陳偉玉 楊 海 鄧富強(qiáng) 劉華明

(廣東省梅州市人民醫(yī)院小兒外科，梅州市 514031)

先天性膽管擴(kuò)張癥是常見(jiàn)的膽道發(fā)育畸形，其發(fā)病與胰膽管合流異常有關(guān)。傳統(tǒng)開(kāi)腹囊腫根治切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是其經(jīng)典的治療方法，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在小兒外科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡治療膽管擴(kuò)張癥逐漸成為主流。我科對(duì)10例膽管擴(kuò)張癥患兒行腹腔鏡手術(shù)治療，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2019年6月在我科住院治療的10例膽管擴(kuò)張癥患兒，術(shù)前經(jīng)腹部B超、腹部MRI、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等檢查確診為膽管擴(kuò)張癥。其中男2例，女8例，年齡1～9(3.18±0.62)歲；Todani分型：Ⅰa型8例，Ⅰc型1例，Ⅳ型1例。多數(shù)患兒術(shù)前檢查提示膽總管遠(yuǎn)端狹窄，其中5例并發(fā)膽總管結(jié)石。4例并發(fā)急性膽管炎入院，其中3例患兒術(shù)前肝功能明顯升高，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均升高6倍以上；1例入院后因囊腫巨大，直徑達(dá)15 cm，腹痛明顯，抗感染治療后無(wú)法緩解，遂先行彩超定位下置管引流，1周后行根治術(shù)。所有患兒均無(wú)嚴(yán)重心、肺功能不全等疾病，無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 給予靜脈全身麻醉，常規(guī)留置尿管，于左側(cè)臍緣做一長(zhǎng)約5 mm切口，建立氣腹，鏡下分別于右上腹腋前線肋緣下、右中腹腹直肌外緣及左上腹腹直肌外緣穿刺置入3個(gè)3 mm trocar。鏡下證實(shí)膽總管囊腫后，確定Treitz韌帶位置，距其20 cm處用無(wú)損傷抓鉗提起空腸，將空腸隨trocar一并從臍部延長(zhǎng)切口處提出腹外離斷，封閉遠(yuǎn)斷端空腸后再向遠(yuǎn)端拉出40 cm空腸，將近斷端與遠(yuǎn)側(cè)35 cm處空腸行端側(cè)Roux-en-Y吻合，可吸收線關(guān)閉系膜。常規(guī)懸吊肝圓韌帶，充分顯露肝門部,切開(kāi)肝十二指腸韌帶，游離膽總管前壁，于近胰腺被膜處切開(kāi)囊腫遠(yuǎn)端前壁，吸盡膽汁，敞開(kāi)囊腔，用電鉤緊貼囊壁切斷囊腫與周圍粘連的組織和小血管，直到膽管遠(yuǎn)端狹窄段，用1號(hào)絲線結(jié)扎膽總管遠(yuǎn)端，橫斷囊腫壁，同法向近端游離膽總管囊壁，于膽囊三角處游離膽囊動(dòng)脈，1號(hào)絲線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈。切除膽囊并分離膽總管囊腫至肝門與正常肝管交界處，修剪膽總管斷端。在距封閉端空腸膽支5 cm處切開(kāi)系膜對(duì)側(cè)腸壁約1 cm，提起橫結(jié)腸將膽支空腸袢經(jīng)結(jié)腸后隧道穿過(guò)并固定，5-0可吸收線將空腸膽支與膽總管行端側(cè)單層縫合?？p合膽支空腸系膜與橫結(jié)腸系膜空隙，徹底沖洗腹腔。術(shù)畢常規(guī)留置腹腔引流管一條，患兒送兒科重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇。

2 結(jié) 果

9例患兒手術(shù)完全在腹腔鏡下完成，手術(shù)時(shí)間180～340(230.25±20.61)min，術(shù)中出血量5～50(15.27±5.25)mL。術(shù)后腹腔引流管平均放置3～5 d，患兒術(shù)后3～4 d開(kāi)始進(jìn)全流質(zhì)飲食。1例患兒因囊壁明顯增厚，囊壁血供豐富，術(shù)中分離囊壁滲血嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間300 min，術(shù)中出血量約200 mL。10例患兒住院時(shí)間9～29 d，平均14.5 d。術(shù)后患兒生長(zhǎng)發(fā)育可，復(fù)查彩超未見(jiàn)肝硬化征象，未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、肝功能受損、腹腔出血、肝膽道結(jié)石等并發(fā)癥。

3 討 論

先天性膽管擴(kuò)張癥是臨床上最常見(jiàn)的一種先天性膽道畸形，其中女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性[1]，本組男女比為1 ∶4，符合文獻(xiàn)報(bào)道。手術(shù)是該病的唯一治愈方法。目前認(rèn)為膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療該病的最佳手術(shù)方式[2]。李龍等[3]于2002年首次開(kāi)展了腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù),隨后逐漸在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用，有逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)。而現(xiàn)有研究[4]也認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)于診斷，我們科除常規(guī)完善彩超檢查外，還強(qiáng)調(diào)MRI+MRCP檢查的重要性。有研究報(bào)道[5]MRCP圖像效果與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影非常相似，能極大地提高膽道外科手術(shù)的精細(xì)程度與安全性。MRCP對(duì)肝內(nèi)外膽管的顯影比較清晰，能夠清晰顯示整個(gè)膽道的情況，對(duì)膽管擴(kuò)張癥的分型有較高的價(jià)值，同時(shí)能清晰顯示遠(yuǎn)端膽總管狹窄及肝膽道內(nèi)的結(jié)石情況，還可提示是否合并膽源性胰腺炎以及是否合并胰膽管合流異常，對(duì)膽管樹(shù)的顯示效果等同于術(shù)中膽道造影。有報(bào)道稱術(shù)中膽道造影對(duì)了解肝內(nèi)外膽管解剖和指導(dǎo)手術(shù)操作極為重要[6]，但我們認(rèn)為如MRCP對(duì)肝膽道的顯影比較清晰的情況下，術(shù)中可不用常規(guī)膽道造影。劉菁華等[7]也認(rèn)為MRCP對(duì)膽總管囊腫診斷定位的準(zhǔn)確率均可達(dá)100%。

本組患兒有4例并發(fā)膽管炎急性發(fā)作，對(duì)于其手術(shù)處理，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膽管擴(kuò)張癥反復(fù)膽管炎發(fā)作后，周圍明顯粘連、術(shù)中出血嚴(yán)重、腹腔鏡手術(shù)困難、風(fēng)險(xiǎn)大，多贊成選擇開(kāi)腹手術(shù)而不建議腹腔鏡手術(shù)，但我們總結(jié)這4例病例，認(rèn)為只要術(shù)前準(zhǔn)備妥當(dāng)、術(shù)中精細(xì)操作，采用腹腔鏡完成手術(shù)并非非常困難。當(dāng)然我們建議在積累一定經(jīng)驗(yàn)后方可在急性發(fā)作期行腹腔鏡手術(shù)。如果在技術(shù)開(kāi)展早期行急性期病例的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)驗(yàn)不足容易導(dǎo)致副損傷。1例患兒因囊腫巨大，直徑達(dá)15 cm，反復(fù)疼痛無(wú)法緩解，先行彩超定位下放置外引流管，1周后仍順利采用腹腔鏡完成根治手術(shù)。曹慧等[8]也認(rèn)為即使膽總管囊腫穿孔一期行T管引流，也不影響二期腹腔鏡手術(shù)。目前對(duì)于外引流術(shù)后何時(shí)為再次手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)定論。國(guó)內(nèi)多主張外引流術(shù)后1～3個(gè)月再次手術(shù)，但我們主張?jiān)诩夹g(shù)成熟的情況下，早期完成手術(shù)，此時(shí)術(shù)中粘連較容易分離，滲血并未明顯增加，可完整剝離囊腫，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

總結(jié)10例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)重點(diǎn)及難點(diǎn)在于囊腫的剝離及肝腸吻合。我們認(rèn)為囊腫分離過(guò)程中，術(shù)者應(yīng)具備足夠的耐心，用電凝鉤小心仔細(xì)沿囊腫壁分離，由視野較好的地方分離，按前壁、側(cè)壁、遠(yuǎn)端、后壁的順序分離，后壁分離需警惕，避免損傷門靜脈及肝動(dòng)脈等重要血管。如有出血，不必緊張，可用吸凝一體的吸引器吸盡滲血，或者使用雙極電凝鉤止血，保護(hù)好周圍組織，這樣可保證術(shù)野清晰。分離囊壁切忌盲目自信、操作粗暴，應(yīng)少量勾起組織再電凝分離，視野或解剖不清晰時(shí)千萬(wàn)不可隨意操作，避免不必要的副損傷，特別是反復(fù)發(fā)作膽管炎后的囊壁增厚，周圍組織粘連明顯，解剖層次不清，很容易傷及門靜脈或肝動(dòng)脈，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[10]。分離囊壁后遠(yuǎn)端常規(guī)縫合結(jié)扎防止殘端瘺。而細(xì)小膽管末端不結(jié)扎存在胰瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中游離囊壁需警惕變異血管的存在，否則稍不留意即發(fā)生血管損傷。對(duì)于膽腸吻合，一般在距離空腸膽支盲端1 cm處切開(kāi)吻合，避免形成盲端膽汁潴留。吻合盡量單層，多選擇連續(xù)，也可間斷，有學(xué)者認(rèn)為雙層吻合導(dǎo)致過(guò)多的組織縫合，易組織內(nèi)翻，血供、愈合質(zhì)量不如單層吻合[11]。我們對(duì)吻合口的直徑一般保持在2 cm左右，采取單層連續(xù)外翻縫合，線結(jié)在囊壁外，如吻合口有張力，將腸管前壁或肝門部纖維組織縫合固定2針以減少?gòu)埩?，避免出現(xiàn)吻合口狹窄?？p合后常規(guī)檢查縫合質(zhì)量，如少量滲膽汁，可不再加縫，過(guò)多縫合反而損傷膽管黏膜，影響組織血運(yùn)，反而容易發(fā)生瘺，多數(shù)小瘺口均可經(jīng)保守治療治愈。

對(duì)于中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的指征，我們贊成尹強(qiáng)等[12]的觀點(diǎn)，凡發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重，囊壁分離過(guò)程中滲血厲害，術(shù)野不清或出血無(wú)法控制，分離囊壁過(guò)程中損傷周圍血管、肝膽管或腸管時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)放，不要逞強(qiáng)，以避免發(fā)生無(wú)法處理的并發(fā)癥。本組有1例術(shù)中剝離囊壁發(fā)現(xiàn)囊壁水腫明顯，分離過(guò)程滲血嚴(yán)重，鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后膽瘺是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其余還包括出血、呼吸道感染、吻合口狹窄、腸袢梗阻等[13]。膽瘺多發(fā)生于開(kāi)展腹腔鏡初期，多于術(shù)后3～5 d出現(xiàn)，與縫合不嚴(yán)密、間距過(guò)大、對(duì)合不良、組織內(nèi)翻、血運(yùn)不良等有關(guān)，多數(shù)小瘺口可經(jīng)保守治療治愈，瘺口較大或腹膜炎不能局限需考慮再次手術(shù)探查。本組10例患兒均未發(fā)生膽瘺等并發(fā)癥，這與術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。因此我們建議術(shù)者需在有一定的鏡下縫合打結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開(kāi)展此類手術(shù)較為穩(wěn)妥。

綜上所述，腹腔鏡治療膽管擴(kuò)張癥療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在積累一定的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上可開(kāi)展。