黃素素，陳香萍，羅維嘉，何雪花

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

氣管插管非計劃性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEE)是指氣管插管在非計劃時間內(nèi)意外脫落，包括患者無意或故意自行拔除氣管插管，醫(yī)護人員實施各種醫(yī)療操作時意外脫管，以及非人為因素導致的意外拔管[1]。國外有關(guān)UEE發(fā)生率的研究報道為0.4%～24.4%[2-3]，國內(nèi)為0.7%～22.9%[4-5]。UEE一旦發(fā)生，往往給患者帶來各種嚴重后果，相關(guān)研究顯示，發(fā)生UEE 6 h后，42.1%的患者會出現(xiàn)心肺功能失代償?shù)炔l(fā)癥，其病死率比未發(fā)生UEE的患者高3倍[6]。Kiekkas等[7]認為構(gòu)建UEE風險評價指標體系，增強醫(yī)護人員UEE風險感知是氣管插管患者安全管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》[8]指出，明確護理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標，構(gòu)建護理評價指標體系，是不斷提高護理質(zhì)量、保障患者安全的中心環(huán)節(jié)。因此，本研究旨在構(gòu)建系統(tǒng)科學的成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系，為臨床分析量化UEE風險水平提供支持。現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 文獻研究

研究前期通過檢索中、英文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)UEE發(fā)生原因、危險因素和風險評價等相關(guān)文獻，分析整理UEE風險評價指標，初步構(gòu)建成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標池。

1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法，選取ICU工作經(jīng)驗豐富的7名醫(yī)生和9名護士作為研究對象進行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對象平均年齡(40.00±7.13)歲，平均ICU工作年限為(8.25±2.74)年。訪談圍繞“您認為導致UEE的危險因素有哪些？”“您認為哪些指標可以用來評價UEE的風險水平？”等問題展開，每次訪談時間40～72 min，平均(48.24±12.56)min。訪談結(jié)束后，研究者運用Colaizzi七步分析法[9]對相關(guān)資料進行轉(zhuǎn)錄、編碼、歸納、提煉主題和類屬。本研究共提煉5個一級主題：患者因素、家屬因素、醫(yī)護人員因素、導管因素和系統(tǒng)因素；13個二級主題：生理因素、心理因素、患者溝通認知因素、家屬溝通認知因素、支持態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)技能、綜合素質(zhì)、機械因素、操作技能、規(guī)章制度、組織管理、環(huán)境因素。

1.3 專家會議

邀請2名臨床危重癥醫(yī)學專家、3名ICU臨床護理專家、3名ICU護理管理專家參加UEE風險評價指標專家會議。專家平均年齡(48.13±5.38)歲，平均ICU工作年限(15.13±2.90)年。會議主要圍繞以下問題展開討論：需要增加哪些指標使評價指標體系更為完善？哪些指標需要進一步修改，如何修改？哪些指標需要刪除？哪些指標之間相互交叉、重疊？哪些指標可以拆分、合并？經(jīng)過專家會議討論，初步擬定包含有5個一級指標、13個二級指標、51個三級指標的成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系(草案)，為德爾菲法(Delphi)專家函詢奠定基礎(chǔ)。

1.4 Delphi專家函詢

1.4.1形成專家函詢表

研究者自行設(shè)計第一輪Delphi專家函詢表，共分為4部分，即課題簡介；函詢專家基本信息調(diào)查，包括專家的年齡、學歷、工作年限等；成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系各級指標說明，每一指標后面附有修改意見欄，各級指標采用Likert 5級計分法，由“不重要”到“很重要”分別賦予1～5分；專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查，其中專家熟悉程度由“非常熟悉”到“不熟悉”分為5個等級，分別賦予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1，專家判斷依據(jù)從理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解和直觀感覺四方面進行判定，每條判斷依據(jù)對專家給出判斷的影響按程度分為大、中、小3個等級，分別賦予0.5、0.3、0.1。

1.4.2選擇函詢專家

函詢專家納入標準：護理專家要求本科及以上學歷，中級及以上職稱，且從事ICU臨床一線護理工作10年及以上，或從事ICU護理管理工作5年及以上；醫(yī)學專家要求碩士及以上學歷，副高級及以上職稱，且從事ICU臨床工作10年及以上；對本研究有一定的積極性，愿意參加本研究者。本研究綜合考慮專家的基本資料、權(quán)威性和代表性等方面的因素，共選取來自浙江省、廣東省、北京市、天津市、河南省的20名專家參加本研究。函詢專家的平均年齡為(50.29±7.34)歲，平均ICU工作年限為(16.19±5.24)年，15名專家為副高級及以上職稱，14名專家有碩士研究生及以上學歷，6名專家參加過UEE相關(guān)課題研究，所有專家均參加過預(yù)防UEE相關(guān)培訓。

1.4.3發(fā)放專家函詢表

采用電子郵件的方式，向?qū)＜野l(fā)放函詢表，每輪間隔2～3周請專家寄回。由研究者根據(jù)專家意見對指標進行修改或補充，每次將上一輪專家函詢的意見進行匯總，形成下一輪專家函詢表，邀請專家對新形成的指標進行再次論證，直至意見趨近統(tǒng)一。本研究根據(jù)函詢結(jié)果共進行3輪專家函詢，其中第二輪已得到較為理想的函詢結(jié)果，進行第三輪專家函詢的目的主要是為獲取專家對各評價指標的重要性評分，為后期運用層次分析法測算成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系中各指標的權(quán)重值奠定基礎(chǔ)。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0和Excel 2007統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，其中描述性分析采用構(gòu)成比、均數(shù)、標準差等，推斷性分析采用Wilcoxon秩和檢驗等。專家權(quán)威程度=(專家判斷系數(shù)+專家熟悉程度)/2，專家權(quán)威程度≥0.70為可接受信度[10]。專家積極系數(shù)采用問卷的有效回收率和提出意見的專家構(gòu)成比來表示，其中問卷有效回收率≥50.00%作為可以用來統(tǒng)計分析的最低值[10]。專家意見集中程度采用指標重要性賦值均數(shù)(Msignificance)、標準差(S)和滿分頻率(Q)表示，本研究以Msignificance<3.50或Q<20.00%作為指標刪除標準[10]。專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示，以CV>0.25作為指標刪除標準[10]。此外本研究采用層次分析法測算各級指標的權(quán)重值，當同時滿足一致性指標CI<0.100與一致性比率CR<0.100時[11]，表明判斷矩陣具有滿意的一致性，各指標權(quán)重分配較為合理。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢的可靠性分析

2.1.1專家積極系數(shù)

第一輪發(fā)放專家函詢表20份，回收17份；第二輪發(fā)放專家函詢表17份，回收15份；第三輪發(fā)放專家函詢表15份，回收15份，三輪問卷有效回收率分別為85.00%、88.24%和100.00%。在第一輪專家函詢中，有12位專家共提出28條建議，提出意見的專家構(gòu)成比為70.59%；在第二輪專家函詢中，有5位專家提出3條建議，提出意見的專家構(gòu)成比為33.33%，表明專家對本研究的關(guān)心支持程度較高。

2.1.2專家權(quán)威程度

本研究專家熟悉程度為0.77，專家判斷系數(shù)為0.89，專家權(quán)威程度為0.83。專家權(quán)威程度>0.70，表明本研究函詢專家的可信程度較高。

2.1.3專家意見協(xié)調(diào)程度

第一輪和第二輪專家函詢結(jié)果的W值在0.36～0.59之間(P<0.05)，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較好，且第二輪各級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)均高于第一輪，表明第二輪專家對各級指標的評價意見逐漸趨向統(tǒng)一。見表1和表2。

表1 第一輪專家意見協(xié)調(diào)程度

表2 第二輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2 專家函詢結(jié)果

2.2.1第一輪專家函詢結(jié)果

在第一輪函詢中，專家共建議修改2個二級指標(即“綜合因素”改為“個體一般因素”，“操作技能”改為“管道管理”)、11個三級指標，增加6個三級指標，刪除2個三級指標。此外三級指標“病室布局”的Msignificance為(3.41±1.00)分，Q為11.76%，CV為0.29，已達到指標刪除標準，經(jīng)課題組商議刪除該指標。

2.2.2第二輪專家函詢結(jié)果

專家對5個一級指標、13個二級指標均未提出相關(guān)修改建議。對于三級指標，專家對“學歷”“氣管導管更換”和“溫濕度”3個三級指標的重要評分已達到指標刪除標準，說明專家對這3個指標的認可度不高，協(xié)調(diào)程度較低，經(jīng)研究者商議決定給予刪除。經(jīng)過兩輪的專家函詢，研究者共修改13個指標，刪除6個指標，增加6個指標，最終構(gòu)建含有5個一級指標、13個二級指標、51個三級指標的成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系。

2.3 指標權(quán)重值測算結(jié)果

本研究運用層次分析法建立成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系層次結(jié)構(gòu)模型，見圖1。對成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標的一級指標和二級指標進行指標權(quán)重值和一致性檢驗，5個一級指標和13個二級指標的權(quán)重排序以及一致性檢驗結(jié)果分別見表3和表4。

表3 一級指標權(quán)重排序及一致性檢驗結(jié)果

表4 二級指標權(quán)重排序及一致性檢驗結(jié)果

圖1 成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系層次結(jié)構(gòu)圖

3 討論

3.1 構(gòu)建的成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系具有全面性和特異性及科學性

本研究從患者因素、家屬因素、醫(yī)護人員因素、導管因素和系統(tǒng)因素五個方面總結(jié)UEE相關(guān)風險評價指標，具有全面性。研究針對氣管插管患者特點，提煉具有專科特色的UEE風險評價指標，如機械通氣時間、氣管導管耐受性、氣囊安全等，體現(xiàn)特異性。研究結(jié)合運用文獻研究法、半結(jié)構(gòu)式訪談法和專家會議法，初步構(gòu)建成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系框架；采用Delphi專家函詢法對初步擬定的UEE風險評價指標進行進一步篩選、修訂、完善，并通過專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度等對專家函詢結(jié)果進行評價，保證研究結(jié)果的可靠性和體系的科學性；結(jié)合運用層次分析法，通過構(gòu)建判斷矩陣、計算初始權(quán)重系數(shù)、計算歸一化權(quán)重系數(shù)、進行判斷矩陣一致性檢驗等步驟對各項風險評價指標的權(quán)重值進行測算，權(quán)重設(shè)置合理、科學、準確，具有較強的科學性和可靠性。

3.2 成年氣管插管患者非計劃性拔管風險評價指標體系的內(nèi)涵

3.2.1患者因素

本研究中患者因素的權(quán)重值為0.405，是所有一級指標中權(quán)重值最高的因素?；颊咭蛩毓舶?個二級指標，15個三級指標。在兩輪Delphi專家函詢中，專家建議將原評價指標“疼痛”改為“舒適度”，認為氣管插管患者除了疼痛，還存在惡心、嘔吐、咽部腫脹等不適，因此改為“舒適度”更全面更合理。同時專家建議刪除原評價指標“低氧”和“呼吸道分泌物”，認為臨床大部分氣管插管患者均存在不同程度的低氧、呼吸道分泌物增加、氣道痰痂評分較高等情況，指標特異靈敏性不高。另外專家建議增加三級指標“疾病嚴重程度”和“身體質(zhì)量指數(shù)”，表示臨床疾病嚴重程度較高(如急性生理與慢性健康評分≥17分)、面部較消瘦的患者，更容易發(fā)生UEE不良事件。

3.2.2家屬因素

本研究中家屬因素是所有一級指標中權(quán)重值最低的因素，為0.042。盡管家屬因素的重要性賦值得分并不高，但專家普遍認為家屬因素是UEE不良事件發(fā)生中不可忽略的一部分。Lin等[12]研究發(fā)現(xiàn)13.76%的UEE不良事件發(fā)生在家屬探視階段，提示應(yīng)關(guān)注、重視家屬因素對UEE發(fā)生風險的影響作用。家屬因素包括2個二級指標，5個三級指標?；颊呒覍俚臏贤芰Α⒄J知情況以及對患者、醫(yī)護人員的支持態(tài)度，不僅影響患者對疾病治療的信心，而且直接影響醫(yī)護人員的治療及護理質(zhì)量。李立偉等[13]運用魚骨圖對UEE發(fā)生原因進行分析，發(fā)現(xiàn)家屬因素是影響UEE發(fā)生的重要人員因素，這主要與患者家屬缺乏導管護理相關(guān)知識與管道維護意識有關(guān)。

3.2.3醫(yī)護人員因素

本研究中醫(yī)護人員因素的權(quán)重值為0.307，在所有一級指標中排位第二，僅次于患者因素。在函詢中，專家表示原指標“職業(yè)道德”是每位醫(yī)護人員必備的最基本素質(zhì)，不適合作為UEE風險評價指標，建議將“職業(yè)道德”修改為“慎獨精神”。同時5位專家表示醫(yī)護人員是否具備UEE風險識別和風險評價能力，對預(yù)防臨床UEE不良事件具有重要的作用，因此建議增加三級指標“風險預(yù)見能力”。趙蘭花等[14]研究發(fā)現(xiàn)，通過對ICU護士實施有關(guān)UEE發(fā)生原因、UEE風險評價技能等培訓教育，增強護理人員的風險預(yù)見能力，能夠顯著降低UEE的發(fā)生率，由原來的4.55%降為0.62%，與專家意見相符。在醫(yī)護人員個體一般因素方面，專家表示醫(yī)護人員的工作經(jīng)驗是影響UEE發(fā)生風險的關(guān)鍵，而學歷水平影響并不大。韓艷[15]對UEE事件發(fā)生時當班護士的工作年限進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)26 例UEE不良事件中，當班護士ICU 工作年限不足5年的占到92.31%，表明工作年限是影響UEE發(fā)生風險的重要因素。

3.2.4導管因素

在導管因素方面，專家建議增加三級指標“氣管導管移位監(jiān)測”，認為氣管導管置入深度監(jiān)測是UEE預(yù)防護理的中心環(huán)節(jié)。翟艷萍[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過常規(guī)導管移位監(jiān)測并進行班情交接，能夠有效減少UEE等不良護理事件，與專家意見相符。同時專家建議刪除原指標“氣管導管更換”，認為臨床對于氣管導管的更換比較慎重，如果插管時間過長，一般會考慮進行氣管切開通氣。Buckley等[17]研究發(fā)現(xiàn)，沒有單一固定方式能有效預(yù)防氣管導管移位和非計劃性拔管的發(fā)生，建議臨床醫(yī)護人員結(jié)合運用2種及以上的固定方式進行氣管導管固定。此外，3位專家提出氣管導管結(jié)構(gòu)如是否附帶囊上吸引結(jié)構(gòu)等，對UEE發(fā)生與否影響較大，建議將原指標“氣管導管材質(zhì)”與“氣管導管結(jié)構(gòu)”合并為一個指標“氣管導管質(zhì)量”。對于氣管導管型號，有學者指出一般成年男性選用7.5～8.0 mm，女性選用7.0～7.5 mm[12]。當導管管徑過細時，容易造成氣管導管脫管；當管徑過粗時，則容易造成患者不耐受而自行拔管。

3.2.5系統(tǒng)因素

本研究中系統(tǒng)因素的權(quán)重值為0.147，在所有一級指標中排位第三，共包括3個二級指標，15個三級指標。在函詢中，專家建議增加三級指標“標準化機械通氣模式選擇方案”，表示當機械通氣模式選擇不當時，患者容易出現(xiàn)憋喘或人機對抗，從而導致UEE不良事件的發(fā)生。此外，專家認為氣管導管交接內(nèi)容設(shè)計與標準化交接流程制定是影響UEE發(fā)生的重要因素，同時也是氣管插管患者管道安全管理的重要環(huán)節(jié)，因此建議增設(shè)三級指標“標準化氣管導管交接班制度”。