蔡淑云，李唯，王翔

（承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000，1.腫瘤科，2.CT室）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一種消化道間葉組織腫瘤，1983年由Mazur和Clark提出[1]。GIST較大時，影像學(xué)定位存在困難，容易誤診。承德市中心醫(yī)院收治多發(fā)鈣化外生性巨大胃間質(zhì)瘤1例，術(shù)前誤診為胰腺腫瘤，術(shù)中診斷為胃間質(zhì)瘤，行胃后壁近小彎側(cè)腫瘤切除術(shù)。隨訪7個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下。

病例

患者男性，65歲，因上腹部腫物1年，增大伴間斷腹痛2個月入院?；颊哂?年前無意中發(fā)現(xiàn)左上腹部腫物，無腹痛，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，未予治療。2個月前患者自覺腫物較前增大，伴有間斷腹脹、腹痛，體重減輕約3 kg。查體：左上腹觸及一腫物，邊界不清、質(zhì)硬，表面光滑，活動度好，無壓痛、反跳痛及肌緊張。既往史：7年前行右上臂腫物切除術(shù)，具體病理不詳，吸煙史50年。腹部超聲示：胃與胰腺之間見不規(guī)則混合回聲包塊，邊界欠清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)見不規(guī)則無回聲區(qū)并見較豐富血流信號。超聲內(nèi)鏡示：腫塊處胃壁黏膜層及黏膜下層連續(xù)完整，固有肌層增厚呈不均勻回聲。上腹部CT平掃及強化（圖1）示：胃、胰腺之間見巨大軟組織腫塊影，邊界較清楚，大小約9.5 cm×7.8 cm×8.0 cm，CT值為17～38 HU，其內(nèi)多發(fā)點片狀鈣化灶，邊緣與胰腺及胃小彎分界不清楚，增強掃描呈不均勻強化，考慮為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)、血生化、血腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。術(shù)前結(jié)合影像學(xué)診斷為胰腺腫瘤，考慮惡性可能性大。

圖1 CT平掃和增強

患者于全麻下行開腹腹腔腫物探查切除術(shù)，術(shù)中探查腫瘤位于胃后壁近小彎側(cè)，大小約15 cm×10 cm×8 cm，包膜完整，下方侵犯胰腺組織，與胃后壁無明顯分界，探查肝臟、盆腔、腸系膜內(nèi)未見明顯異常。術(shù)中診斷為胃間質(zhì)瘤，決定行胃后壁近小彎側(cè)腫瘤切除術(shù)。向下牽拉橫結(jié)腸，游離橫結(jié)腸系膜前葉并沿此間隙向外側(cè)分離，解離至脾結(jié)腸韌帶，見腫瘤位于胃后壁近小彎側(cè)，下方侵犯少量胰腺組織，給予切除部分胰腺組織，充分游離腫瘤周圍粘連，與胃后壁長約6 cm粘連，侵犯胃壁，切除腫瘤及少量胃壁，并閉合胃壁切口，移除標(biāo)本，將胃殘端漿膜、肌層間斷加固，無出血。溫蒸餾水沖洗腹腔，橡膠引流管一根，一端置于胃殘端閉合口旁，另一端于左前腹壁引出。逐層關(guān)閉切口。術(shù)后病理（圖2）：多發(fā)鈣化外生性巨大胃間質(zhì)瘤，高危險程度，其上附有少量胃黏膜未見特殊改變，另送少量胰腺組織未見明顯特殊改變。免疫組化：CD34（+）、CD117（+）、DOg-1（+）、SMA（灶+）、Ki-67（2%+）、CK（-）、Vimentin（-）、S-100（-）。術(shù)后恢復(fù)順利，出院后3、7個月查腹部CT未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象，血腫瘤標(biāo)志物無明顯異常。

圖2 病理圖：示核分裂象（HE，×400）

討論

GIST是一種消化道間葉組織腫瘤，發(fā)病率低，占全部消化道腫瘤的1%～2.2%。既往曾被診斷為平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤，隨著免疫組化分析的應(yīng)用，使得GIST成為有別于平滑肌腫瘤的胃腸道腫瘤。該腫瘤具有多分化性，主要由梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞組成[2]。眾多資料表明GIST在整個胃腸道的發(fā)病率從高到低排列依次為胃、空腸、回腸、十二指腸、直腸、結(jié)腸、食管、闌尾及其他部位。胃間質(zhì)瘤多發(fā)生于胃體部，其次是胃底部，胃竇部最少見。該腫瘤多見于50～60歲人群，40歲以下少見，無明顯性別差異，但小腸間質(zhì)瘤以女性多見。GIST確診主要依靠免疫組化分析，檢查顯示CD117和（或）CD34陽性，可確診GIST[3]。影像學(xué)對GIST的定位、定性診斷及鑒別診斷有很大幫助，其中多排螺旋CT由于可以進(jìn)行多平面重建，可以很好地顯示腫瘤的位置及毗鄰關(guān)系，為臨床外科手術(shù)提供幫助[4-5]。GIST的CT表現(xiàn)為胃腸道壁內(nèi)外的圓形或類圓形腫塊影，有時呈分葉狀或不規(guī)則型，腫塊較大時，多發(fā)生壞死、囊變，增強掃描腫塊較小時均勻強化，較大時不均勻強化，鈣化少見[6-7]。GIST臨床表現(xiàn)無特異性，與腫瘤的部位、大小、是否引起梗阻、良惡性等有關(guān)。胃間質(zhì)瘤的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查、消化道內(nèi)鏡等，但最終確診必須依靠病理和免疫組化分析。GIST臨床表現(xiàn)、影像學(xué)均缺乏特異性，術(shù)前容易造成誤診。

本病例為多發(fā)鈣化外生性巨大胃間質(zhì)瘤，瘤體大，與胃小彎及胰腺分界均不清楚，通過多排螺旋CT多平面重建無法判定腫瘤來源，故術(shù)前影像診斷誤診為胰腺腫瘤，而常規(guī)超聲檢查與超聲內(nèi)鏡也未明確提示腫瘤的來源。該病例螺旋CT顯示腫塊內(nèi)多發(fā)點片狀鈣化灶，以往涉及GIST的報道中均未見到如此多發(fā)的鈣化，這也是本病例誤診的重要原因。總之，臨床中遇到較大且外生性GIST時，應(yīng)仔細(xì)觀察影像學(xué)的特征，并聯(lián)合多種檢查手段，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢、互相彌補不足，避免誤診。