王麗竹，李 茜，張玉坤，邵 清，向 艷

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI) 是指帶有血管內導管或者拔除導管48 h內, 患者出現(xiàn)菌血癥、伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn), 除血管導管外沒有其他明確的感染源的感染性疾病[1]。研究顯示，ICU醫(yī)院感染與氣管插管、導尿管、中心靜脈導管的應用緊密相關, 半數(shù)以上為CRBSI[2]。ICU患者一旦發(fā)生血流感染，不僅導致住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至可能導致死亡[3]。因此，CRBSI的預防一直是ICU醫(yī)護人員研究的課題之一。目前國內ICU患者多采用溫水或肥皂水擦浴，由于患者、環(huán)境和操作者等因素，往往達不到皮膚清潔的目的，相關性血流感染率較高。氯己定具有較強的廣譜抑菌、殺菌作用，對革蘭陽性、陰性菌具有抗菌作用，大量研究表明每日對患者使用2%氯己定進行全身擦浴，可減少皮膚表面革蘭陽性菌和陰性菌的滋生，有助于降低多重耐藥菌定植和血流感染的發(fā)生率[3-5]。本研究旨在將ICU患者氯己定擦浴預防CRBSI的最佳證據(jù)運用于臨床護理實踐中，以期降低CRBSI，從而提高護理質量?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

本研究以JBI證據(jù)臨床應用模式為理論框架，在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院ICU(25張床位)開展了3個階段的臨床研究，包括證據(jù)應用前的基線審查、實踐變革和證據(jù)應用后效果評價。

1.1 基線調查

1.1.1確定臨床問題

預防CRBSI擦浴的最佳證據(jù)與現(xiàn)行護理實踐的差距，如何變革。

1.1.2組建證據(jù)應用小組

小組共有15名成員。護理部主任負責流程決策和項目推進，ICU護士長擔任組長，負責該項目的總體規(guī)劃，2名研究生及2名ICU病區(qū)醫(yī)生負責證據(jù)檢索、文獻質量評價及數(shù)據(jù)收集和分析，2名責任組長負責證據(jù)運用，1名醫(yī)院感染科工作人員負責感染控制指標監(jiān)測，6名護工進行具體操作。由2名接受過復旦大學JBI循證護理中心證據(jù)運用項目系統(tǒng)培訓的研究生對全體組員進行培訓，培訓內容包括循證護理基本概念、證據(jù)來源、證據(jù)運用方法。

1.1.3收集證據(jù)

構建以證據(jù)應用為目的的循證問題即PIPOST原則：P(證據(jù)應用人群)、I(干預措施)、P(證據(jù)應用實施者)、O(結局)、S(證據(jù)應用場所)、T(證據(jù)資源類型)，檢索BMJ(best practice)數(shù)據(jù)庫、JBI數(shù)據(jù)庫、Cochrane、PubMed、相關指南、專業(yè)協(xié)會網(wǎng)(包括美國疾病控制中心、美國傳染病協(xié)會、加拿大安大略護士學會網(wǎng)站、美國指南網(wǎng)、英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所、亞太感染控制學會)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫內有關氯己定擦浴預防CRBSI的所有臨床實踐指南、證據(jù)總結和系統(tǒng)評價，檢索時間為建庫至2017年3月30日。通過歐洲指南研究與評價工具(appraisal of guidelines research and evaluation in Europe，AGREE-Ⅱ)和AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)對所檢索到的指南及系統(tǒng)評價的質量進行評價，最終得出指南3篇[1,6-7]、JBI證據(jù)總結1篇[8]、系統(tǒng)評價4篇[9-12]。根據(jù)證據(jù)級別：A級推薦臨床應用，B級推薦考慮中等應用，C級推薦為不應用原則，匯總氯己定擦浴預防ICU患者CRBSI的最佳證據(jù)，見表1。

表1 氯己定擦浴預防ICU患者CRBSI的最佳證據(jù)匯總

1.1.4質量審查指標確定

組員依據(jù)FAME原則[13]進行證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性評價，當證據(jù)評價≥4分時直接納入證據(jù)，當證據(jù)評價<4分時通過前期建立的項目小組進行焦點小組訪談后確定是否納入。最終構建了5項質量審查指標：審查指標1，詳細記錄患者的過敏情況；審查指標2，護工在擦浴前再次確認患者是否有氯己定過敏；審查指標3，護工每日用含2%氯己定濕巾給患者擦拭全身；審查指標4，擦浴時避開皮膚破損處；審查指標5，護工按照擦身流程進行擦洗，從前胸、雙上肢、會陰區(qū)、雙下肢、后背到臀部，每個區(qū)域一片濕巾，使用完后正確處理。

1.2 證據(jù)應用

1.2.1臨床基線審查

本次基線審查研究對象為2017年1-3月在ICU住院的患者，排除皮膚破損嚴重(如燒傷)、對氯己定過敏者。同時納入ICU內所有護工、醫(yī)護人員作為審查對象。采用訪談和查看擦浴核查表、病歷、現(xiàn)場等方法檢查5項質量審查指標的執(zhí)行率。

1.2.2分析障礙因素和落實整改措施

根據(jù)證據(jù)應用前的基線審查結果，明確目前ICU患者擦身臨床實踐與審查指標之間的差距，分析最佳實踐實施過程中可能遇到的障礙因素，并根據(jù)目前科室的實際情況擬定相應的行動策略來實現(xiàn)證據(jù)與實踐的結合。該階段實施時間為2017年4月1日至12月31日，小組成員提煉出4個主要障礙因素，并制訂行動策略。

1.2.2.1 科室制度

目前所有患者常規(guī)進行每日肥皂水擦浴。對策：由科室醫(yī)院感染管理醫(yī)生及證據(jù)應用小組成員負責組織晨間專題證據(jù)解讀，包括閱讀和分析相關指南、共識、系統(tǒng)評價等，轉變傳統(tǒng)理念。根據(jù)美國衛(wèi)生健康研究與質量管理局署(AHRQ)2013年發(fā)布的洗必泰擦浴的操作細則[14]，制定《ICU患者每日氯己定擦浴標準方案》，遞交醫(yī)院質量管理辦公室審核，歸入科室制度。

1.2.2.2 醫(yī)護人員

臨床醫(yī)護人員對ICU患者擦浴的最佳證據(jù)缺乏認知，沒有關注ICU患者擦浴降低CRBSI的最佳證據(jù)；科室醫(yī)院感染管理專員沒有及時更新擦浴最新內容。對策：開展科內業(yè)務學習，加強對證據(jù)的系統(tǒng)學習和知識固化。將氯己定擦浴的相關證據(jù)總結及解讀整理后放于科室醫(yī)院感染學習培訓資料中，并納入崗前培訓內容，對新進人員進行規(guī)范化培訓與考核，并確保培訓持續(xù)有效。

1.2.2.3 護工

擦浴的實施者由服務公司統(tǒng)一管理，大多無醫(yī)學背景，遵照制度流程執(zhí)行擦浴。對策：聯(lián)合服務公司對所有護工進行床邊一對一的ICU患者氯己定擦浴標準流程的培訓與操作考核，納入服務公司入職員工考核，并不定期進行抽查考核。錄制標準擦浴視頻，供護工隨時學習。制定ICU患者擦浴核查表，督促及監(jiān)管護工擦身執(zhí)行情況及效果，由床邊責任護士核查并簽字確認。每例患者床尾掛擦浴順序圖示卡，便于再次提醒護工遵照流程正確實施氯己定擦浴。

1.2.2.4 患者家屬

購買含氯己定濕巾的費用遠超過原來擦浴所用毛巾、肥皂的費用，部分家屬不理解。對策：住院醫(yī)生及責任護士向家屬做好關于氯己定擦浴降低CRBSI的詳細宣教，更新原ICU健康宣教手冊及宣教視頻。

1.3 證據(jù)應用后的再審查

2017年4月1日至12月31日，分為3個階段的質量審查，每一階段證據(jù)實施3個月后審查1次，分析證據(jù)應用的障礙因素并調整實施方案，根據(jù)調整后方案進行再次證據(jù)應用。采用與基線調查相同的方法，對證據(jù)應用后的各項審查指標完成率進行統(tǒng)計。并收集患者CRBSI率及氯己定相關不良皮膚問題(灼傷、發(fā)紅、紅疹等)。

2 效果評價及結果

2.1 評價指標

系統(tǒng)層面：評價5項質量審查指標的執(zhí)行率。審查指標1采用查看病歷計算所完成的百分比；審查指標2采用查看擦浴核查表計算所完成的百分比；審查指標3采用查看擦浴核查表及現(xiàn)場觀察來計算所完成的百分比；審查指標4和5均采用現(xiàn)場觀察法來計算完成的百分比?，F(xiàn)場觀察法主要由沒參與證據(jù)轉化的、經過培訓考核通過的護士進行每天1次的隱蔽式觀察?；颊邔用妫涸u價CRBSI率及與氯己定擦浴相關的皮膚問題，感染率查看醫(yī)院感染數(shù)據(jù)庫；氯己定擦浴相關的皮膚問題查看護理記錄。護士、護工層面：采用擦浴相關循證知識問卷對護士進行知識掌握程度的評估，知識問卷總分100分；對護工進行氯己定擦浴操作考核，氯己定擦浴操作考核滿分100分。

2.2 結果

選取2017年1月至12月在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院ICU入住的患者及在此病區(qū)工作的60名護士和6名護工作為研究對象，證據(jù)應用前后調查同一批護士及護工?；颊呒{入標準：入住ICU時間≥48 h的患者，排除大面積皮膚破損(如燒傷)、對氯己定有變態(tài)反應者。證據(jù)運用前納入患者129例，檢查277例次，證據(jù)運用后納入患者560例，檢查837例次。

2.2.1審查指標執(zhí)行情況

證據(jù)運用前后審查指標的執(zhí)行情況見表1。

2.2.2護理人員循證知識掌握情況

經過兩輪循證培訓，護士對擦浴的相關循證知識得分平均分從65分提高到89分，護工的氯己定擦浴操作考核平均分從42分提高到64分。

2.2.3患者CRBSI發(fā)生率和皮膚問題情況

證據(jù)運用前患者使用導管總導管日1 444 d，發(fā)生CRBSI 1例，感染率0.693‰，證據(jù)應用后患者使用導管總導管日4 616 d，發(fā)生CRBSI 3例，感染率0.650‰；證據(jù)運用前后患者均未發(fā)生與氯己定擦浴相關的皮膚問題。

3 體會

3.1 循證護理實踐減少了CRBSI發(fā)生率

中心靜脈導管是重癥患者血流動力學監(jiān)測及靜脈用藥的重要途徑，但中心靜脈導管引起的CRBSI不僅影響原發(fā)病的治療、延長住院時間、增加患者病死率、增加住院費用，還會造成醫(yī)療資源的浪費[1,6]。CRBSI多來源于外部感染，其中大部分來自于穿刺部位周圍皮膚定植的微生物。皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，從置管部位遷移至皮下隧道并定植于導管尖端是其常見感染途徑[15]。氯己定具有相當強的廣譜抑菌、殺菌作用，對革蘭陽性、陰性菌的作用已得到肯定，采用氯己定擦浴可以有效抑制皮膚表面革蘭陽性菌和陰性菌的生長，降低條件致病菌濃度，顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌等多重耐藥菌的定植[16-17]。本研究將氯己定擦浴的最新循證證據(jù)運用于患者照護中，建立了《ICU患者每日氯己定擦浴標準方案》及規(guī)范操作視頻，取締了原肥皂水擦浴，不僅優(yōu)化了科室環(huán)境管理，將CRBSI的發(fā)生率從0.693‰下降至0.650‰，且氯己定擦浴未出現(xiàn)皮膚相關不良反應。

表1 證據(jù)運用前后審查指標的執(zhí)行情況%(構成比)

3.2 循證護理實踐提高了ICU護士和護工對氯己定擦浴的認知度

經過此次循證實踐，護士掌握了循證的基本理念、循證實踐的過程。循證護理改變了護理人員以往按照習慣或憑借經驗從事護理實踐活動的方式，指導護理人員在作出臨床判斷時，學會查詢研究證據(jù)、評鑒科研證據(jù)、并利用科研證據(jù)，同時將所得到的證據(jù)與臨床經驗、患者需求結合，做出有效的、科學的護理計劃，提高護理質量。此次循證實踐碰到的阻礙主要是擦浴實施的主體護工的培訓，因為其沒有醫(yī)學背景，知識接受度差，且隸屬于服務公司管理，因此對護工進行了擦浴操作流程的培訓，采用視頻與床邊一對一教授，并在床尾掛擦浴流程圖示卡，實施過程由責任護士全程監(jiān)督指導?？剖覍用嬉步⒘讼嚓P標準方案，便于護士及護工有章可循。

3.3 基于循證的實踐方案有利于臨床護理質量的持續(xù)改進

整個項目的實施與推進需要持續(xù)的追蹤與監(jiān)察，以確保質量改進效果，同時，循證實踐基于循證證據(jù)，證據(jù)的動態(tài)性決定了臨床實踐的持續(xù)更新和改進。證據(jù)應用后，除審查指標2和審查指標5的達標率為97.85%和91.52%外，其余3項指標的達標率均在99%以上，對此兩項指標的審查結果需進行原因分析并持續(xù)追蹤后期成效。此外，本項目在實施過程中，需要與醫(yī)護人員、護工、服務公司、醫(yī)院感染管理科人員進行溝通、咨詢，在一定程度上促進了多學科合作，確保了循證護理實踐的順利開展。