徐 博 付 兵

(1 山東省德州市人民醫(yī)院開發(fā)區(qū)分院外科，德州市 253000；2 山東省德州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，德州市 253000)

急性跟腱斷裂是臨床常見的運動性損傷，多見于跟骨附力點上方2～6 cm，通常需給予手術(shù)治療[1]。由于跟腱具有特殊解剖結(jié)構(gòu)，加之其局部血液供應較差，對手術(shù)要求相對嚴格[2]。常規(guī)Krackow縫合法雖可有效對合跟腱斷端，但切口較大、手術(shù)創(chuàng)傷明顯，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，從而影響術(shù)后功能恢復。而小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)具有操作簡單、微創(chuàng)等特點，術(shù)中可較好地保護腱周組織血運，為術(shù)后恢復創(chuàng)造良好條件，受到臨床關(guān)注。本研究對急性跟腱斷裂患者采取小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)治療?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年1月收治的急性跟腱斷裂患者70例作為研究對象，按照治療方案不同分為研究組(35例)和對照組(35例)。對照組男28例，女7例；年齡28～57(37.25±4.32)歲；損傷至手術(shù)時間3～7 (5.20±0.87)d；損傷原因：閉合運動損傷27例，開放性利器損傷8例。研究組男26例，女9例；年齡27～58(38.29±5.01)歲；損傷至手術(shù)時間2～7(4.92±1.02)d；損傷原因：閉合運動損傷29例，開放性利器損傷6例。兩組患者的性別、年齡、損傷至手術(shù)時間、損傷原因等一般資料均衡可比(均P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入、排除標準 (1)納入標準：均經(jīng)MRI、X線等影像學檢查證實為急性跟腱斷裂；具備手術(shù)指征；臨床資料完整；患者及家屬均知情并簽訂知情同意書。(2)排除標準：合并跟骨骨折、跟腱慢性疼痛者；屬于陳舊性跟腱斷裂者；既往有跟腱局部藥物注射史者；伴有手術(shù)禁忌者；無法耐受手術(shù)者；臨床資料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采取常規(guī)Krackow縫合法治療。行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取俯臥位，以斷裂處作為中心點，取長度為8～10 cm的后正中偏內(nèi)側(cè)縱向切口，采用Krackow縫合法于距離近斷端4～5 cm處進針，利用PDS-Ⅱ縫線由近斷端至遠斷端連續(xù)縫合，再從另一側(cè)由遠斷端至近斷端，直至入針點，打結(jié)，斷端用2-0可吸收縫合線縫合2～3針。腱旁留置1根頭皮針引流管，依次縫合腱周、皮下及皮膚組織。術(shù)后于踝關(guān)節(jié)處采用短腿石膏托固定，保持跖屈30°位。

1.3.2 研究組 采取小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)治療。行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取俯臥位，以斷裂處作為中心點，取長度為1.5～2 cm的后正中偏內(nèi)側(cè)縱向切口，將其中一側(cè)跟腱斷端采用鼠齒鉗夾持，注意保持適當張力，沿著跟腱兩側(cè)插入卵圓鉗，夾持跟腱，采用硬膜外穿刺針于卵圓鉗頂端兩孔經(jīng)皮穿過，直至對側(cè)穿出，在硬膜外穿刺針引導下，采用縫合線貫穿跟腱，將硬膜外穿刺針拔除，抽出卵圓鉗(注意動作應緩慢)，由切口內(nèi)引出縫線兩端，牽拉使縫線完整縫合在跟腱內(nèi)。重復以上操作，跟腱遠近端各3個不同平面穿刺縫線，1組縫線為Ethibond 2號強生尼龍編織縫線，2組縫線為PDS-Ⅱ縫線。在屈曲膝、踝關(guān)節(jié)狀態(tài)下，牽引縫線，對合跟腱斷端，分別對應打結(jié)、固定3組縫線，斷端用2-0可吸收縫合線縫合2～3針，依次縫合腱周、皮下及皮膚組織。術(shù)后于踝關(guān)節(jié)處采用短腿石膏托固定，保持跖屈30°位。兩組患者術(shù)后均給予抗生素預防感染。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間；(2)跟腱再斷裂率；(3)并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)隨訪6個月，比較兩組跟腱功能恢復情況。Arner-Lindholm功能評分優(yōu)良率判定標準：患者無不適感覺，行走正常，跖屈角或踝背伸減小<5°，肌力無明顯異常，提踵有力，患側(cè)小腿周徑較健側(cè)減少<1 cm為優(yōu)；患者伴有輕度不適，行走稍有不正常，跖屈角或踝背伸減小5°～10°，肌力較健側(cè)減弱，提踵稍有力，患側(cè)小腿周徑較健側(cè)減少1～3 cm為良；患者伴有明顯不適，跛行，跖屈角減小>15°，踝背伸減小>10°，肌力明顯減弱，無法提踵，患側(cè)小腿周徑較健側(cè)減少>3 cm為差。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 研究組患者手術(shù)時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組術(shù)中出血量少于對照組，切口長度、住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 (x±s)

2.2 跟腱再斷裂率比較 研究組跟腱再斷裂1例，發(fā)生率為2.86%(1/35)；對照組跟腱再斷裂3例，發(fā)生率為8.57%(3/35)。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.265，P=0.607)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，低于對照組的25.71%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 跟腱功能恢復情況 隨訪6個月，研究組失訪1例，對照組失訪2例。研究組Arner-Lindholm功能評分優(yōu)良率為97.06%，高于對照組的75.76%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

目前，臨床上修復急性跟腱斷裂的主要手段為手術(shù)，其功能恢復程度與手術(shù)方法、手術(shù)切口大小密切相關(guān)[3-4]。因此，應積極探索更為合理、可靠、安全的手術(shù)方式，以保障手術(shù)效果，促進跟腱功能恢復。

常規(guī)Krackow縫合法可通過多個鎖定環(huán)節(jié)加大組織與縫線接觸面積，逐級傳遞縫線張力，從而使應力分布均勻，避免應力過度集中于某一區(qū)域，以明顯降低剪切力損害程度，亦可增強固定效果[5]。但該術(shù)式手術(shù)切口較大，術(shù)中暴露范圍廣泛，加之術(shù)中操作嚴重破壞跟腱組織血運，極易提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性，增加跟腱再斷裂風險。本研究對急性跟腱斷裂患者采取小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對照組，切口長度、住院時間短于對照組(均P<0.05)，提示小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)可顯著優(yōu)化手術(shù)情況，縮短住院時間。小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)是一種介于傳統(tǒng)開放手術(shù)與純粹經(jīng)皮縫合之間的新型術(shù)式，具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)切口較開放手術(shù)顯著縮短，對周圍組織損傷小，術(shù)中操作可最大限度減少血供破壞，有利于術(shù)后切口愈合及跟腱生長，促進術(shù)后恢復；(2)術(shù)中利用卵圓鉗頂端兩側(cè)圓孔操作，可輔助手摸穿針，無需關(guān)節(jié)鏡等輔助設(shè)備，操作簡單，有利于進一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷程度，減少術(shù)中出血量，為加快術(shù)后康復進程創(chuàng)造良好條件；(3)術(shù)后可及早進行康復鍛煉，從而明顯降低肌腱粘連風險，加快跟腱功能恢復[6-7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組跟腱再斷裂率僅為2.86%，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。原因是小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)可于直視條件下整理、修復跟腱斷端，有助于確保斷端接觸質(zhì)量，從而減少切口愈合不良；此外，由于術(shù)中血供保護良好，可避免或降低跟腱再斷裂風險，加之暴露組織較少，病原菌侵入機會小，相對減少了術(shù)后感染[8]。本研究隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，研究組Arner-Lindholm功能評分優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，提示小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)可顯著改善跟腱功能。

綜上所述，急性跟腱斷裂患者應用小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)治療的切口小，可顯著減少術(shù)中出血量、縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進跟腱功能恢復，且跟腱再斷裂率較低。