齊廣偉 陳蓮 鄭佳 樓毅 馬陽陽 楊澤然

肝臟間葉性錯構瘤（mesenchymal hamartoma of the liver，MHL）是一種較少見的肝臟良性腫瘤，好發(fā)于2歲以下兒童，在兒童肝臟良性間葉源性腫瘤中的占比僅次于血管瘤居于第2位[1]。因其臨床表現(xiàn)往往不典型，難以與其他肝臟腫瘤完全鑒別開來，因此，筆者收集了13例MHL患兒的資料，分析其臨床、病理和影像學檢查特征、治療及預后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2009年1月至2019年1月復旦大學附屬兒科醫(yī)院收治的13例MHL患兒的資料，其中男7例，女6例；發(fā)病年齡1～62個月，中位年齡17個月。臨床表現(xiàn)或主訴：表現(xiàn)為消瘦1例，表現(xiàn)為腹脹、腹部膨隆3例，表現(xiàn)為肝臟或腹部占位9例；病灶位于肝左葉3例，肝右葉7例，肝雙葉3例；腫瘤最大徑7～18cm，中位最大徑11cm。7例患兒檢測血清甲胎蛋白（AFP），血清AFP濃度為2.3～1 041.0ng/ml，其中2例AFP升高患兒年齡＞6個月，1例AFP升高患兒年齡為5個月。

1.2 影像學檢查 所有患兒均顯示為邊界清楚的圓形或類圓形腫塊，CT平掃呈低或等密度影，較大的囊腔內可見條索狀分隔影，增強掃描病灶邊緣實性區(qū)呈明顯強化，部分患兒病灶邊緣可見結節(jié)狀強化灶（圖1a）。磁共振成像（MRI）檢查示病灶T1加權成像（T1WI）為低信號，T2加權成像（T2WI）為高信號，增強后病灶實性區(qū)明顯強化。

1.3 治療及隨訪 所有患兒均接受手術切除，隨訪時間2～113個月，中位隨訪時間17個月。2例失訪，其余患兒均未復發(fā)或轉移。

1.4 病理檢查 腫塊境界清楚，6例為單房囊實性腫塊（圖1b），7例為多房囊實性腫塊，囊腔內可見淡黃色液體或膠凍樣物，囊腔周圍實性區(qū)灰白或灰黃色，質地較韌。鏡下見病灶由比例不等的間葉成分、肝細胞島、膽管和大小不等囊腔組成，實性區(qū)見形態(tài)單一的疏松間葉成分呈片狀或結節(jié)狀分布，疏松的間葉成分由原始的梭形或星芒狀腫瘤細胞組成，瘤細胞形態(tài)溫和，無明顯異型性，核分裂相罕見；灶區(qū)可見增生的膽管呈迷路分枝狀（圖1c），部分膽管囊性擴張，周圍圍繞致密的膠原纖維（圖1d）；間葉成分內還可見不均勻散在分布的肝細胞索或肝細胞島成分，部分胞質透亮（圖1e）；局灶間質富于黏液，形成黏液池或小囊腔結構，無內襯上皮細胞（圖1f）。

1.5 免疫組化特征 間葉成分彌漫表達波形蛋白（13/13），局灶表達 α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）（9/13，圖1g）、結蛋白（7/13），膽管上皮彌漫表達廣譜角蛋白（CK）（13/13）、角蛋白 7（CK7）（13/13），肝細胞索彌漫表達 Hepatocyte（13/13）、膽汁酸鹽輸出泵（BESP）（13/13，圖 1h）。

圖1 MHL影像學及病理特征[a：CT檢查示病灶呈類圓形，邊緣強化明顯；b：腫塊呈囊性，切面實性區(qū)灰白質韌；c：腫瘤組織梭性間葉成分內膽管呈迷路分枝狀（HE染色，×100）；d：部分膽管囊性擴張（HE染色，×200）；e：間葉成分內散在分布的肝細胞島（HE染色，×100）；f：形成黏液池或小囊腔結構（HE染色，×40）；g：間葉成分局灶表達 α-SMA（免疫組化染色，×100）；h：肝細胞島彌漫表達 BESP（免疫組化染色，×100）]

2 討論

MHL是一種較罕見的肝臟良性腫瘤，多數(shù)患兒發(fā)生在5歲以內，以2歲以內的嬰幼兒最為常見[2]。本研究多數(shù)患兒發(fā)生在5歲以內（12/13），半數(shù)以上的患兒發(fā)生在2歲以內（7/13），其中2例在胎兒期即發(fā)病，與Harman等[2]的研究類似。MHL的發(fā)病病因不明，多數(shù)學者認為其是由于先天性膽管畸形伴原始間質發(fā)育異常引起的發(fā)育畸形[3-5]。但基因學研究提示，MHL可伴有和肝未分化胚胎性肉瘤類似的19q13.4染色體易位，少數(shù)患兒存在 t（11；19）（q13；q13.4）染色體易位[6-7]，支持MHL為一種真性腫瘤。

MHL常見的臨床表現(xiàn)為無明顯癥狀的腹部腫塊，少數(shù)患兒可出現(xiàn)腹脹、腹部隆起，腫塊生長迅速較大時，壓迫鄰近器官出現(xiàn)腹水、黃疸及充血性心力衰竭等相應的壓迫癥狀[4]；MHL實驗室檢查通常都是正常的，但也有AFP升高病例報道[8]。本文中7例檢測AFP的患兒中有3例AFP升高，其中1例患兒年齡＜6個月，這可能與部分患兒肝細胞未完全發(fā)育成熟有關，因此AFP升高時，要考慮到MHL，以免引起不必要的過度治療。MHL影像學均顯示為境界較清楚的類圓形腫塊，CT平掃呈低或等密度影，增強掃描病灶邊緣實性區(qū)呈明顯強化，少數(shù)病例病灶邊緣可見結節(jié)狀強化灶；MRI示T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強后病灶邊緣及囊腔分隔實性區(qū)明顯不均勻強化，病灶的強化程度與腫瘤的間質成分及增生的血管密度有關；影像學與肝未分化胚胎性肉瘤及囊性肝母細胞瘤等難以完全鑒別。MHL臨床及影像學特征沒有特異性，準確及時地診斷可以避免不必要的過度治療。

MHL主要表現(xiàn)為單發(fā)腫塊，多發(fā)生于肝臟右葉[9]，多數(shù)病例為境界清楚囊性腫塊，囊內含淡黃色清亮或膠凍樣物，囊周實性區(qū)呈灰黃或灰白色，質地較韌。本組患兒發(fā)生于肝左葉3例、肝右葉7例及肝雙葉3例，其中6例為單房囊實性腫塊，7例為多房囊實性腫塊，與既往的研究類似[10]。其典型的組織學形態(tài)為比例不等的間葉成分、肝細胞索、膽管和大小不等囊腔組成；間葉成分疏松由原始的梭形或星狀腫瘤細胞組成，呈片狀或結節(jié)狀分布，瘤細胞形態(tài)溫和；間葉成分內可見大量的小膽管和肝細胞索，膽管呈迷路分枝狀，部分膽管囊性擴張，部分肝細胞索胞質透亮；部分患兒可見局灶間質富于黏液，形成黏液池或小囊腔結構。免疫組化特征為間葉成分表達波形蛋白、結蛋白及α-SMA，膽管上皮表達CK及CK7，肝細胞索彌漫表達Hepatocyte及BESP。

MHL需與其他好發(fā)于肝臟的腫瘤鑒別。（1）肝未分化胚胎性肉瘤，與MHL具有相似的影像學及巨檢特征，活檢時如果未取到典型部位，兩者也難以完全鑒別[11]；肝未分化胚胎性肉瘤組織學形態(tài)由梭形、卵圓形或星形細胞組成，腫瘤細胞可片狀排列，也可稀疏分散在黏液基質中，可見深染奇異的瘤巨細胞，腫瘤細胞胞質內可見嗜酸性小體，腫瘤組織內也可見陷入的肝細胞和膽管。其沒有特異性的免疫組化標志物，但胞質內嗜酸性小體過碘酸希夫染色陽性。（2）肝母細胞瘤，兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，可以表現(xiàn)為和MHL相似的影像學和病理學特征[12]，其發(fā)病年齡和MHL較類似，患兒常伴有血清AFP濃度升高，腫瘤也常因出血壞死出現(xiàn)囊性變，組織學由胎兒型、胚胎性腫瘤成分及間葉組織組成，MHL尤其要和胎兒上皮和間葉混合型肝母細胞瘤鑒別，兩者的組織學形態(tài)有重疊，且肝母細胞瘤胎兒型上皮除體積稍小外與正常肝細胞相似，但MHL瘤組織內的肝細胞索與正常肝臟一樣彌漫表達BSEP，而肝母細胞瘤腫瘤細胞BSEP失表達[13]，這有助于兩者鑒別。

雖然MHL是良性病變，且既往有報道MHL可以自然消退[10]，但因MHL和肝未分化胚胎性肉瘤具有相同的遺傳學特征，有學者認為兩者是同一譜系的腫瘤，而且MHL既可同時伴發(fā)肝未分化胚胎性肉瘤[14]，也可以惡變?yōu)楦挝捶只咛バ匀饬鯷10，14-15]，治療上應首選手術完整切除。本組13例患兒均行手術完整切除，術后隨訪均無復發(fā)或惡變。

總之，MHL是一種好發(fā)于嬰幼兒的少見兒童肝臟腫瘤，臨床表現(xiàn)及影像學特征無特異性，治療上以手術完整切除為主，預后良好，其具有獨特的組織學形態(tài)特征，準確認識和診斷MHL具有重要的臨床和預后意義。