王麗竹，李 茜，張玉坤，邵 清，向 艷

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI) 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48 h內(nèi), 患者出現(xiàn)菌血癥、伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn), 除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源的感染性疾病[1]。研究顯示，ICU醫(yī)院感染與氣管插管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用緊密相關(guān), 半數(shù)以上為CRBSI[2]。ICU患者一旦發(fā)生血流感染，不僅導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至可能導(dǎo)致死亡[3]。因此，CRBSI的預(yù)防一直是ICU醫(yī)護(hù)人員研究的課題之一。目前國內(nèi)ICU患者多采用溫水或肥皂水擦浴，由于患者、環(huán)境和操作者等因素，往往達(dá)不到皮膚清潔的目的，相關(guān)性血流感染率較高。氯己定具有較強(qiáng)的廣譜抑菌、殺菌作用，對革蘭陽性、陰性菌具有抗菌作用，大量研究表明每日對患者使用2%氯己定進(jìn)行全身擦浴，可減少皮膚表面革蘭陽性菌和陰性菌的滋生，有助于降低多重耐藥菌定植和血流感染的發(fā)生率[3-5]。本研究旨在將ICU患者氯己定擦浴預(yù)防CRBSI的最佳證據(jù)運用于臨床護(hù)理實踐中，以期降低CRBSI，從而提高護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

本研究以JBI證據(jù)臨床應(yīng)用模式為理論框架，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU(25張床位)開展了3個階段的臨床研究，包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、實踐變革和證據(jù)應(yīng)用后效果評價。

1.1 基線調(diào)查

1.1.1確定臨床問題

預(yù)防CRBSI擦浴的最佳證據(jù)與現(xiàn)行護(hù)理實踐的差距，如何變革。

1.1.2組建證據(jù)應(yīng)用小組

小組共有15名成員。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)流程決策和項目推進(jìn)，ICU護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)該項目的總體規(guī)劃，2名研究生及2名ICU病區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)收集和分析，2名責(zé)任組長負(fù)責(zé)證據(jù)運用，1名醫(yī)院感染科工作人員負(fù)責(zé)感染控制指標(biāo)監(jiān)測，6名護(hù)工進(jìn)行具體操作。由2名接受過復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心證據(jù)運用項目系統(tǒng)培訓(xùn)的研究生對全體組員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括循證護(hù)理基本概念、證據(jù)來源、證據(jù)運用方法。

1.1.3收集證據(jù)

構(gòu)建以證據(jù)應(yīng)用為目的的循證問題即PIPOST原則：P(證據(jù)應(yīng)用人群)、I(干預(yù)措施)、P(證據(jù)應(yīng)用實施者)、O(結(jié)局)、S(證據(jù)應(yīng)用場所)、T(證據(jù)資源類型)，檢索BMJ(best practice)數(shù)據(jù)庫、JBI數(shù)據(jù)庫、Cochrane、PubMed、相關(guān)指南、專業(yè)協(xié)會網(wǎng)(包括美國疾病控制中心、美國傳染病協(xié)會、加拿大安大略護(hù)士學(xué)會網(wǎng)站、美國指南網(wǎng)、英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所、亞太感染控制學(xué)會)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫內(nèi)有關(guān)氯己定擦浴預(yù)防CRBSI的所有臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價，檢索時間為建庫至2017年3月30日。通過歐洲指南研究與評價工具(appraisal of guidelines research and evaluation in Europe，AGREE-Ⅱ)和AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)對所檢索到的指南及系統(tǒng)評價的質(zhì)量進(jìn)行評價，最終得出指南3篇[1,6-7]、JBI證據(jù)總結(jié)1篇[8]、系統(tǒng)評價4篇[9-12]。根據(jù)證據(jù)級別：A級推薦臨床應(yīng)用，B級推薦考慮中等應(yīng)用，C級推薦為不應(yīng)用原則，匯總氯己定擦浴預(yù)防ICU患者CRBSI的最佳證據(jù)，見表1。

表1 氯己定擦浴預(yù)防ICU患者CRBSI的最佳證據(jù)匯總

1.1.4質(zhì)量審查指標(biāo)確定

組員依據(jù)FAME原則[13]進(jìn)行證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性評價，當(dāng)證據(jù)評價≥4分時直接納入證據(jù)，當(dāng)證據(jù)評價<4分時通過前期建立的項目小組進(jìn)行焦點小組訪談后確定是否納入。最終構(gòu)建了5項質(zhì)量審查指標(biāo)：審查指標(biāo)1，詳細(xì)記錄患者的過敏情況；審查指標(biāo)2，護(hù)工在擦浴前再次確認(rèn)患者是否有氯己定過敏；審查指標(biāo)3，護(hù)工每日用含2%氯己定濕巾給患者擦拭全身；審查指標(biāo)4，擦浴時避開皮膚破損處；審查指標(biāo)5，護(hù)工按照擦身流程進(jìn)行擦洗，從前胸、雙上肢、會陰區(qū)、雙下肢、后背到臀部，每個區(qū)域一片濕巾，使用完后正確處理。

1.2 證據(jù)應(yīng)用

1.2.1臨床基線審查

本次基線審查研究對象為2017年1-3月在ICU住院的患者，排除皮膚破損嚴(yán)重(如燒傷)、對氯己定過敏者。同時納入ICU內(nèi)所有護(hù)工、醫(yī)護(hù)人員作為審查對象。采用訪談和查看擦浴核查表、病歷、現(xiàn)場等方法檢查5項質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行率。

1.2.2分析障礙因素和落實整改措施

根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的基線審查結(jié)果，明確目前ICU患者擦身臨床實踐與審查指標(biāo)之間的差距，分析最佳實踐實施過程中可能遇到的障礙因素，并根據(jù)目前科室的實際情況擬定相應(yīng)的行動策略來實現(xiàn)證據(jù)與實踐的結(jié)合。該階段實施時間為2017年4月1日至12月31日，小組成員提煉出4個主要障礙因素，并制訂行動策略。

1.2.2.1 科室制度

目前所有患者常規(guī)進(jìn)行每日肥皂水擦浴。對策：由科室醫(yī)院感染管理醫(yī)生及證據(jù)應(yīng)用小組成員負(fù)責(zé)組織晨間專題證據(jù)解讀，包括閱讀和分析相關(guān)指南、共識、系統(tǒng)評價等，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)理念。根據(jù)美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量管理局署(AHRQ)2013年發(fā)布的洗必泰擦浴的操作細(xì)則[14]，制定《ICU患者每日氯己定擦浴標(biāo)準(zhǔn)方案》，遞交醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室審核，歸入科室制度。

1.2.2.2 醫(yī)護(hù)人員

臨床醫(yī)護(hù)人員對ICU患者擦浴的最佳證據(jù)缺乏認(rèn)知，沒有關(guān)注ICU患者擦浴降低CRBSI的最佳證據(jù)；科室醫(yī)院感染管理專員沒有及時更新擦浴最新內(nèi)容。對策：開展科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和知識固化。將氯己定擦浴的相關(guān)證據(jù)總結(jié)及解讀整理后放于科室醫(yī)院感染學(xué)習(xí)培訓(xùn)資料中，并納入崗前培訓(xùn)內(nèi)容，對新進(jìn)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)與考核，并確保培訓(xùn)持續(xù)有效。

1.2.2.3 護(hù)工

擦浴的實施者由服務(wù)公司統(tǒng)一管理，大多無醫(yī)學(xué)背景，遵照制度流程執(zhí)行擦浴。對策：聯(lián)合服務(wù)公司對所有護(hù)工進(jìn)行床邊一對一的ICU患者氯己定擦浴標(biāo)準(zhǔn)流程的培訓(xùn)與操作考核，納入服務(wù)公司入職員工考核，并不定期進(jìn)行抽查考核。錄制標(biāo)準(zhǔn)擦浴視頻，供護(hù)工隨時學(xué)習(xí)。制定ICU患者擦浴核查表，督促及監(jiān)管護(hù)工擦身執(zhí)行情況及效果，由床邊責(zé)任護(hù)士核查并簽字確認(rèn)。每例患者床尾掛擦浴順序圖示卡，便于再次提醒護(hù)工遵照流程正確實施氯己定擦浴。

1.2.2.4 患者家屬

購買含氯己定濕巾的費用遠(yuǎn)超過原來擦浴所用毛巾、肥皂的費用，部分家屬不理解。對策：住院醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士向家屬做好關(guān)于氯己定擦浴降低CRBSI的詳細(xì)宣教，更新原ICU健康宣教手冊及宣教視頻。

1.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查

2017年4月1日至12月31日，分為3個階段的質(zhì)量審查，每一階段證據(jù)實施3個月后審查1次，分析證據(jù)應(yīng)用的障礙因素并調(diào)整實施方案，根據(jù)調(diào)整后方案進(jìn)行再次證據(jù)應(yīng)用。采用與基線調(diào)查相同的方法，對證據(jù)應(yīng)用后的各項審查指標(biāo)完成率進(jìn)行統(tǒng)計。并收集患者CRBSI率及氯己定相關(guān)不良皮膚問題(灼傷、發(fā)紅、紅疹等)。

2 效果評價及結(jié)果

2.1 評價指標(biāo)

系統(tǒng)層面：評價5項質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行率。審查指標(biāo)1采用查看病歷計算所完成的百分比；審查指標(biāo)2采用查看擦浴核查表計算所完成的百分比；審查指標(biāo)3采用查看擦浴核查表及現(xiàn)場觀察來計算所完成的百分比；審查指標(biāo)4和5均采用現(xiàn)場觀察法來計算完成的百分比?，F(xiàn)場觀察法主要由沒參與證據(jù)轉(zhuǎn)化的、經(jīng)過培訓(xùn)考核通過的護(hù)士進(jìn)行每天1次的隱蔽式觀察?；颊邔用妫涸u價CRBSI率及與氯己定擦浴相關(guān)的皮膚問題，感染率查看醫(yī)院感染數(shù)據(jù)庫；氯己定擦浴相關(guān)的皮膚問題查看護(hù)理記錄。護(hù)士、護(hù)工層面：采用擦浴相關(guān)循證知識問卷對護(hù)士進(jìn)行知識掌握程度的評估，知識問卷總分100分；對護(hù)工進(jìn)行氯己定擦浴操作考核，氯己定擦浴操作考核滿分100分。

2.2 結(jié)果

選取2017年1月至12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU入住的患者及在此病區(qū)工作的60名護(hù)士和6名護(hù)工作為研究對象，證據(jù)應(yīng)用前后調(diào)查同一批護(hù)士及護(hù)工。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU時間≥48 h的患者，排除大面積皮膚破損(如燒傷)、對氯己定有變態(tài)反應(yīng)者。證據(jù)運用前納入患者129例，檢查277例次，證據(jù)運用后納入患者560例，檢查837例次。

2.2.1審查指標(biāo)執(zhí)行情況

證據(jù)運用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行情況見表1。

2.2.2護(hù)理人員循證知識掌握情況

經(jīng)過兩輪循證培訓(xùn)，護(hù)士對擦浴的相關(guān)循證知識得分平均分從65分提高到89分，護(hù)工的氯己定擦浴操作考核平均分從42分提高到64分。

2.2.3患者CRBSI發(fā)生率和皮膚問題情況

證據(jù)運用前患者使用導(dǎo)管總導(dǎo)管日1 444 d，發(fā)生CRBSI 1例，感染率0.693‰，證據(jù)應(yīng)用后患者使用導(dǎo)管總導(dǎo)管日4 616 d，發(fā)生CRBSI 3例，感染率0.650‰；證據(jù)運用前后患者均未發(fā)生與氯己定擦浴相關(guān)的皮膚問題。

3 體會

3.1 循證護(hù)理實踐減少了CRBSI發(fā)生率

中心靜脈導(dǎo)管是重癥患者血流動力學(xué)監(jiān)測及靜脈用藥的重要途徑，但中心靜脈導(dǎo)管引起的CRBSI不僅影響原發(fā)病的治療、延長住院時間、增加患者病死率、增加住院費用，還會造成醫(yī)療資源的浪費[1,6]。CRBSI多來源于外部感染，其中大部分來自于穿刺部位周圍皮膚定植的微生物。皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，從置管部位遷移至皮下隧道并定植于導(dǎo)管尖端是其常見感染途徑[15]。氯己定具有相當(dāng)強(qiáng)的廣譜抑菌、殺菌作用，對革蘭陽性、陰性菌的作用已得到肯定，采用氯己定擦浴可以有效抑制皮膚表面革蘭陽性菌和陰性菌的生長，降低條件致病菌濃度，顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌等多重耐藥菌的定植[16-17]。本研究將氯己定擦浴的最新循證證據(jù)運用于患者照護(hù)中，建立了《ICU患者每日氯己定擦浴標(biāo)準(zhǔn)方案》及規(guī)范操作視頻，取締了原肥皂水擦浴，不僅優(yōu)化了科室環(huán)境管理，將CRBSI的發(fā)生率從0.693‰下降至0.650‰，且氯己定擦浴未出現(xiàn)皮膚相關(guān)不良反應(yīng)。

表1 證據(jù)運用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行情況%(構(gòu)成比)

3.2 循證護(hù)理實踐提高了ICU護(hù)士和護(hù)工對氯己定擦浴的認(rèn)知度

經(jīng)過此次循證實踐，護(hù)士掌握了循證的基本理念、循證實踐的過程。循證護(hù)理改變了護(hù)理人員以往按照習(xí)慣或憑借經(jīng)驗從事護(hù)理實踐活動的方式，指導(dǎo)護(hù)理人員在作出臨床判斷時，學(xué)會查詢研究證據(jù)、評鑒科研證據(jù)、并利用科研證據(jù)，同時將所得到的證據(jù)與臨床經(jīng)驗、患者需求結(jié)合，做出有效的、科學(xué)的護(hù)理計劃，提高護(hù)理質(zhì)量。此次循證實踐碰到的阻礙主要是擦浴實施的主體護(hù)工的培訓(xùn)，因為其沒有醫(yī)學(xué)背景，知識接受度差，且隸屬于服務(wù)公司管理，因此對護(hù)工進(jìn)行了擦浴操作流程的培訓(xùn)，采用視頻與床邊一對一教授，并在床尾掛擦浴流程圖示卡，實施過程由責(zé)任護(hù)士全程監(jiān)督指導(dǎo)。科室層面也建立了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)方案，便于護(hù)士及護(hù)工有章可循。

3.3 基于循證的實踐方案有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

整個項目的實施與推進(jìn)需要持續(xù)的追蹤與監(jiān)察，以確保質(zhì)量改進(jìn)效果，同時，循證實踐基于循證證據(jù)，證據(jù)的動態(tài)性決定了臨床實踐的持續(xù)更新和改進(jìn)。證據(jù)應(yīng)用后，除審查指標(biāo)2和審查指標(biāo)5的達(dá)標(biāo)率為97.85%和91.52%外，其余3項指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率均在99%以上，對此兩項指標(biāo)的審查結(jié)果需進(jìn)行原因分析并持續(xù)追蹤后期成效。此外，本項目在實施過程中，需要與醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、服務(wù)公司、醫(yī)院感染管理科人員進(jìn)行溝通、咨詢，在一定程度上促進(jìn)了多學(xué)科合作，確保了循證護(hù)理實踐的順利開展。