董琳娜 來丹

子癇前期是妊娠中晚期特發(fā)性疾病，發(fā)病率約為2%～8%，可影響全身各器官系統(tǒng)[1-2]，可導(dǎo)致子癇、胎兒生長受限、早產(chǎn)、流產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等不良結(jié)局，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)及防治子癇前期對孕婦有重要的臨床意義。維生素A和維生素E均是脂溶性維生素，均有抗氧化應(yīng)激的作用。正常濃度的維生素A和維生素E可促進(jìn)胚胎的正常發(fā)育，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[4]。而機(jī)體維生素A和維生素E水平不足，可能影響機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力，致使血管內(nèi)皮受損及功能異常，該病理生理變化可能與子癇前期的發(fā)生有一定的相關(guān)性[5]。平均血小板體積對血液黏度有一定影響，平均體積越大，患者的血液黏稠度越高，容易導(dǎo)致體內(nèi)微血栓形成[6]，從而影響機(jī)體臟器功能，尤其是影響孕婦和胎盤的血液供應(yīng)，可能導(dǎo)致子癇前期發(fā)生[7]。但以上觀點(diǎn)尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為此筆者選擇在本院建檔的1 000例孕婦，分析血液維生素A和維生素E水平及平均血小板體積等血清學(xué)指標(biāo)與子癇前期的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年1月至2019年1月在本院產(chǎn)科進(jìn)行體檢并建檔的孕婦1 000例，根據(jù)孕期是否發(fā)生子癇前期分為正常組和子癇前期組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～38歲，均在孕14周以前孕檢建檔，且按時(shí)于本院產(chǎn)檢；（2）單胎妊娠；（3）臨床資料完整，能夠配合整個過程的治療、檢查等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有子癇前期、子癇病史者；（2）近期有肝素使用史者；（3）合并有自身免疫性疾病、血液疾病或惡性腫瘤等疾病者；（4）精神異常，不能配合相關(guān)檢查和治療者；（5）合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或有嚴(yán)重藥物過敏史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者和家屬均知情同意。

1.2 方法 所有孕婦均在孕早期（孕8～14周）時(shí)抽取空腹血，用于檢測血糖、血脂、血清維生素A、維生素E、血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積等項(xiàng)目，同時(shí)測定患者身高、體重、血壓等項(xiàng)目，并詳細(xì)詢問既往史、子癇前期家族史等情況。于門診產(chǎn)檢時(shí)定時(shí)隨訪，將符合子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，即整個孕期出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg、24h尿蛋白＞300mg或其他臟器損害情況者列為子癇前期組，剩余孕婦則為正常組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般資料：包括患者年齡、身高、體重、孕次、子癇前期家族史、血壓、吸煙史、飲酒史等情況。（2）血清學(xué)指標(biāo)：包括血清維生素A、維生素E、平均血小板體積、血小板計(jì)數(shù)、血小板分布體積、高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（GLU）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析影響孕婦發(fā)生子癇前期的因素；采用ROC曲線分析各因素預(yù)測孕婦發(fā)生子癇前期的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 納入研究的1 000例孕婦，其中38例在研究過程中失聯(lián)（未到本院進(jìn)一步檢查和分娩），按照病例脫落處理。根據(jù)子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共有46例孕婦診斷為子癇前期，作為子癇前期組；其余916例孕婦為正常組，子癇前期發(fā)病率為4.78%（46/962）。

2.2 兩組孕婦一般資料比較 兩組孕婦年齡、孕次、血壓等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但子癇前期組孕婦有子癇前期家族史的比例高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2.3 兩組孕婦血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組孕婦血小板計(jì)數(shù)、血小板分布體積、LDL-C、TC、GLU和ALT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但子癇前期組孕婦平均血小板體積、TG和hs-CRP均高于正常組，維生素A和維生素E水平均低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組孕婦血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 影響孕婦發(fā)生子癇前期因素的多因素logistic回歸分析 分析結(jié)果顯示，平均血小板體積、TG和hs-CRP是孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素（均P＜0.01），維生素A和維生素E水平是孕婦發(fā)生子癇前期的保護(hù)因素（均 P＜0.01），見表 3。

表3 影響孕婦發(fā)生子癇前期因素的多因素logistic回歸分析

2.5 各因素預(yù)測孕婦發(fā)生子癇前期的診斷價(jià)值 ROC曲線顯示，維生素A、維生素E、、平均血小板體積、TG和hs-CRP預(yù)測孕婦發(fā)生子癇前期的最佳截點(diǎn)的曲線下面積（AUC）分別是 0.778、0.713、0.728、0.674 和 0.714其中維生素A的AUC高于其他指標(biāo)（P＜0.05），此時(shí)最佳截點(diǎn)為≤0.47，靈敏度為0.8452、特異度為0.5953，見圖 1、表 4。

3 討論

圖1 各因素預(yù)測孕婦發(fā)生子癇前期的ROC曲線

表4 各因素預(yù)測孕婦發(fā)生子癇前期的診斷價(jià)值

子癇前期的病因及其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為，免疫調(diào)節(jié)異常、滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等與子癇前期的發(fā)生有關(guān)。有研究提示，子癇前期是母體對妊娠的一種過度反應(yīng)，有免疫、補(bǔ)體系統(tǒng)等在內(nèi)的多種因素參與，主要引起了血管的炎癥反應(yīng)，損傷了機(jī)體的多個系統(tǒng)[9]。而隨著我國二胎政策的全面放開，高齡、既往妊娠期病史、多胎妊娠等孕婦明顯增多，使得子癇前期的發(fā)病率逐年增高。因此，早期預(yù)測和干預(yù)子癇前期對于改善妊娠結(jié)局和母嬰健康狀況具有重要意義。

子癇前期患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，氧化產(chǎn)物的水平明顯升高，所帶來的主要病理變化是血管內(nèi)皮損傷[10]。血小板作為影響血黏度的因素之一，其平均體積與血管內(nèi)微血栓的形成有重要關(guān)系[6]，平均血小板體積越大的患者越容易形成血栓阻塞血管，從而影響機(jī)體各臟器功能以及孕婦和胎盤的血液供應(yīng)，導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生[11]。而維生素A和維生素E是脂溶性維生素，可抵抗體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)[12]。在一定范圍內(nèi)，其水平越高，抗氧化應(yīng)激的能力越強(qiáng)，可通過多種途徑保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞[13]。如果孕婦缺乏維生素A和維生素E，則機(jī)體的抗氧化應(yīng)激能力會明顯降低，可導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生。

本次納入研究的1 000例孕婦中，去除失聯(lián)的38例，共有46例孕婦診斷為子癇前期，子癇前期發(fā)病率為4.78%（46/962）。子癇前期組和正常組孕婦年齡、孕次、血壓等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但子癇前期組孕婦有子癇前期家族史的比例明顯高于正常組，說明子癇前期的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，早在1986年就有報(bào)道指出子癇前期患者的親屬有更高的患病風(fēng)險(xiǎn)，有家族聚集的現(xiàn)象，主要與影響滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力、炎癥免疫、凝血纖溶及血管活性的相關(guān)基因有關(guān)，即子癇前期患者具有明顯的多基因遺傳易感性[14]。子癇前期組孕婦平均血小板體積、TG和hs-CRP均高于正常組，而維生素A和維生素E水平均低于正常組，這表明維生素A、維生素E、平均血小板體積、TG和hs-CRP水平可能與子癇前期發(fā)生有關(guān)。林楠等[15]研究也顯示血清TG水平與子癇前期患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其機(jī)制主要與TG可使脂質(zhì)的過氧化作用增強(qiáng)，刺激炎癥因子的分泌，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷有關(guān)。而hs-CRP的高水平表達(dá)可顯著增加孕婦體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)[16]，導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生。有研究提示，孕婦體內(nèi)hs-CRP水平可用于預(yù)測發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)[17]。林青[5]的研究也顯示維生素A、E水平和TG等血脂指標(biāo)水平與子癇前期的發(fā)生、發(fā)展存在緊密聯(lián)系。維生素A和維生素E主要通過抗氧化反應(yīng)來減輕對血管內(nèi)皮的損傷，從而能夠減少機(jī)體各器官的損害，對子癇前期的發(fā)生、發(fā)展起到預(yù)防作用。

多因素logistic回歸分析顯示，平均血小板體積、TG和hs-CRP是孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素，維生素A和維生素E水平是孕婦發(fā)生子癇前期的保護(hù)因素。而ROC曲線則顯示，維生素A、維生素E、平均血小板體積、TG和hs-CRP對孕婦發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)有良好的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，本研究顯示維生素A、維生素E水平、平均血小板體積、TG和hs-CRP可有效預(yù)測孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。