董琳娜 來丹

子癇前期是妊娠中晚期特發(fā)性疾病，發(fā)病率約為2%～8%，可影響全身各器官系統(tǒng)[1-2]，可導致子癇、胎兒生長受限、早產(chǎn)、流產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等不良結局，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)及防治子癇前期對孕婦有重要的臨床意義。維生素A和維生素E均是脂溶性維生素，均有抗氧化應激的作用。正常濃度的維生素A和維生素E可促進胚胎的正常發(fā)育，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保護血管內(nèi)皮細胞[4]。而機體維生素A和維生素E水平不足，可能影響機體抗氧化應激能力，致使血管內(nèi)皮受損及功能異常，該病理生理變化可能與子癇前期的發(fā)生有一定的相關性[5]。平均血小板體積對血液黏度有一定影響，平均體積越大，患者的血液黏稠度越高，容易導致體內(nèi)微血栓形成[6]，從而影響機體臟器功能，尤其是影響孕婦和胎盤的血液供應，可能導致子癇前期發(fā)生[7]。但以上觀點尚缺乏足夠的循證醫(yī)學依據(jù)，為此筆者選擇在本院建檔的1 000例孕婦，分析血液維生素A和維生素E水平及平均血小板體積等血清學指標與子癇前期的關系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年1月至2019年1月在本院產(chǎn)科進行體檢并建檔的孕婦1 000例，根據(jù)孕期是否發(fā)生子癇前期分為正常組和子癇前期組。納入標準：（1）年齡20～38歲，均在孕14周以前孕檢建檔，且按時于本院產(chǎn)檢；（2）單胎妊娠；（3）臨床資料完整，能夠配合整個過程的治療、檢查等。排除標準：（1）既往有子癇前期、子癇病史者；（2）近期有肝素使用史者；（3）合并有自身免疫性疾病、血液疾病或惡性腫瘤等疾病者；（4）精神異常，不能配合相關檢查和治療者；（5）合并嚴重的心、肝、腎功能不全或有嚴重藥物過敏史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者和家屬均知情同意。

1.2 方法 所有孕婦均在孕早期（孕8～14周）時抽取空腹血，用于檢測血糖、血脂、血清維生素A、維生素E、血小板計數(shù)、平均血小板體積等項目，同時測定患者身高、體重、血壓等項目，并詳細詢問既往史、子癇前期家族史等情況。于門診產(chǎn)檢時定時隨訪，將符合子癇前期診斷標準[8]，即整個孕期出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg、24h尿蛋白＞300mg或其他臟器損害情況者列為子癇前期組，剩余孕婦則為正常組。

1.3 觀察指標 （1）一般資料：包括患者年齡、身高、體重、孕次、子癇前期家族史、血壓、吸煙史、飲酒史等情況。（2）血清學指標：包括血清維生素A、維生素E、平均血小板體積、血小板計數(shù)、血小板分布體積、高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（GLU）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析影響孕婦發(fā)生子癇前期的因素；采用ROC曲線分析各因素預測孕婦發(fā)生子癇前期的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 納入研究的1 000例孕婦，其中38例在研究過程中失聯(lián)（未到本院進一步檢查和分娩），按照病例脫落處理。根據(jù)子癇前期的診斷標準，共有46例孕婦診斷為子癇前期，作為子癇前期組；其余916例孕婦為正常組，子癇前期發(fā)病率為4.78%（46/962）。

2.2 兩組孕婦一般資料比較 兩組孕婦年齡、孕次、血壓等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但子癇前期組孕婦有子癇前期家族史的比例高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2.3 兩組孕婦血清學指標比較 兩組孕婦血小板計數(shù)、血小板分布體積、LDL-C、TC、GLU和ALT比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但子癇前期組孕婦平均血小板體積、TG和hs-CRP均高于正常組，維生素A和維生素E水平均低于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組孕婦血清學指標比較

2.4 影響孕婦發(fā)生子癇前期因素的多因素logistic回歸分析 分析結果顯示，平均血小板體積、TG和hs-CRP是孕婦發(fā)生子癇前期的危險因素（均P＜0.01），維生素A和維生素E水平是孕婦發(fā)生子癇前期的保護因素（均 P＜0.01），見表 3。

表3 影響孕婦發(fā)生子癇前期因素的多因素logistic回歸分析

2.5 各因素預測孕婦發(fā)生子癇前期的診斷價值 ROC曲線顯示，維生素A、維生素E、、平均血小板體積、TG和hs-CRP預測孕婦發(fā)生子癇前期的最佳截點的曲線下面積（AUC）分別是 0.778、0.713、0.728、0.674 和 0.714其中維生素A的AUC高于其他指標（P＜0.05），此時最佳截點為≤0.47，靈敏度為0.8452、特異度為0.5953，見圖 1、表 4。

3 討論

圖1 各因素預測孕婦發(fā)生子癇前期的ROC曲線

表4 各因素預測孕婦發(fā)生子癇前期的診斷價值

子癇前期的病因及其發(fā)病機制尚不明確，目前認為，免疫調(diào)節(jié)異常、滋養(yǎng)細胞侵襲異常和血管內(nèi)皮細胞損傷等與子癇前期的發(fā)生有關。有研究提示，子癇前期是母體對妊娠的一種過度反應，有免疫、補體系統(tǒng)等在內(nèi)的多種因素參與，主要引起了血管的炎癥反應，損傷了機體的多個系統(tǒng)[9]。而隨著我國二胎政策的全面放開，高齡、既往妊娠期病史、多胎妊娠等孕婦明顯增多，使得子癇前期的發(fā)病率逐年增高。因此，早期預測和干預子癇前期對于改善妊娠結局和母嬰健康狀況具有重要意義。

子癇前期患者體內(nèi)的氧化應激反應增強，氧化產(chǎn)物的水平明顯升高，所帶來的主要病理變化是血管內(nèi)皮損傷[10]。血小板作為影響血黏度的因素之一，其平均體積與血管內(nèi)微血栓的形成有重要關系[6]，平均血小板體積越大的患者越容易形成血栓阻塞血管，從而影響機體各臟器功能以及孕婦和胎盤的血液供應，導致子癇前期的發(fā)生[11]。而維生素A和維生素E是脂溶性維生素，可抵抗體內(nèi)的氧化應激反應[12]。在一定范圍內(nèi)，其水平越高，抗氧化應激的能力越強，可通過多種途徑保護內(nèi)皮細胞[13]。如果孕婦缺乏維生素A和維生素E，則機體的抗氧化應激能力會明顯降低，可導致子癇前期的發(fā)生。

本次納入研究的1 000例孕婦中，去除失聯(lián)的38例，共有46例孕婦診斷為子癇前期，子癇前期發(fā)病率為4.78%（46/962）。子癇前期組和正常組孕婦年齡、孕次、血壓等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，但子癇前期組孕婦有子癇前期家族史的比例明顯高于正常組，說明子癇前期的發(fā)生與遺傳因素有關，早在1986年就有報道指出子癇前期患者的親屬有更高的患病風險，有家族聚集的現(xiàn)象，主要與影響滋養(yǎng)細胞侵襲能力、炎癥免疫、凝血纖溶及血管活性的相關基因有關，即子癇前期患者具有明顯的多基因遺傳易感性[14]。子癇前期組孕婦平均血小板體積、TG和hs-CRP均高于正常組，而維生素A和維生素E水平均低于正常組，這表明維生素A、維生素E、平均血小板體積、TG和hs-CRP水平可能與子癇前期發(fā)生有關。林楠等[15]研究也顯示血清TG水平與子癇前期患者病情嚴重程度呈正相關，其機制主要與TG可使脂質(zhì)的過氧化作用增強，刺激炎癥因子的分泌，造成血管內(nèi)皮細胞的損傷有關。而hs-CRP的高水平表達可顯著增加孕婦體內(nèi)的氧化應激反應[16]，導致子癇前期的發(fā)生。有研究提示，孕婦體內(nèi)hs-CRP水平可用于預測發(fā)生子癇前期的風險[17]。林青[5]的研究也顯示維生素A、E水平和TG等血脂指標水平與子癇前期的發(fā)生、發(fā)展存在緊密聯(lián)系。維生素A和維生素E主要通過抗氧化反應來減輕對血管內(nèi)皮的損傷，從而能夠減少機體各器官的損害，對子癇前期的發(fā)生、發(fā)展起到預防作用。

多因素logistic回歸分析顯示，平均血小板體積、TG和hs-CRP是孕婦發(fā)生子癇前期的危險因素，維生素A和維生素E水平是孕婦發(fā)生子癇前期的保護因素。而ROC曲線則顯示，維生素A、維生素E、平均血小板體積、TG和hs-CRP對孕婦發(fā)生子癇前期風險有良好的預測價值。

綜上所述，本研究顯示維生素A、維生素E水平、平均血小板體積、TG和hs-CRP可有效預測孕婦發(fā)生子癇前期的風險，值得臨床推廣。