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        膽囊-腸瘺致十二指腸降部膽石性完全梗阻一例

        2020-04-14 07:39:32周華波劉安何伊嘉尹思能陳安平徐琳
        肝膽胰外科雜志 2020年3期
        關鍵詞:膽石腸腔腸管

        周華波,劉安,何伊嘉,尹思能,陳安平,徐琳

        (成都市第二人民醫(yī)院 肝膽外科,四川 成都 610017)

        膽石性腸梗阻是慢性結(jié)石性膽囊炎的罕見并發(fā)癥,通常系巨大膽石通過膽腸間內(nèi)瘺管進入腸道,嵌頓于腸管而引起腸道機械性梗阻所致。臨床上常見的梗阻部位是末端回腸和回盲瓣,其次是近端空腸和回腸,胃和十二指腸則十分少見;而膽石滑脫阻塞十二指腸致腸腔完全性梗阻者更是少有。本文結(jié)合相關文獻復習并討論1例膽囊-十二指腸瘺致十二指腸完全性梗阻的診斷與治療,現(xiàn)報道如下。

        病例

        患者女性,72歲。因“反復上腹痛半月,復發(fā)加重2天”于2019年7月12日收入我科住院。入院前半月,患者進食油膩食物后覺上腹疼痛不適,休息后可緩解,故未進一步診治。2天前,患者感腹痛加重,伴惡心、嘔吐,無腹脹、腹瀉,無畏寒、發(fā)熱,無反酸、噯氣,無皮膚鞏膜黃染,無陶土樣大便。查體:腹部平坦,未見腸型及蠕動波,上腹壓痛,無反跳痛及肌緊張,Murphy征(+),肝脾于肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音正常。輔助檢查:白細胞(WBC)7.87×109/L,中性粒細胞比(NEUT%)83.4%。血淀粉酶(AMY)、血脂肪酶(LPS)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)未見異常。既往有膽囊結(jié)石病史20年。腹部彩超證實壁不光滑,厚約0.8 cm,囊內(nèi)透聲差,周圍滲出明顯。上腹MR提示結(jié)石性膽囊炎,膽囊壁增厚,部分囊壁不完整與十二指腸交通(見圖1),十二指腸內(nèi)見低信號影,約3.2 cm×5.0 cm,阻塞腸腔(見圖2~3),十二指腸漿膜面模糊,周圍滲出明顯(見圖4)。予安置胃腸減壓,保守治療腹脹無緩解,3天后復查腹部CT見膽石仍處于十二指腸降部,完全性阻塞腸腔(見圖5)。于7月18日行腹腔鏡膽囊切除術、十二指腸降端切開取石術,術中見腹腔淡黃色滲液,大網(wǎng)膜包裹整個膽囊、胃幽門及部分十二指腸,游離網(wǎng)膜后見膽囊三角粘連嚴重,膽囊體與十二指腸降部粘連致密,形成內(nèi)瘺,1枚5.0 cm×3.0 cm膽結(jié)石嵌頓粘連于十二指腸降段,近乎完全梗阻,梗阻近端腸管擴張,腸壁水腫,遠端腸管空虛。手術順利,術后患者安返病房。

        討論

        膽石性腸梗阻在臨床上較為少見,是由膽道結(jié)石經(jīng)膽腸瘺道進入腸腔后致腸道阻塞的疾病[1-2]。由于其起病隱匿,臨床癥狀不典型,起病初期無明顯體征,門診就醫(yī)時容易誤診。臨床上該類患者常因“結(jié)石性膽囊炎”就醫(yī),若患者無腹脹及頻繁嘔吐等腸道梗阻癥狀,接診醫(yī)師通常僅行腹部彩超及單純MRCP證實膽囊結(jié)石并排除膽管結(jié)石。這兩項檢查由于腸道內(nèi)氣體的干擾及自身特性,對腸道結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率較低[3],導致入院后容易造成漏診,最終引起嚴重后果,有文獻報道其病死率高達8%~30%[4]。膽腸瘺患者通常膽囊結(jié)石較大,有長期反復結(jié)石性膽囊炎發(fā)作病史,隨著時間的遷移,巨大結(jié)石長時間壓迫膽囊內(nèi)壁及相鄰腸管,加之局部腸壁炎性組織的壞疽穿孔,從而造成膽囊與腸道間的內(nèi)瘺,這時有少部分患者可有腸內(nèi)容物漏出腸腔,進而形成彌漫性腹膜炎[5],有助于臨床診斷。本例患者女性,年齡>65歲,既往有膽囊結(jié)石病史,反復上腹痛半月,但入院時患者因近期腹痛進食量少,無明顯腹脹,查體時腹軟,無膨隆,無腸型及蠕動波,肛門未停止排氣排便,仍無典型腸梗阻體征。

        圖1 MRI示膽囊十二指腸形成內(nèi)瘺

        圖2 MRI示膽石完全阻塞腸腔

        圖3 MRCP示膽囊十二指腸交通,膽石完全堵塞腸腔

        圖4 MRI示膽囊、十二指腸漿膜面模糊,周圍滲出明顯

        圖5 復查CT示膽石完全阻塞腸腔

        筆者團隊認為,對于因“結(jié)石性膽囊炎”入院的患者,若上腹痛癥狀較重,持續(xù)不緩解,甚至出現(xiàn)腹脹,即便患者皮膚鞏膜無黃染,尿檢無膽色素,生化未見膽紅素升高,血淀粉酶、血脂肪酶未見異常,仍需常規(guī)行腹部CT或MRI平掃,可幫助其早期發(fā)現(xiàn)膽石性腸梗阻,從而盡早采取有效的措施進行治療,避免膽石完全嵌頓腸管最終導致腸缺血壞死的發(fā)生。

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