魏夢嫻，黃浩潔

腰痛（low back pain，LBP）是一種常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，常伴有腰背軟組織或腰椎不適癥狀（康玉杰等，2019）。腰痛終身患病率約為70%，人群中的年流行率為15%～45%，點(diǎn)流行率為30%（Vos et al.，2012），約有85%的腰痛為非特異性腰痛，給個人、家庭和社會帶來了巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（Vos et al.，2012）。因此，調(diào)查腰痛的因果關(guān)系和風(fēng)險因素以及研究預(yù)防治療方法一直是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究問題。

隨著現(xiàn)代社會科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，進(jìn)入21世紀(jì)后，人類日常體力活動水平降低了60%～70%（Climstein et al.，2017）。普遍認(rèn)為，近年來腰痛患者逐年增加（Vos et al.，2012）并呈現(xiàn)年輕化趨勢（Calvo-Munoz et al.，2013），與日常久坐行為大幅增加有關(guān)。久坐行為（sedentary behavior，SB）一般被定義為清醒狀態(tài)下坐位時能量消耗≤1.5 METs（基礎(chǔ)代謝率的倍數(shù)）的低能量消耗行為（Bailey et al.，2017）。早期有研究認(rèn)為，久坐行為是腰痛的風(fēng)險因素，可能機(jī)制包括椎間盤內(nèi)壓力增加（Nachemson et al.，1970）、腰椎僵硬（Callaghan et al.，2001）、下背部肌肉強(qiáng)度降低和能量物質(zhì)代謝減少（McGil et al.，2000）。與20年前相比，如今人們的生活方式和辦公桌椅設(shè)計(jì)發(fā)生很多改變，但久坐行為與腰痛的關(guān)聯(lián)情況是否發(fā)生了改變尚不清楚。且近10年鮮見文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)報道相關(guān)研究。

因此，本文的目的是系統(tǒng)回顧近10年有關(guān)久坐行為與腰痛關(guān)聯(lián)性的研究，以確定當(dāng)下環(huán)境腰痛是否仍與久坐行為有關(guān)，什么才是引起腰痛的強(qiáng)預(yù)測因子以及如何預(yù)防和緩解腰痛。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)庫檢索和篩選策略

檢索 PubMed、Web of Science、Elsevier、CNKI國內(nèi)外常用電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中近10年（2009年1月—2019年3月）的相關(guān)研究。英文以“sedentary”or“sedentary behavior”or“prolonged sitting”or“sitting time”or“risk factor”and“l(fā)ow back pain”or“chronic low back pain”or“l(fā)umbago”，中文以“久坐”或“久坐行為”和“腰背痛”或“慢性腰背痛”等作為關(guān)鍵詞，執(zhí)行關(guān)鍵詞檢索以匹配標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞字段中的文字。當(dāng)標(biāo)題、摘要或研究目標(biāo)中使用諸如風(fēng)險因素、原因和預(yù)測等詞語時，被認(rèn)為是文獻(xiàn)的主題。根據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。然后查找滿足所有入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，仔細(xì)閱讀以做出納入或排除的最終決定，同時也對檢索到的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行額外的引文搜索（圖1）。

1.2 數(shù)據(jù)提取

根據(jù)研究需要，兩名檢索人員在檢索過程中采用獨(dú)立雙盲的方式對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的提取，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年限、研究對象人群、樣本量、性別、年齡、研究類型、風(fēng)險因素之間關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度等。

表1 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)Table 1 AList of Screening Criteria for Articles

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評估

文獻(xiàn)篩選過程先由兩名檢索人員獨(dú)立根據(jù)關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，并根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選標(biāo)題和摘要。兩名檢索人員共同選擇的文獻(xiàn)進(jìn)入全文評估階段。使用如下積分評定標(biāo)準(zhǔn)對研究中樣本的代表性、久坐行為/腰痛的定義和統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行評估。如果研究的樣本具有代表性，或者清楚地評價了久坐行為和詳述了腰痛的特征，研究即可得到積分。對于不同的研究類型，只有該統(tǒng)計(jì)分析方法適用于此研究類型才會對該研究進(jìn)行加分，然后將其用作評估內(nèi)部有效性的指標(biāo)，再將每項(xiàng)研究的總分標(biāo)準(zhǔn)化為一定百分比。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)高于50%時，該研究被評為高質(zhì)量。所有符合條件的文獻(xiàn)均由兩名檢索人員獨(dú)立評分，共同討論分歧和差異，試圖達(dá)成共識；在未達(dá)成共識時咨詢相關(guān)專家以獲得最終決定。

2 腰痛與久坐行為關(guān)聯(lián)性的流行病學(xué)研究

2.1 久坐行為與腰痛

有研究認(rèn)為，久坐行為是腰痛的強(qiáng)預(yù)測因子（Reenen et al.，2008）。然而，最近的流行病學(xué)文獻(xiàn)中僅有3篇報道久坐行為與腰痛相關(guān)（表2）。Park等（2018）發(fā)現(xiàn)，久坐時間超過10 h/天的人比久坐小于5 h/天的人患腰痛的風(fēng)險更大。Nidhi等（2015）使用加速度計(jì)測量藍(lán)領(lǐng)工人2個工作日內(nèi)全天坐位時間、職業(yè)坐位時間和休閑坐位時間，發(fā)現(xiàn)總坐位和休閑坐位時間與高腰痛呈顯著正相關(guān)，職業(yè)坐位時間也得到了類似的結(jié)果，但隨著個體和職業(yè)因素的進(jìn)一步調(diào)整，關(guān)聯(lián)性并不顯著。另一項(xiàng)研究調(diào)查醫(yī)護(hù)人員職業(yè)的全天坐位時間，發(fā)現(xiàn)職業(yè)和全天坐位時間不僅與6個月后的腰痛顯著相關(guān)，而且與6個月前的腰痛也相關(guān)（Lunde et al.，2017），暗示腰痛可能在久坐行為前就存在了。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1. Flow Diagram of Study Selection

表2 久坐行為與腰痛的關(guān)聯(lián)性Table 2 The Relationship between Sedentary Behavior and LBP

續(xù)表2

續(xù)表2

相反，卻有9篇文獻(xiàn)報道，久坐行為與腰痛無關(guān)聯(lián)（6篇）或負(fù)相關(guān)（3篇）。Arslan等（2016）橫斷面研究了辦公室工作人員腰痛的患病率和危險因素，發(fā)現(xiàn)久坐并不是危險因素之一［OR=1.89（0.54～6.65）］。Korsh?j等（2018）發(fā)現(xiàn)，無論是坐位類型還是坐位時間模式都與腰痛無關(guān)聯(lián)，并認(rèn)為腰痛可能取決于坐姿以及非坐立位行為表現(xiàn)。丹麥一項(xiàng)大樣本量（5.7萬人）的前瞻性研究也顯示，久坐與腰痛［OR=0.99（0.86～1.16）］和腰椎間盤突出［OR=0.88（0.65～1.19）］都無關(guān)聯(lián)（Balling et al.，2018）。此外，使用加速度計(jì)進(jìn)行為期6個月的定量隨訪研究，也未發(fā)現(xiàn)建筑工人的坐位和腰痛強(qiáng)度之間有顯著關(guān)聯(lián)（Lunde et al.，2017）。值得注意的是，Korsh?j等（2018）另一項(xiàng)對藍(lán)領(lǐng)工人的研究甚至顯示，久坐與腰痛呈負(fù)相關(guān)［B=-0.01（-0.01～0.004）］，認(rèn)為久坐行為對腰痛是一個有益因素。其他長期大規(guī)模的前瞻性研究也支持該觀點(diǎn)，Heuch等（2017）為期11年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比久坐行為，劇烈的體力勞動加劇了患腰痛的風(fēng)險；Venseth等（2014）通過對2萬多人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，久坐超過11 h/天的人與少于5 h/天的人相比患腰痛風(fēng)險更低［OR=0.83（0.71～0.97）］。他們對這一現(xiàn)象給出了相同的解釋，認(rèn)為久坐行為可以避免繁重劇烈的體力勞動，對腰部起到保護(hù)作用，降低了腰痛的風(fēng)險。最后，早前的研究表明，遺傳因素對腰痛的發(fā)展也有一定影響，然而Amorim等（2017）對雙胞胎進(jìn)行了前瞻性研究（1 098對）和橫斷面研究（2 148對），均沒有發(fā)現(xiàn)久坐行為與腰痛的關(guān)聯(lián)。

2.2 職業(yè)久坐與腰痛

據(jù)報道，工業(yè)化國家中有3/4的工作在坐立位條件下執(zhí)行，約有2/3的工作時間處于久坐狀態(tài)。早期研究認(rèn)為，大部分需要久坐的職業(yè)，腰痛的患病率明顯高于其他職業(yè)（Zhu et al.，2017）。然而，有部分系統(tǒng)評論研究認(rèn)為久坐行為與腰痛不存在職業(yè)性關(guān)聯(lián)（Chen et al.，2009；Hartvigsen et al.，2000）。Lis等（2007）不僅評估了辦公室久坐行為，還評估了駕駛久坐行為，最后得出結(jié)論，久坐行為不是腰痛的危險因素，而坐位時的振動和不良姿勢與腰痛存在顯著關(guān)聯(lián)。實(shí)驗(yàn)研究表明，全身振動對椎間盤、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉組織有負(fù)面影響（Bovenzi et al.，1999）。因此，本文排除了之前評論所包含的一些職業(yè)（如駕駛員、飛行員），總結(jié)了近10年久坐職業(yè)與腰痛關(guān)聯(lián)的相關(guān)文獻(xiàn)，包括3項(xiàng)前瞻性研究和4項(xiàng)橫斷面研究。這7項(xiàng)研究中僅有1項(xiàng)顯示，醫(yī)護(hù)人員久坐行為與腰痛在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著正相關(guān)（Lunde et al.，2017）。有趣的是，這個研究中另外一個研究對象（建筑工人），無論在基線時（6個月前）還是6個月后職業(yè)中久坐行為與腰痛均無關(guān)聯(lián)。我們認(rèn)為這一結(jié)果與先前的腰痛經(jīng)歷有關(guān)，因?yàn)橹暗难芯堪l(fā)現(xiàn)，腰痛病史是辦公室工作人員腰痛發(fā)展的最強(qiáng)效應(yīng)因子（Janwantanakul et al.，2018），有背部損傷史的患者與沒有病史的人相比，患腰痛的可能性幾乎高出8倍（Tomita et al.，2010）。而值得注意的是，有1項(xiàng)研究表明，職業(yè)中的久坐行為降低了腰痛的風(fēng)險，該研究認(rèn)為，工作時坐位避免了工人從事高負(fù)荷和頻繁的軀干扭曲工作（Korsh?j et al.，2018）。先前也有研究證明，重度負(fù)荷、扭曲的工作姿勢、背部頻繁向前彎曲等均是腰痛的職業(yè)危險因素（Bovenzi et al.，2012），而職業(yè)久坐避免了工人暴露在這些危險因素之下。此外，Ye等（2017）和Arslan等（2016）使用加速度計(jì)客觀測量了各種類型的坐位時間，研究了辦公室工作人員的腰痛危險因素，均未發(fā)現(xiàn)久坐行為因素與腰痛的相關(guān)性，卻發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)顯示器位置和辦公室溫度過低是主要危險因素，還認(rèn)為腰痛與個人的社會心理因素有關(guān)。在職業(yè)群體中，Bovenzi等（1999）對前瞻性隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，工作滿意度、單調(diào)任務(wù)、工作關(guān)系、工作壓力、工作能力、工作節(jié)奏、工作強(qiáng)度控制、工作中的情感以及工作信念是腰痛由中到強(qiáng)的影響因素。Wahlstr?m等（2005）早期也提出過肌肉骨骼系統(tǒng)疾病與計(jì)算機(jī)工作之間關(guān)聯(lián)的概念模型，強(qiáng)調(diào)工作組織、心理社會因素、精神壓力以及身體需求和身體負(fù)荷之間的關(guān)聯(lián)，認(rèn)為職業(yè)中的許多因素可能會共同導(dǎo)致腰痛。

2.3 久坐劑量與腰痛

本文綜述的文獻(xiàn)中有7項(xiàng)調(diào)查了久坐行為的劑量反應(yīng)問題，其中有2項(xiàng)研究顯示，坐位時間與腰痛呈正相關(guān)聯(lián)，2項(xiàng)研究呈負(fù)相關(guān)聯(lián)，剩下3項(xiàng)研究均未顯示坐位時間與腰痛之間存在關(guān)聯(lián)。Park等（2018）的研究發(fā)現(xiàn)，坐位時間和腰痛的優(yōu)勢比隨著時間的增加而線性增加。這一結(jié)果可能與研究所調(diào)查的人群年齡較大有關(guān)，該作者也表示其結(jié)果不能反映其他年齡段人群的情況。Nidhi等（2015）在對平均年齡為44.7歲的藍(lán)領(lǐng)工人的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)正相關(guān)聯(lián)，然而，Korsh?j等（2018）的研究調(diào)查對象同樣是藍(lán)領(lǐng)工人，與Nidhi不同的是Korsh?j等將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行反向變換，顯示對于每1%（約5 min）的坐位時間增加，預(yù)計(jì)一年的腰痛將在0～10等級上減少0.05點(diǎn)。Venseth等（2014）也發(fā)現(xiàn)，坐位時間和腰痛的風(fēng)險存在負(fù)相關(guān)，坐位時間超過11 h/天的人與坐位時間小于5 h/天的人相比患腰痛的風(fēng)險降低［OR=0.83（0.71～0.97）］。其他研究均未報道存在關(guān)聯(lián)（Arslan et al.，2016；Balling et al.，2018；Korsh?j et al.，2018）。因此，較少證據(jù)支持久坐行為與腰痛的關(guān)聯(lián)之間存在劑量反應(yīng)，大部分研究則不支持，這個問題還需要進(jìn)一步調(diào)查和研究。

3 腰痛與久坐行為關(guān)聯(lián)性的實(shí)驗(yàn)研究

為了解久坐行為誘發(fā)腰痛的原因，有研究利用運(yùn)動生物力學(xué)方法分析久坐時骨骼肌肉的生物力學(xué)特征。

3.1 腰背椎間盤壓力測試

20世紀(jì)60年代，Nachemson等（1964）通過在實(shí)驗(yàn)對象的椎間盤內(nèi)置入微型壓力傳感器測量了坐位與站立時脊柱的椎間盤內(nèi)壓（IDP），發(fā)現(xiàn)坐位IDP更大（為站立的2.5倍）。Callaghan等（2001）也表明，長時間坐位（2 h）引起脊柱被動結(jié)構(gòu)的變化，并引起低背壓縮負(fù)荷（1 698±467 N）顯著高于站立時的負(fù)荷（1 076±243 N），Nachemson等（1970）認(rèn)為1.2 MPa的IDP可使后纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致椎間盤游離神經(jīng)末梢受到刺激，從而導(dǎo)致腰痛。然而，1999年，Wilke等（1999）把一個直徑1.5 mm的壓力傳感器放置于腰4/5間隙髓核組織內(nèi)測量，提出了不同的觀點(diǎn)，即坐位與站立相比，IDP測量結(jié)果較低或相似，近期2項(xiàng)研究也支持了此觀點(diǎn)（Claus et al.，2008；Dreischarf et al.，2010）。這些研究認(rèn)為，坐位的IDP不會導(dǎo)致非退化性椎間盤損傷，坐位并不比站立的椎間盤退變或腰痛發(fā)生率更高。如果坐位對于腰痛發(fā)展的威脅大于站立，不被認(rèn)為是IDP導(dǎo)致的。近期的研究之所以與早期的相矛盾，可能與測量工具和方法以及測試時坐位和站位姿勢模式不統(tǒng)一有關(guān)。該問題有待進(jìn)一步研究。

3.2 腰背部肌肉功能測試

久坐是通過長時間脊椎肌肉靜力收縮來維持姿勢實(shí)現(xiàn)的，因此，容易產(chǎn)生肌肉疲勞，肌肉疲勞引起脊柱不穩(wěn)定使脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，從而導(dǎo)致腰痛。有研究表明，表面肌電（sEMG）的中位頻率（MF）是評價肌肉疲勞的良好指標(biāo)（Farina et al.，2003）。曹玉珍等（2006）研究發(fā)現(xiàn)，坐位時豎脊肌的MF比站立時低，說明坐位時豎脊肌低頻成分多，易產(chǎn)生疲勞。宋超等（2016）采集受試者在不同久坐時間對頸夾肌和豎脊肌在最大收縮力量（MVC）過程中的sEMG，發(fā)現(xiàn)久坐對于脊椎肌肉的MVC并無影響，但對其維持MVC的能力有所改變，即疲勞的發(fā)生變得更加容易。此外，從脊柱的功能解剖學(xué)分析，久坐易使整個脊椎略呈弓形前傾，頸椎和胸椎的彎曲弧度尤其明顯，采用這種被動脊柱姿勢導(dǎo)致腰椎肌肉、韌帶長時間不同程度的處于拉伸狀態(tài)，組織勞損程度加深，維持腰部穩(wěn)定性的肌肉萎縮。

3.3 坐位姿勢測量評估

座椅壓力分布測量和紅外光學(xué)跟蹤系統(tǒng)是目前研究和量化評估長時間坐位姿勢的兩種主要方法。雖然座椅壓力分布測量并不是對坐姿的直接測量，但坐骨結(jié)節(jié)的高壓也被證明與脊柱的高負(fù)荷密切相關(guān)（Van et al.，2009）。利用座椅壓力分布測量發(fā)現(xiàn)患腰痛的辦公室職員的坐姿相比健康同事，出現(xiàn)明顯不對稱現(xiàn)象。同時，在長時間坐立位時，健康工人明顯比慢性腰痛工人更頻繁地變換姿勢。他們由此認(rèn)為健康人群和腰痛患者的坐姿特征存在差異，包括坐姿的對稱性和姿勢移位的頻率（Akkarakittichoke et al.，2017）。另外，Claus等（2016）利用光學(xué)跟蹤系統(tǒng)比較了男女健康成年人在3種情況下胸椎和腰椎區(qū)域的脊柱姿態(tài)：10 min看電腦任務(wù)坐姿、自感正確坐姿和站立時的自然脊柱姿勢。發(fā)現(xiàn)在3種姿勢下，所有女性的后凸性或前凸性均低于男性，但10 min后就趨于一致，暗示久坐姿勢很難長時間維持一個自感正確姿勢。Rajaratnam等（2009）也利用光學(xué)跟蹤系統(tǒng)評估伸展運(yùn)動改善坐姿降低腰痛的風(fēng)險量度，發(fā)現(xiàn)在長時間的坐位期間進(jìn)行伸展運(yùn)動對姿勢調(diào)整沒有影響。然而，伸展運(yùn)動卻可以有效減輕主觀不適程度。目前運(yùn)用運(yùn)動生物力學(xué)方法量化評估久坐對腰痛的影響研究還較少，建議進(jìn)一步圍繞坐姿分布特征進(jìn)行研究，尋找評價運(yùn)動干預(yù)方法的量化指標(biāo)，構(gòu)建和完善評價體系。

4 非特異性腰痛的強(qiáng)預(yù)測因子

4.1 不良姿勢久坐

不良姿勢久坐被認(rèn)為是誘發(fā)腰痛的危險因素之一（Zhu et al.，2017）。有研究表明，長時間、位置固定和持續(xù)不良姿勢會導(dǎo)致脊柱周圍軟組織長度縮短，從而限制脊柱運(yùn)動范圍，繼而影響其正常生物力學(xué)功能。此外，固定不良姿勢久坐減少了椎間盤內(nèi)的液體含量，阻礙了椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)（McGill et al.，2000）。久坐時人體容易形成不良姿勢，坐立位操作計(jì)算機(jī)10 min后，50名健康參與者的坐姿發(fā)生變化，形成不良姿勢（Claus et al.，2016）；無論參與者是否伴有腰痛，坐20 min后，座位后側(cè)/后半部分平均壓力（AP）增大，表明骨盆向后傾斜或坐姿下滑（Akkarakittichoke et al.，2017）。不良的坐姿習(xí)慣（脊柱后彎、過度拱起、慵懶姿勢或蹺二郎腿）會使腰椎負(fù)荷增加，可能導(dǎo)致腰椎間盤突出，加速椎間盤退變，腰椎結(jié)構(gòu)弱化，從而導(dǎo)致腰痛（Nachemson et al.，1970）。

4.2 缺少身體活動

身體活動（physical activity，PA）的減少被視為非特異性腰痛發(fā)展的主要危險因素（Picavet et al.，2003）。有證據(jù)表明，缺少PA將導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少（萎縮）和肌肉成分的變化，腰痛可能與缺少PA導(dǎo)致椎旁肌肉萎縮和脂肪含量增加相關(guān)（Teichtahl et al.，2015），其特征在于肌肉橫截面肌纖維面積以及肌纖維總數(shù)減少。同時，久坐期間脊柱缺乏運(yùn)動可能會對椎間盤營養(yǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響被認(rèn)為是腰痛發(fā)展的重要因素之一（McGil et al.，2000）。2009年荷蘭的一項(xiàng)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)了PA與腰痛之間的U形關(guān)系（Heneweer et al.，2009），PA極端（活動不足或活動過度）與腰痛的高風(fēng)險相關(guān)。一般來說，PA被認(rèn)為是有益的，是腰痛的保護(hù)因素，但劇烈的活動可能與腰痛風(fēng)險增加有關(guān)（Heneweer et al.，2011）。

從本質(zhì)上說，腰痛來自于腹部和背部的核心肌肉的削弱或損傷，這些肌肉在靜態(tài)行為和姿勢中被孤立和廢用，而高負(fù)荷的頻繁使用則易導(dǎo)致勞損。一個薄弱的核心導(dǎo)致“根基”功能下降誘發(fā)腰痛。

5 非特異性腰痛的預(yù)防和緩解

5.1 增加坐姿變換頻率和休息時間

有研究表明，姿勢改變通過軀干不同部分的肌肉之間的交替活動在久坐期間可緩解腰背部不適和腰痛（Van et al.，2001）。與腰痛工作者相比，健康工作者在久坐期間姿勢變化更加頻繁（Akkarakittichoke et al.，2017），原因可能是姿勢轉(zhuǎn)換會增加皮下氧飽和度，改善腰部血液循環(huán)，對軟組織活力產(chǎn)生了積極影響。同時，頻繁短暫的站立休息有助于減輕腰痛癥狀，充分的證據(jù)表明，坐位和站立的組合可為脊柱靜態(tài)姿勢累積的被動和主動結(jié)構(gòu)提供緩解和休息，有益于減少肌肉骨骼不適（Gallagher et al.，2014）。Karakolis等（2014）綜述研究發(fā)現(xiàn)，肌肉骨骼不適隨著間歇性站立時間的增加而降低。有問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，固定的休息時間可以減少35%腰痛，并在某些情況下提高工作效率（Sheahan et al.，2016），對緩解背部肌肉的疲勞也很有益。Henning等（1997）研究發(fā)現(xiàn)，在為期6周的干預(yù)過程中，引入15 min的間隔休息時間提高了工人的生產(chǎn)率和整體身體舒適度。研究發(fā)現(xiàn)，在減少腰痛和不適方面，有效的休息類型是通過姿勢改變的積極休息，被動休息則很難減少腰痛和不適（Waongenngarm et al.，2018）。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，脊柱前凸的坐姿會減輕腰痛患者疼痛（Williams et al.，1991），因此，有人提議將脊柱前凸的腰椎曲線（類似于站立時的曲線）作為工作中最佳的坐位姿勢（O’Sullivan et al.，2010）。最近一項(xiàng)交叉設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)也表明，改善工作場所坐姿可以減少腰痛的發(fā)生率（Pillastrini et al.，2010）。Keyserling等（1988）的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，使用計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)控制不良坐姿，可以減少在工業(yè)崗位上產(chǎn)生腰痛的風(fēng)險。

5.2 增加身體活動

增加PA對腰痛的預(yù)防和治療具有積極作用。Venseth等（2014）研究發(fā)現(xiàn)，無論久坐時間多少，PA水平的增加都會降低腰痛的發(fā)生率。PA的腰背保護(hù)機(jī)制可能是它有助于促進(jìn)不同于工作所施加的肌肉激活模式，從而使脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)平衡。對于有預(yù)防腰痛需求的潛在人群，增加身體活動和減少久坐行為效果明顯。最近，世界衛(wèi)生組織（World health organization，2019）和澳大利亞衛(wèi)生部（Australia department of health，2014）頒布了關(guān)于不同年齡段身體活動和久坐行為指南，匯總?cè)绫?所示。這些更新的指南得到了最新科學(xué)證據(jù)的支持（Okely et al.，2012）。特別是對久坐行為/身體活動與健康結(jié)果指標(biāo)之間的關(guān)系，以及這些因素如何影響慢性病進(jìn)行了特殊考慮。值得注意的是，1～64歲各年齡段均被建議每天進(jìn)行不少于60 min的中度至劇烈強(qiáng)度體力活動（MVPA）。此外，Emmanuel等（2019）追蹤研究（追蹤年限為8.9年）成人（樣本量26.7萬）久坐行為和身體活動水平與慢性疾病和死亡率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)MVPA對健康促進(jìn)效果最好，每周不少于150～299 min的MVPA，可以降低約20%～30%的全因死亡風(fēng)險。這些指南或研究表明每天進(jìn)行MVPA對預(yù)防慢性病很有必要。

對于需要緩解和治療腰痛的患者，有針對性地進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)和治療很有必要?？涤窠艿龋?019）對腰痛運(yùn)動干預(yù)效果進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)懸吊訓(xùn)練（王陶黎等，2017）、瑜伽（Highland et al.，2018）、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練（Akhtar et al.，2017）和組合訓(xùn)練（Michaelson et al.，2016）運(yùn)動干預(yù)均可明顯緩解腰痛，且懸吊訓(xùn)練和瑜伽訓(xùn)練干預(yù)效果較為突出，其中懸吊訓(xùn)練改善效果最佳。同時該綜述也得出結(jié)論，相比于其他鍛煉周期，4周鍛煉對緩解腰痛效果更加明顯，每周鍛煉3～4次效果最優(yōu)。此外，王雪強(qiáng)等（2019）22位體育科學(xué)、康復(fù)科學(xué)和骨科領(lǐng)域?qū)＜以谥贫ǖ摹哆\(yùn)動療法治療腰痛的專家共識》中強(qiáng)烈推薦采用軀干肌力訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、麥肯基力學(xué)診斷治療技術(shù)、水中運(yùn)動、瑜伽、懸吊訓(xùn)練和普拉提運(yùn)動等運(yùn)動療法來治療腰痛。需要注意的是，目前尚未清楚腰痛治療需要的身體活動劑量。因此，在采取運(yùn)動干預(yù)治療腰痛時需要謹(jǐn)慎對待。

6 討論

本文綜述近幾年發(fā)表的13項(xiàng)研究中，只有3項(xiàng)表明久坐行為與腰痛有關(guān)，多數(shù)研究不支持該觀點(diǎn)。之所以久坐行為與腰痛之間關(guān)聯(lián)的證據(jù)并不一致，可能與以下幾個原因有關(guān)。

表3 不同年齡段人群身體活動（PA）和久坐行為（SB）指南Table 3 List of Physical Activity（PA）and Sedentary Behavior（SB）Guidelines for People of Different Ages

1）研究方法局限性：本綜述所審查的文獻(xiàn)中，包括橫斷面研究（7項(xiàng)）和前瞻性研究（6項(xiàng)）。橫斷面研究方法只能顯示風(fēng)險因素和結(jié)果之間的統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)。如果發(fā)現(xiàn)可疑風(fēng)險因素與疾病同時發(fā)生，則推斷關(guān)聯(lián)，而不是因果關(guān)系，除非可疑風(fēng)險因素在疾病發(fā)生之前就存在。這需要一個最初沒有疾病的研究小組和前瞻性調(diào)查。然而在當(dāng)前的社會情況下，很難獲得這樣的研究組，因?yàn)檠吹慕K生患病率在20歲時已經(jīng)非常高（Leboeuf-Yde et al.，1998）。因此，在純粹的關(guān)聯(lián)情況下，不能確定風(fēng)險因素與結(jié)果之間的因果關(guān)系。

2）身體活動和腰痛的測量具有挑戰(zhàn)性：在公共衛(wèi)生環(huán)境中評估身體活動水平?jīng)]有“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，通常有兩種類型測量方法，客觀測量（如加速度計(jì)）和主觀測量（如調(diào)查問卷）。兩種方法的有效性、可靠性、可行性和實(shí)用性程度不同。本文綜述的文獻(xiàn)中有4項(xiàng)研究使用加速度計(jì)客觀測量，其他多采用自我報告問卷的形式評估久坐行為，它是衡量公共場所體育活動的最常用方法，因?yàn)榕c加速度測量相比，它具有成本效益，但問卷結(jié)果容易高估身體活動并低估久坐行為（Gupta et al.，2018）。

另一方面，疼痛由于其主觀性而難以測量，它是多維度的經(jīng)驗(yàn)，沒有外部參考或“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。綜述文獻(xiàn)中對于腰痛的評估也不盡相同，其中一項(xiàng)研究將疼痛的持續(xù)時間作為標(biāo)準(zhǔn)（Park et al.，2018），然而多數(shù)研究使用標(biāo)準(zhǔn)或改編的北歐調(diào)查問卷，或自定義相關(guān)問卷對腰痛進(jìn)行回答或評估。因此，在調(diào)查久坐行為與腰痛的關(guān)聯(lián)時，使用客觀方法測量來提高研究質(zhì)量非常必要，但目前尚無可以便捷客觀準(zhǔn)確地評估腰痛的方法。

3）腰痛多因素綜合誘發(fā)性：引起腰痛的病因有多種，通常包括個體、身體、心理和社會等方面。如前所述，許多因素與久坐行為和腰痛相關(guān)，因此它們被認(rèn)為是潛在的混雜因素，例如，年齡、性別、吸煙史、腰痛病史、肥胖、遺傳、工作經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)部門、受教育水平等。各種風(fēng)險因素可能同時作用導(dǎo)致腰痛的發(fā)展，一些風(fēng)險因素可能通過其他風(fēng)險因素作為調(diào)節(jié)間接發(fā)揮作用。因此，腰痛的誘發(fā)因素可能具有人群特異性，確定疾病因果因素的研究需要更多的前瞻性研究設(shè)計(jì)，這需要長時間跟蹤研究參與者的活動、生活習(xí)慣、健康狀況和相應(yīng)的暴露時間。

系統(tǒng)綜述近期研究結(jié)合合理的邏輯論證有助于澄清早期由于缺乏研究技術(shù)和方法而導(dǎo)致的片面觀點(diǎn)。從最近的研究來看，認(rèn)為久坐行為和腰痛正相關(guān)的研究有2項(xiàng)屬于橫斷面研究（n=7 550；n=201），唯一顯示正相關(guān)的1項(xiàng)前瞻性研究也是小樣本量（n=63），且該項(xiàng)研究中的另一研究對象顯示無關(guān)聯(lián)。其他多項(xiàng)橫斷面研究和大樣本量的前瞻性研究（n=1.4萬；n=2.2萬；n=5.7萬）卻顯示無關(guān)聯(lián)或負(fù)相關(guān)。普遍觀點(diǎn)之所以認(rèn)為腰痛與久坐行為密切相關(guān)，部分原因可能與早期兩個被廣泛引用的研究有關(guān)：1）Nachemson等（1964）在20世紀(jì)60年代發(fā)表了關(guān)于人類椎間盤的壓力條件。其使用體內(nèi)壓力傳感器測量結(jié)果顯示，與年輕人的站立姿勢相比，坐位椎間盤內(nèi)壓增加約40%。然而，他的測量是在具有正常椎間盤造影且沒有異常放射學(xué)發(fā)現(xiàn)的個體上進(jìn)行L3和L4椎間盤測量。此外，這些測量與疼痛發(fā)現(xiàn)無關(guān)，Nachemson本人并未提出坐位是腰痛本身的危險因素。2）Magora（1972）首次報道了關(guān)于職業(yè)久坐和腰痛的流行病學(xué)研究，認(rèn)為職業(yè)久坐行為增加了腰痛的風(fēng)險。但有學(xué)者仔細(xì)研究這一經(jīng)常被引用的研究，根據(jù)該文章中提供的數(shù)據(jù)，計(jì)算了久坐組與非久坐組的OR值，發(fā)現(xiàn)久坐組的腰痛明顯較少，認(rèn)為其結(jié)論并不合理（Lis et al.，2007）。

基于以上分析，久坐行為誘發(fā)腰痛可能與久坐行為無關(guān)，而與不良姿勢下久坐和缺少日常身體活動的行為密切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，這兩種生活方式會導(dǎo)致脊柱周圍軟組織長度縮短，從而限制脊柱運(yùn)動范圍，減少椎間盤內(nèi)液體含量，阻礙椎間盤營養(yǎng)供應(yīng)，最終可能誘發(fā)腰痛（McGill et al.，2000；Teichtahl et al.，2015）。有針對性地加強(qiáng)身體鍛煉對于預(yù)防和治療腰痛被認(rèn)為是有效的（康玉杰等，2019；王雪強(qiáng)等，2019）。

本研究的主要優(yōu)勢在于對近年來相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，由2名獨(dú)立的檢索人員對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，并根據(jù)研究數(shù)量和研究質(zhì)量分?jǐn)?shù)對信息進(jìn)行提取和綜合。此外，除了橫斷面研究，還納入了可以體現(xiàn)暴露與結(jié)果之間的因果關(guān)系的大樣本量前瞻性研究。但是，在解釋其結(jié)果時應(yīng)考慮局限性。首先，本文檢索策略僅限于近10年全英文和中文發(fā)表的期刊文章，此外，其他形式的研究報告，例如，會議、學(xué)術(shù)沙龍和健康衛(wèi)生報刊等形式的報道，并沒有包括在內(nèi)。其次，本文雖然討論分析了具有差異的研究結(jié)果，這可能解釋了研究結(jié)果中觀察到的差異，但這些方面的差異是否會影響久坐行為與腰痛發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)還需要進(jìn)一步研究。最后，由于定義久坐行為和腰痛還沒有普遍接受的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，本文使用的定義是綜合以前綜述中標(biāo)準(zhǔn)列表的匯編，存在一定的局限性。盡管如此，本文在審查中所確定的證據(jù)均是高質(zhì)量且具有啟發(fā)性的，但在腰痛這種非傳染性疾病發(fā)病率不斷上升的背景下，想要更恰當(dāng)?shù)乩斫夂吞幚砭米袨楹脱吹年P(guān)系，仍需要許多證據(jù)補(bǔ)充完善。

7 結(jié)論與建議

綜述研究發(fā)現(xiàn)，近10年大部分流行病學(xué)應(yīng)用橫斷面研究和前瞻性研究均未發(fā)現(xiàn)腰痛與久坐行為之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的正相關(guān)性，即不再支持久坐行為是腰痛風(fēng)險因素的普遍觀點(diǎn)，而認(rèn)為不良坐姿和缺少日常身體活動可能是久坐引起腰痛的強(qiáng)預(yù)測因子，建議養(yǎng)成腰椎前凸的坐姿習(xí)慣，增加坐姿調(diào)整頻率以及每天進(jìn)行不少于60 min中等至劇烈強(qiáng)度的身體活動來預(yù)防腰痛。此外，對于緩解和治療腰痛而言，可在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行有針對性的運(yùn)動干預(yù)，例如，懸吊訓(xùn)練、瑜伽、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練和組合訓(xùn)練等軀干和髖部肌力訓(xùn)練。