王海敏 諸葛天瑜 湯志剛 方向前

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變[1]。在CT三維重建的基礎(chǔ)上，可將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)、外、后三柱[2]。發(fā)生車禍、高處墜落等高能量損傷時(shí)，如果膝關(guān)節(jié)于屈曲位受到股骨髁的撞擊，易造成累及脛骨平臺(tái)后柱的骨折。后柱骨折因位置較深，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)有一定難度。目前常采用內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板的排釘技術(shù)固定后柱骨折或者不固定，這些方法存在一定的缺陷，后期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯上升[3]。筆者在CT三維重建的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確全面地評估骨折類型及特點(diǎn)，使用小T型鋼板固定脛骨平臺(tái)后柱骨折，取得良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年9月至2016年6月在臺(tái)州市博愛醫(yī)院采用小T型鋼板固定治療的脛骨平臺(tái)后柱骨折患者 45 例，男 27 例，女 18 例；年齡 23～66（35.4±7.2）歲；傷后至手術(shù)時(shí)間為 5～11（7.6±2.4）d；均為累及脛骨平臺(tái)后柱骨折伴后柱骨折塌陷移位的新鮮骨折。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行CT三維重建檢查，患肢采用石膏托或下肢支具固定，并在術(shù)前使用活血消腫的中藥、冰袋外敷促進(jìn)局部腫脹消退，待局部腫脹消退、皮膚條件好轉(zhuǎn)后行手術(shù)處理。

1.3 手術(shù)方法 患者麻醉后取漂浮體位，單純脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)髁骨折或后側(cè)雙髁骨折行后內(nèi)側(cè)倒“L”型入路。切口起自腘窩中點(diǎn)，與腘窩皮紋平行向內(nèi)至腘窩內(nèi)側(cè)緣，后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭走行向下延伸，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚肌內(nèi)側(cè)緣鈍性分離至脛骨近端內(nèi)側(cè)骨嵴及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊處。將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚肌、腘窩后方的血管神經(jīng)一起向外側(cè)拉開，清晰地暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨塊。若同時(shí)合并后外側(cè)塌陷骨塊，可適當(dāng)增加切口長度及術(shù)中適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)——以清晰暴露后外側(cè)骨塊。將塌陷的關(guān)節(jié)面用頂棒或植骨器抬起，于骨缺損處用髂骨填充，復(fù)位骨折端，用克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)透視關(guān)節(jié)面平整后用小T型鋼板固定。切口處放置負(fù)壓引流管。單純后外側(cè)髁骨折采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱型入路。切口起自股骨外髁，縱行向下，經(jīng)過腓骨小頭后緣、股二頭肌后緣與腓腸肌間隙入路（近期3例均采用）。游離腓總神經(jīng)并保護(hù)，鈍性分離直達(dá)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，將腓腸肌拉向內(nèi)側(cè)，注意保護(hù)膝下外側(cè)動(dòng)脈，將患肢輕度屈曲利于暴露術(shù)野。在切開關(guān)節(jié)囊后直視可見骨折端情況，常見骨折塊后移伴關(guān)節(jié)面塌陷，將塌陷的關(guān)節(jié)面用頂棒或植骨器抬起，于骨缺損處用髂骨填充，復(fù)位骨折端，用克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)透視關(guān)節(jié)面平整后用小T型鋼板固定。切口處放置負(fù)壓引流管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢類抗生素預(yù)防感染，并常規(guī)使用低分子肝素鈣（鈉）抗凝處理預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第3天開始主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，1周后拄雙拐下地，但患肢不可負(fù)重，并根據(jù)術(shù)后X線復(fù)查與骨折愈合情況告知患者開始逐漸負(fù)重，到完全負(fù)重行走為止。術(shù)后6個(gè)月采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，總分100分，臨床療效：優(yōu)＞85分，良70～84分，中60～69分，差＜59分。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 1～18（14±2.4）個(gè)月。均無內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂、腓總神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成。術(shù)后傷口均一期愈合，（14±1）d拆線。臨床療效：優(yōu)40例，良4例，中1例，優(yōu)良率為97.8%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1-2。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折受傷原理及分型 脛骨平臺(tái)骨折是常見的膝關(guān)節(jié)骨折，約占全身骨折的1%，暴力及高能量的損傷常致脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的壓縮、塌陷或劈裂[4]。脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折是由于膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位或屈曲位時(shí)遭受縱向垂直、內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力，使脛骨后側(cè)平臺(tái)受到股骨髁撞擊所致。由外力作用的方向及受傷時(shí)患者姿勢的不同，骨折可以為后外側(cè)劈裂塌陷[5]、后內(nèi)側(cè)劈裂塌陷或兩者同時(shí)劈裂塌陷，或可伴有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮塌陷。高能量的暴力可使脛骨相對于股骨向前移位，可造成膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板的損傷，甚至可引起腘窩內(nèi)血管神經(jīng)不同程度的損傷。雖然脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折在脛骨平臺(tái)骨折中相對少見，但治療過程比其他常見脛骨平臺(tái)骨折更加復(fù)雜，因此，治療后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折一直是創(chuàng)傷骨科的難題之一，處理不當(dāng)將會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能，甚至造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本文所指單純脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折即為羅從風(fēng)等[2]脛骨平臺(tái)CT水平面三柱分型中的后柱骨折。

3.2 脛骨平臺(tái)的手術(shù)指征及入路的選擇 萬連平等[6]把脛骨平臺(tái)骨折塌陷＞3mm、移位＞5mm、平臺(tái)傾斜＞5°，具備其中之一者作為手術(shù)指征。Lachiewicz等[7]指出脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三大要素：（1）關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位[8]；（2）堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；（3）塌陷骨折復(fù)位后的植骨。傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)手術(shù)入路及鋼板固定無法滿意復(fù)位脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折塌陷，且由于脛骨近端內(nèi)側(cè)鵝足諸肌的存在，致使平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折塊存在向后向上的應(yīng)力，極大可能造成骨折內(nèi)固定失敗。本研究采用后方入路支撐鋼板直接復(fù)位固定脛骨平臺(tái)后側(cè)的骨折塊，有利于術(shù)后平臺(tái)后方的生物力學(xué)穩(wěn)定性，并簡化了復(fù)位的過程，故后側(cè)柱骨折由后側(cè)入路使復(fù)位變得更直觀，術(shù)后效果滿意[9]。與傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)入路相比，如膝關(guān)節(jié)后側(cè)正中大“S”入路、后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)“S”入路等，本組手術(shù)入路在繼承原有的入路上進(jìn)行改良。如同時(shí)伴有脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折并塌陷移位，筆者未切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，而從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭自起點(diǎn)處剝離；采用肌間隙入路，從內(nèi)側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)緣潛行剝離，完全暴露后內(nèi)側(cè)平臺(tái)；術(shù)中視野好，能較清晰暴露骨折的冠狀面結(jié)構(gòu)，不必顯露腘窩內(nèi)重要血管神經(jīng)，減少脛后血管神經(jīng)損傷概率；術(shù)后膝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織粘連少，骨折相關(guān)的并發(fā)癥較少。如脛骨平臺(tái)外后側(cè)骨折伴塌陷移位，術(shù)中切口起自股骨外髁，縱行向下，經(jīng)過腓骨小頭后緣，股二頭肌后緣與腓腸肌間隙入路，保護(hù)腓總神經(jīng)，鈍性分離后外側(cè)平臺(tái)，將腓腸肌拉向內(nèi)側(cè)，術(shù)中視野好，能清晰地暴露脛前動(dòng)脈及平臺(tái)后側(cè)骨折塊，減少血管損傷概率。

圖1 患者，男，44歲。車禍傷，脛骨外后側(cè)平臺(tái)骨折，行小T型鋼板治療（a：術(shù)前右膝側(cè)位X線片；b：術(shù)前右膝正位X線片；c-d：術(shù)前右膝橫斷位CT提示脛骨平臺(tái)外后側(cè)骨折；e-f：術(shù)后復(fù)查右膝正側(cè)位X線片）

圖2 患者，女，47歲。摔傷，脛骨平臺(tái)后側(cè)內(nèi)外髁骨折，行小T型鋼板治療（a：術(shù)前左膝正位X線片；b-d：術(shù)前左膝重建CT片；e-f：術(shù)后復(fù)查左膝正側(cè)位X線片）

3.3 小T型鋼板的優(yōu)點(diǎn) 由于脛骨平臺(tái)后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的不規(guī)則，目前臨床上尚無完全符合其解剖輪廓的解剖鋼板可用，多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折常根據(jù)情況選用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、前正中入路進(jìn)行手術(shù)[10]。另外從側(cè)方置入內(nèi)固定物固定后側(cè)骨折塊很困難，而有些采用螺釘固定，但螺釘常常不能垂直骨折線，無法發(fā)揮加壓固定作用致使骨折塊固定欠牢固。還有些采用管型鋼板或者重建鋼板，但這些鋼板面積小，無法符合脛骨平臺(tái)后側(cè)髁的形態(tài)，對于骨折端的加壓固定的牢固性相對較差。只要脛骨平臺(tái)骨折累及后柱并伴有后柱骨折塊塌陷移位均可選擇小T型鋼板固定，小T型鋼板的外形基本符合脛骨平臺(tái)后側(cè)的解剖形態(tài)，術(shù)中無需塑形或簡單塑形即能與骨皮質(zhì)緊密貼合，操作簡便。T型鋼板遠(yuǎn)端為橫向排釘系列，各個(gè)螺釘可多角度擰入進(jìn)行多平面的立體固定，T型鋼板頭部為橫向結(jié)構(gòu)，面積較直型鋼板大，可同時(shí)兼顧脛骨平臺(tái)后側(cè)內(nèi)外髁，該鋼板還能起到支撐及加壓的雙重作用。小T型鋼板固定治療符合生物力學(xué)原理，可抵抗股骨髁向下方的應(yīng)力和腘肌腱牽拉應(yīng)力，恢復(fù)脛骨平臺(tái)正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定?；颊吖钦鄄课环€(wěn)定固定后，其膝關(guān)節(jié)可進(jìn)行早期功能鍛煉，加速了局部的血液循環(huán)，促進(jìn)骨折局部血腫的吸收，能減少創(chuàng)傷手術(shù)后局部組織滲出的機(jī)化和粘連，減少了膝關(guān)節(jié)僵硬、周邊肌肉萎縮、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)不良和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對骨折愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到了事半功倍的效果。因此，小T型鋼板固定確切可靠，符合脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的生物力學(xué)原理，對于脛骨平臺(tái)后側(cè)塌陷骨折的治療，該療法具有明顯的優(yōu)越性。

本文通過對45例單純脛骨平臺(tái)后柱骨折采用小T型鋼板固定治療，取得較滿意的臨床效果，證實(shí)小T型鋼板是治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的一種較好的固定選擇方式，且手術(shù)方式較為簡單，值得在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。