合可提高鼻咽癌復(fù)發(fā)準(zhǔn)確率。PET/CT可無(wú)創(chuàng)、定量分析腫瘤生物學(xué)特性，且頭頸放療不會(huì)增加周圍組織對(duì)18F-FDG攝取量，可在一定上預(yù)測(cè)腫瘤殘留及淋巴結(jié)復(fù)發(fā)等，且18F-FDG社區(qū)為功能顯像，病變?cè)缙诳赏ㄟ^葡萄糖代謝變化情況進(jìn)行診斷，早期診斷優(yōu)勢(shì)明顯[13]。趙新星等[14]研究發(fā)現(xiàn)，部分鼻咽癌患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移使用影像學(xué)診斷敏感性不高，可使用EB-DNA監(jiān)測(cè)，其在正常鼻咽粘膜中幾乎檢查不到，但在低分化磷癌細(xì)胞中檢出率高達(dá)100%?；诖?，本研究將兩組診斷方式進(jìn)行聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性較好，且血漿EB-DNA水平越高，PET/CT診斷準(zhǔn)確率越高，因PET/CT漏診及誤診率主要集中在頸部肌肉偽影及淋巴結(jié)炎癥方面，而放療后患者血漿EB-DNA水平仍較高則提示癌癥復(fù)發(fā)率較高，這與李琴等[15]研究結(jié)果類似。

綜上所述，使用EB-DNA聯(lián)合PET/CT檢查可有效提高鼻咽癌復(fù)發(fā)診斷準(zhǔn)確度，EB-DNA與PET/CT起著優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。