張俊娜 盧紅 郭東煜 柳孟云 杜持新

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是一種以漿液性視網(wǎng)膜脫離伴或不伴視網(wǎng)膜色素上皮脫離（pigment epithelial detachment，PED）為特征的眼底常見疾病，其病變通常局限于黃斑，好發(fā)于青年和中年人，多單眼發(fā)病，病情具有自限性，但易復發(fā)、病程長，特征性的臨床表現(xiàn)包括視力下降、視物扭曲變形、色覺異常、對比敏感度降低、中心暗點等視功能障礙。目前認為CSC的病因和發(fā)病機制為繼發(fā)于異常脈絡(luò)膜循環(huán)的視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層損害和滲漏[1]，其發(fā)病危險因素包括妊娠、感冒、A型性格、煙酒刺激、骨髓或器官移植、幽門螺桿菌感染及內(nèi)源性和外源性皮質(zhì)類固醇增多等。熒光素眼底血管造影（fundusfluoresceinangiography，F(xiàn)FA）能明確定位CSC的滲漏點；而光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）具有高分辨率、高靈敏度、無創(chuàng)傷、非接觸、重復性好的特點，能清晰顯示視網(wǎng)膜的細微結(jié)構(gòu)和病理改變[2]，其應(yīng)用揭示了CSC發(fā)病機制中脈絡(luò)膜的重要作用[3]；兩者均是CSC診療中的重要工具。但FFA是有創(chuàng)檢查，且部分患者因?qū)晒馑剽c過敏、不宜散瞳或全身情況復雜，不能行FFA從而無法行進一步的激光治療。因此本研究旨在通過對急性CSC患者FFA與OCT圖像進行比較，分析FFA所示滲漏處在OCT圖像中RPE層的表現(xiàn)特征，現(xiàn)報道如下。

圖1 OCT上表現(xiàn)為單一PED的定量測量[a：FFA上滲漏點坐標（2 763，-516）；b：OCT上PED的斷層掃描圖，其最高點坐標（3 033，-590）]

圖2 OCT上表現(xiàn)為RPE層粗糙不規(guī)則的定量測量[a：FFA上滲漏點坐標（3732，381）；b：OCT上RPE層病變區(qū)的斷層掃描圖，其中心點坐標（3 869，441）]

圖3 FFA熒光素滲漏處的RPE層的OCT表現(xiàn)（a：PED；b：RPE層小隆起；c：RPE層粗糙不規(guī)則；d：RPE層無明顯異常改變）

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年4月至2018年4月在本院眼科門診治療的急性CSC患者46例46眼，其中男35例35 眼，女 11 例 11 眼；年齡 30～55（43.70±6.65）歲；病程2～180（28.80±4.71）d；右眼 27 例，左眼 19 例。所有患者均有視力下降或色覺異常等視覺功能障礙，病史＜6個月，均為首次發(fā)病后即就診于本院，未行任何治療，經(jīng)詳細眼科檢查，包括裂隙燈、散瞳后檢眼鏡、FFA及OCT檢查確診，F(xiàn)FA上顯示為典型熒光滲漏且OCT上RPE層為單一病變或無明顯異常。排除合并其他眼底疾病、屈光介質(zhì)明顯混濁、嚴重全身疾病患者。

1.2 方法 所有患者均采用Spectralis HRA型FFA系統(tǒng)（德國海德堡公司）、Spectralis OCT儀（德國海德堡公司）進行同期檢查。OCT檢查參數(shù)：掃描范圍為6mm×6mm，掃面深度為1.9mm，掃描模式為512×193，軸向分辨率為3.9μm。對照FFA熒光素滲漏區(qū)域，初步觀察OCT上對應(yīng)的RPE層圖像表現(xiàn)。

定量測量分析圖像時，從46例患者中排除FFA或OCT圖像視盤最顳側(cè)點顯示不清者，共計31例患者31眼入選，由2位熟練的醫(yī)師分別對FFA和OCT定量測量。對于OCT上表現(xiàn)為PED或RPE層小隆起者選擇其最高點定位，而對于粗糙不規(guī)則者則選其RPE層病變中心點定位。選取FFA早期熒光素滲漏點圖像，以視盤最顳側(cè)邊界點為坐標原點，規(guī)定顳側(cè)為正，測量滲漏點距離坐標原點的水平和垂直距離，用（X，Y）表示，見圖1a（插頁）、圖2a（插頁）。最高點測量：OCT上同樣選取視盤最顳側(cè)邊界點為坐標原點，分別移動縱向和橫向掃描線，于十字交點處在OCT近紅外眼底照相定位PED的最高點，測量出其距坐標原點的水平和垂直距離，用（X，Y）表示，見圖1b（插頁）；小隆起最高點測量方式同PED。中心點測量：用“十字交點”依次在OCT眼底照相標記出RPE層病變范圍，后期用自動計算機輔助設(shè)計軟件（Autocad 2010，美國Autodesk公司），截取病變范圍內(nèi)的所有像素點坐標，通過求平均的方法找出此病變范圍的中心點，得到坐標原點距其的水平、垂直距離，用（X，Y）表示，見圖2b（插頁）。每個點均進行3次重復測量取平均值，并計算出滲漏點與最高點及中心點的距離。

2 結(jié)果

2.1 FFA定性檢查結(jié)果 46例患者均為單一典型熒光素滲漏，其中16眼（34.78%）表現(xiàn)為炊煙噴出型滲漏，30眼（65.22%）表現(xiàn)為墨漬樣彌散型滲漏。

2.2 OCT定性檢查結(jié)果 患眼OCT圖像上均可見黃斑部神經(jīng)上皮脫離，F(xiàn)FA滲漏處的RPE層病變的OCT表現(xiàn)歸納為以下4種類型：（1）PED 25眼（54.35%）：RPE層光帶局部隆起，其下為液性低反射暗區(qū)，見圖3a（插頁）。（2）RPE層小隆起17眼（36.96%）：RPE層光帶局部輕微隆起，但其下方無液性低反射暗區(qū)，見圖3b（插頁）。（3）RPE層粗糙不規(guī)則3眼（6.52%）：RPE層粗糙紊亂、形態(tài)不規(guī)則，見圖3c（插頁）。（4）RPE層無明顯異常1眼（2.17%），見圖 3d（插頁）。

2.3 滲漏點與RPE層病變最高點及中心點距離的關(guān)系31例患者OCT圖像上RPE層表現(xiàn)為PED 16眼，RPE層小隆起12眼，RPE層粗糙不規(guī)則3眼。其PED或RPE層小隆起的最高點及粗糙不規(guī)則病變中心點和FFA 圖像中滲漏點平均距離為（213.52±92.20）μm（95%CI：179.70～247.33μm）。其中 OCT 圖像中 PED 最高點與FFA圖像中滲漏點距離為（211.63±75.67）μm；RPE層小隆起最高點與滲漏點的距離為（212.75±114.24）μm；而OCT上表現(xiàn)為粗糙不規(guī)則者，其RPE層病變中心點與滲漏點的距離為（226.67±111.73）μm。

3 討論

本研究通過FFA發(fā)現(xiàn)患眼滲漏區(qū)域，初步觀察OCT上對應(yīng)的RPE層表現(xiàn)，其中PED 25眼，RPE層小隆起17眼，RPE層粗糙不規(guī)則3眼，無明顯異常改變1眼。本研究發(fā)現(xiàn)PED是患眼FFA所示滲漏處在OCT上最常見的RPE層異常，這與以往研究一致。王廣慧等[4]發(fā)現(xiàn)40.4%的急性CSC患眼FFA所示滲漏處在OCT上表現(xiàn)為PED，36.2%為RPE層小隆起；張靜琳等[5]的研究中則有70.4%表現(xiàn)為PED；Mitarai等[6]同樣發(fā)現(xiàn)在FFA滲漏區(qū)域?qū)?yīng)處96%的OCT上存在RPE層異常，其中63%為PED。目前，對于CSC患者RPE層病變尚沒有明確的發(fā)病機制，在Hirami等[7]和Yang等[8]的研究中發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜血管擴張和增厚的異常區(qū)域常常合并PED，他們認為PED與脈絡(luò)膜病變緊密相關(guān)，是由脈絡(luò)膜通透性增加后靜水壓增高進而推動RPE層向前形成。而對于RPE層隆起和粗糙，認為可能是CSC患者不同時期的RPE層病變，反映了RPE層通透性的改變。Mitarai等[6]認為RPE層隆起可能是微小的PED或伴RPE層下少量滲出液的PED。

紀惠謙[9]利用3D OCT彩色眼底圖的定位模式，觀察到RPE層最高脫離區(qū)頂點與FFA顯示的熒光滲漏點位置相一致。為此，本研究利用海德堡系統(tǒng)自帶軟件以坐標點精確定位，得到PED最高點與FFA圖像中滲漏點距離為（211.63±75.67）μm，RPE層小隆起最高點與滲漏點的距離為（212.75±114.24）μm。而OCT上表現(xiàn)為粗糙不規(guī)則者，無法定位其最高點，本研究通過定位病變中心點，得到其中心點與滲漏點的距離為（226.67±111.73）μm。有研究認為OCT上PED處的斷裂點為FFA上的滲漏點[10-11]，但本研究未觀察到PED處的RPE層斷裂，考慮可能與疾病病程有關(guān)。此外考慮到OCT僅是某個切面的影像，當沒有掃描到斷裂部位時，可能導致漏診，進一步研究中可加強掃描的強度和頻率或可得到更加清晰的RPE層圖像。雖然本研究并不能通過PED或小隆起最高點及中心點完全精確定位CSC患者滲漏點，但可為進一步的激光治療的范圍值提供參考。

雖然CSC具有自限性，但長期黃斑部漿液性視網(wǎng)膜脫離的CSC患者可能發(fā)生感光細胞的變性和RPE層的萎縮，導致視功能的永久性損害[12]，而及早有效的激光光凝可以改善視敏度和其他視覺癥狀，從而縮短癥狀持續(xù)時間[13]。張偉等[14]和趙洪超等[15]在患者未行FFA下用傳統(tǒng)激光作用在OCT上RPE層病變區(qū)域治療CSC，治療后患者視力得到改善，神經(jīng)上皮下積液被吸收，體現(xiàn)了OCT定位滲漏點的臨床應(yīng)用價值。近年來出現(xiàn)的微脈沖激光使用的是一系列短促高頻的重復脈沖激光，由于其曝光時間不連續(xù)，產(chǎn)生的熱能主要局限在RPE層細胞，向周圍視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的播散可以限制到最小，對鄰近組織損傷小[16]，并且多個臨床研究證實577nm微脈沖激光治療CSC有效且安全[17-19]。本研究選取的為急性CSC患者，97.8%（45/46）的患眼FFA滲漏處在OCT上對應(yīng)RPE層病變，因此，對于臨床上因造影劑過敏或全身狀態(tài)差等原因無法行FFA且OCT上病變較單一局限而又迫切希望干預治療的急性CSC患者，應(yīng)用OCT上RPE層病變區(qū)域引導定位577nm微脈沖激光治療可在最小損傷基礎(chǔ)上最大程度地改善RPE層功能，縮短病程。但對于慢性CSC，由于其反復發(fā)作，病程遷延不愈，RPE層彌漫性改變且形態(tài)多樣，F(xiàn)FA仍是金標準。

本研究通過坐標點定量分析了滲漏點在OCT上位置關(guān)系，但存在一定不足：（1）本研究雖然通過系統(tǒng)自帶軟件定量分析，但在測量過程中仍可能存在一定測量誤差；且由于OCT掃描線間有一定間隙，并非真正意義上全面掃描，可能會漏診一部分RPE層微小病變，同時對最高點的位置判斷有一定誤差；（2）本研究僅是單個時點的研究，并未對CSC患者進行連續(xù)觀察分析，因此針對不同病程時CSC患者的RPE層形態(tài)學改變?nèi)孕枰M一步研究；（3）本研究樣本量較少，今后將進一步擴大樣本量進行圖像對比分析。

綜上所述，急性CSC FFA所示滲漏處在OCT上的RPE層病變可表現(xiàn)為PED、小隆起、粗糙不規(guī)則，其中PED是最常見的RPE層異常，滲漏點與PED或隆起的最高點及粗糙不規(guī)則病變中心點不完全一致，但在179.70～247.33μm內(nèi)。雖然OCT不能取代FFA在CSC中的地位，但對于臨床上不能行FFA檢查且OCT上的RPE層改變單一而又迫切希望干預的急性CSC患者引導激光治療具有一定的參考價值。