劉振華

[摘要]目的 探討多層螺旋CT（MSCT）增強(qiáng)掃描在評(píng)估胃癌（SC）術(shù)前TNM分期的價(jià)值研究。方法 回顧性分析2017年1月～2019年5月于我院經(jīng)手術(shù)及病理組織學(xué)確診的50例SC住院患者的臨床資料，由一名資深主任醫(yī)師與兩名副主任醫(yī)師組成胃癌術(shù)前TNM分期診斷小組，根據(jù)SC患者術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描影像結(jié)果，對(duì)SC患者進(jìn)行TNM分期，以術(shù)后病理組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析MSCT術(shù)前TNM分期情況與病理診斷TNM分期情況。結(jié)果 MSCT術(shù)前TNM分期中T分期準(zhǔn)確率為72.00%，Kappa值為0.612;N分期準(zhǔn)確率為80.00%，Kappa值為0.590;M分期準(zhǔn)確率為96.00%，Kappa值為0.883。結(jié)論 MSCT增強(qiáng)掃描以旋轉(zhuǎn)軸線(xiàn)多角度觀(guān)察成像，能對(duì)SC浸潤(rùn)程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度有較精準(zhǔn)的診斷，可作為SC術(shù)前進(jìn)行TNM分期的有效方法，為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]多層螺旋CT;增強(qiáng)掃描;胃癌;術(shù)前TNM分期

[中圖分類(lèi)號(hào)] R814.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（a）-0161-03

Value of multi-slice spiral CT enhanced scan in evaluating preoperative TNM staging of stomach cancer

LIU Zhen-hua

Department of Imaging， Shangrao People′s Hospital， Jiangxi Province， Shangrao? ?334000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT （MSCT） enhanced scan in evaluating preoperative TNM staging of stomach cancer （SC）. Methods A retrospective analysis was performed among 50 inpatients with SC who were diagnosed by surgery and histopathology in our hospital from January 2017 to May 2019. One senior chief physician and two deputy chief physicians formed a team for diagnosing preoperative TNM staging of SC. TNM staging of SC was carried out according to the results of preoperative findings of MSCT enhanced scan. With postoperative histopathological diagnosis as the golden standard， preoperative TNM staging by MSCT and pathological diagnosis of TNM staging were statistically analyzed. Results The accuracy rates of MSCT for T staging， N staging and M staging were 72.00%， 80.00% and 96.00%， respectively. The corresponding Kappa values were 0.612， 0.590 and 0.883， respectively. Conclusion MSCT enhanced scan can be usd to observe the imaging from multiple angles of the rotation axis. It can accurately diagnose the degree of SC infiltration and lymph node metastasis. It can be used as an effective method for preoperative TNM staging of SC， and provide a basis for clinical surgical treatment.

[Key words] Multi-slice spiral CT; Enhanced scan; Stomach cancer; Preoperative TNM staging

胃癌（stomach cancer，SC）是胃黏膜上皮細(xì)胞異化產(chǎn)生的消化道惡性腫瘤[1]。由于生活節(jié)奏加快，工作壓力增大以及飲食結(jié)構(gòu)變化，近年來(lái)SC發(fā)病群體逐漸年輕化[2-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，SC的發(fā)病與飲食習(xí)慣、幽門(mén)螺桿菌感染和遺傳密切相關(guān)[4]。由于早期患者癥狀不明顯，部分患者臨床表現(xiàn)與慢性胃病相似，臨床診治中容易誤診、漏診，耽誤治療時(shí)機(jī)的同時(shí)還對(duì)患者預(yù)后造成不良影響[5-6]。手術(shù)為SC常用的治療手段，部分根治性切除患者可治愈[7]。研究表明，SC患者手術(shù)治療效果及預(yù)后情況與術(shù)前TNM分期密切相關(guān)[8]，因此尋找一種有效的SC術(shù)前TNM精準(zhǔn)分期方法尤為關(guān)鍵。本研究旨在探討多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）增強(qiáng)掃描在評(píng)估SC術(shù)前TNM分期中的價(jià)值，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年5月于我院經(jīng)手術(shù)及病理組織學(xué)確診的50例SC住院患者的臨床資料，均無(wú)家族病史。其中男31例，女19例;年齡26～65歲，平均（44.37±4.37）歲;病理組織學(xué)診斷：早期SC 11例，進(jìn)展期SC 39例，其中21例為未分化腺癌，17例為低分化腺癌，4例為高分化腺癌，8例為印戒細(xì)胞癌。50例SC患者術(shù)前均進(jìn)行MSCT增強(qiáng)掃描檢測(cè)，檢測(cè)腫瘤位置：13例位于胃竇區(qū)，8例位于胃體區(qū)，10例位于胃體及胃竇區(qū)，8例位于賁門(mén)及胃底區(qū)，9例位于胃體及胃底區(qū)，2例為全胃癌。

1.2方法

1.2.1 MSCT檢測(cè)方法? 患者空腹至少8 h后，口服800 ml溫開(kāi)水+500 ml甘露醇（濰坊市仁康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H37023881，生產(chǎn)批號(hào) A18032903-2），肌肉注射山莨菪堿（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31022093，生產(chǎn)批號(hào) 1812031）10 mg，協(xié)助患者進(jìn)行呼吸屏氣練習(xí)，15 min后進(jìn)行掃描?；颊卟捎醚雠P體位，足前頭后平行進(jìn)入，選取掃描范圍為膈肌頂部至臍水平線(xiàn)，肘靜脈高壓注射80 ml碘海醇（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10970326，生產(chǎn)批號(hào) 02181202），注射速度為2.6～3.0 ml/s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間20～30 s，門(mén)靜脈期延遲時(shí)間50～70 s，平衡期延遲時(shí)間130～150 s。

1.2.2病理診斷方法? 患者在手術(shù)結(jié)束后，取腫瘤組織送檢，進(jìn)行組織病理切片，HE染色后顯微鏡下鏡檢，由SC術(shù)前TNM分期診斷小組進(jìn)行病理組織學(xué)診斷TNM分期[9]。

成立SC術(shù)前TNM分期診斷小組：由一名資深主任醫(yī)師與兩名副主任醫(yī)師組成SC術(shù)前TNM分期診斷小組，以患者術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描影像結(jié)果為基礎(chǔ)，以SC TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，以SC患者癌變位置、浸潤(rùn)深度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)SC患者進(jìn)行MSCT術(shù)前TNM分期;對(duì)SC患者術(shù)后病理組織切片進(jìn)行鏡檢，進(jìn)行病理組織學(xué)診斷TNM分期。

1.3患者M(jìn)SCT術(shù)前TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

SC術(shù)前TNM分期診斷小組對(duì)所得軸位影像與MPR影像進(jìn)行分期：①T分期：T1為病灶局限于胃黏膜層，胃壁局部表現(xiàn)為線(xiàn)性強(qiáng)化變厚;T2為病灶浸潤(rùn)至漿膜層，胃壁彌散性變厚;T3為病灶突破漿膜層但尚未浸潤(rùn)其他組織，胃壁增厚明顯呈不規(guī)則高密度陰影;T4為浸潤(rùn)其他組織;②N分期：N0為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1為距病變3 cm區(qū)域內(nèi)有1～2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2為距病變3 cm以外區(qū)域內(nèi)有3～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N3為區(qū)域內(nèi)有7個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③M分期：M0為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，指淋巴結(jié)有12個(gè)以上轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移以及腹膜轉(zhuǎn)移[10-11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用Kappa對(duì)一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。Kappa值<0.4為一致性差，Kappa值0.4～<0.75為一致性較高，Kappa值≥0.75為一致性高。

2結(jié)果

2.1 MSCT術(shù)前T分期與病理診斷T分期的比較

T1～T4準(zhǔn)確率分別為57.14%、64.29%、76.47%、83.33%，整體準(zhǔn)確率為72.00%，Kappa值為0.612（表1）。

2.2 MSCT術(shù)前N分期與病理診斷N分期的比較

N0～N3準(zhǔn)確率分別為75.00%、73.33%、80.00%與83.33%，整體準(zhǔn)確率為80.00%，Kappa值為0.590（表2）。

2.3 MSCT術(shù)前M分期與病理診斷M分期的比較

M0～M1準(zhǔn)確率分別為97.44%與90.91%，整體準(zhǔn)確率為96.00%，Kappa值為0.883（表3）。

3討論

SC目前常用的檢查手段有胃鏡、胃部造影等，但傳統(tǒng)的術(shù)前檢查手段很難對(duì)胃黏膜層與漿膜層的病灶變化進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，更無(wú)法判斷SC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，存在一定的局限性，難以滿(mǎn)足SC術(shù)前TNM精準(zhǔn)分期的要求[12]。TNM分期是目前全世界最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)，分期越低表明腫瘤進(jìn)展程度越低，預(yù)后效果相對(duì)也更好[13]。文獻(xiàn)研究表明，SC術(shù)前TNM分期越精準(zhǔn)，手術(shù)治療與預(yù)后效果也越好[14]。因此行之有效的檢測(cè)方法對(duì)于SC患者TNM分期、手術(shù)治療以及預(yù)后效果有重要意義。本研究旨在通過(guò)MSCT增強(qiáng)掃描評(píng)估SC術(shù)前TNM分期，判斷MSCT在SC患者術(shù)前TNM分期的應(yīng)用價(jià)值。T分期是指腫瘤浸潤(rùn)黏膜的深度，是影響SC切除率的重要因素，MSCT能顯示出黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層的浸潤(rùn)程度。本研究中T1與T2的準(zhǔn)確率較T3與T4低，且T分期整體準(zhǔn)確率僅有72.00%，分析原因可能是MSCT動(dòng)脈期延遲時(shí)間20～30 s，時(shí)間相對(duì)較短，MSCT在動(dòng)脈期顯示各層結(jié)構(gòu)清晰情況僅有40%～70%，且臨床上以漿膜輪廓光滑程度與脂肪間隙浸潤(rùn)程度作為對(duì)漿膜層浸潤(rùn)的判斷，而這些病理變化眼觀(guān)并不明顯，導(dǎo)致SC術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性相對(duì)較低。

SC的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般通過(guò)血行轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移的方式實(shí)現(xiàn)。N分期是指SC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以MSCT觀(guān)察淋巴結(jié)直徑大小、數(shù)量與強(qiáng)化程度，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，本研究N分期整體準(zhǔn)確率為80.00%，相對(duì)較高，N分期的敏感度與準(zhǔn)確率受到淋巴結(jié)直徑閾值的影響，臨床上直徑7～9 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度較高，同時(shí)結(jié)合淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目，綜合判斷，以提高N分期的診斷準(zhǔn)確率。肝臟轉(zhuǎn)移也是SC腹腔轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)形式，而腹腔種植轉(zhuǎn)移在臨床一般為手術(shù)治療的禁忌指征。邵世虎等[15]應(yīng)用MSCT對(duì)SC肝臟轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷，準(zhǔn)確率為83.33%，提示MSCT對(duì)SC的肝臟轉(zhuǎn)移具有良好的診斷效果，而對(duì)于腹膜種植等轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值需要更進(jìn)一步的研究。

M分期是指淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，本研究中M分期整體準(zhǔn)確率較高，達(dá)到96.00%，由于MSCT并未對(duì)腹腔以外的其他臟器進(jìn)行觀(guān)察，臨床上可結(jié)合腹腔鏡、磁共振等其他檢測(cè)手段進(jìn)一步提高M(jìn)分期的準(zhǔn)確率[16-20]。

綜上所述，MSCT增強(qiáng)掃描以旋轉(zhuǎn)軸線(xiàn)多角度觀(guān)察成像，能對(duì)SC浸潤(rùn)程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度有較精準(zhǔn)的診斷，可作為SC術(shù)前TNM分期有效方法，為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孟靈梅，周麗雅，李淵，等.青年胃癌患者的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（1）：46-50.

[2]左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等.中國(guó)胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤臨床，2017，44（1）：52-58.

[3]常敏，張久聰，周琴，等.胃癌流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2017，26（9）：966-969.

[4]黃興宇，韓仁強(qiáng)，滕支梅，等.2003～2012年江蘇省胃癌發(fā)病死亡及農(nóng)村地區(qū)生存情況分析[J].中華疾病控制雜志，2017，21（5）：482-486.

[5]周寧，楊詠強(qiáng)，張力元，等.中國(guó)胃癌術(shù)后輔助放療的科學(xué)性與必要性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（20）：1629-1632.

[6]張勤，王鵬，王遵義.阿帕替尼聯(lián)合替吉奧治療晚期胃癌1例[J].中國(guó)腫瘤臨床，2017，44（12）：620.

[7]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)腹腔鏡外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專(zhuān)家共識(shí)（2017版）[J].中華消化外科雜志，2017，16（6）：539-547.

[8]張楠楠，鄧靖宇，何文婷，等.727例胃癌根治術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)精細(xì)分揀的臨床價(jià)值探討[J].中國(guó)腫瘤臨床，2019，46（1）：22-27.

[9]陜飛，李子禹，張連海，等.國(guó)際抗癌聯(lián)盟及美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)胃癌TNM分期系統(tǒng)（第8版）簡(jiǎn)介及解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（1）：15-17.

[10]郗洪慶，張珂誠(chéng)，衛(wèi)勃，等.胃癌TNM分期第八版更新在臨床診斷治療中的意義和思考[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（2）：166-170.

[11]唐磊.國(guó)際抗癌聯(lián)盟及美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)胃癌TNM分期系統(tǒng)（第8版）影像相關(guān)更新解讀[J].中華放射學(xué)雜志，2017，51（8）：636-637.

[12]曹惠華，束平，唐兆慶，等.美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)第7版與第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)的差異及其對(duì)預(yù)后評(píng)估的比較（附1383例報(bào)告）[J].中華消化外科雜志，2018，17（6）：605-611.

[13]駱棟梁，張維春，趙寶安，等.多排螺旋CT在胃癌患者術(shù)前臨床分期評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2018，25（2）：164-167.

[14]顧愛(ài)燕，李慧，張愛(ài)娟.多層螺旋CT在胃癌術(shù)前新輔助化療臨床分期中應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2017，23（4）：3-5.

[15]邵世虎，曾小松，夏宏林，等.多層螺旋CT在進(jìn)展期胃癌術(shù)前TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（5）：921-923.

[16]梅天明，魏俊，肖迎利，等.腹腔鏡探查在進(jìn)展期胃癌術(shù)前精準(zhǔn)分期中的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（21）：120-123.

[17]李衛(wèi)紅.多層螺旋CT檢查在機(jī)械性腸梗阻診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（22）：144-146.

[18]迪麗拜爾·玉奴司，曹勇，阿克班.多層螺旋CT和MRI擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)四肢軟組織腫瘤的診斷效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2019，16（7）：99-102.

[19]楊興云，宋立江，王濤，等.多層螺旋CT圖像后處理技術(shù)在肺部結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2019，16（8）：33-36.

[20]石珍.多層螺旋CT多平面重建診斷急性腸梗阻病因的價(jià)值探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（23）：106-107.

（收稿日期：2019-07-18? 本文編輯：任秀蘭）