米元元 朱麗群 張淑梅 鄭蘭平 王營(yíng)營(yíng) 柳怡 張艷紅趙鴿子 董江 李傳圣 蔡喆燚 聶濤 黃海燕

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院老年科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471000；4.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 徐匯 200032；5.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診搶救室，>安徽 蕪湖 241000；6.武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430069；7.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺(tái) 264000；8.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

2019年新型冠狀病毒(2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)是2019年12月在武漢首次發(fā)現(xiàn)的一種可以感染人類的冠狀病毒[1]，發(fā)病至今，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)大量確診及疑似病例。新型冠狀病毒感染的肺炎是一種急性感染性肺炎，其病原體是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，并被證實(shí)人傳人是其傳播方式之一[2-3]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織及聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織共同商討，將由新型冠狀病毒引發(fā)的疾病正式命名為2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)。該病毒已在全球進(jìn)行傳播，截至2月27日24∶00，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例39 919例(其中重癥病例7 952例)，累計(jì)治愈出院病例36 117例，累計(jì)死亡病例2 788例，累計(jì)報(bào)告確診病例78 824例，現(xiàn)有疑似病例2308例。累計(jì)追蹤到密切接觸者656 054人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者65 225人[4]。疫情發(fā)生后，全國(guó)范圍內(nèi)，多省、市陸續(xù)啟動(dòng)重大公共衛(wèi)生事件Ⅰ級(jí)響應(yīng)，多省市的單位和學(xué)校均延遲復(fù)工、開學(xué)。新型冠狀病毒爆發(fā)對(duì)人民的生命構(gòu)成了巨大的威脅，嚴(yán)重影響了我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。由于該病毒為單鏈?zhǔn)讲《綶5]，變異性極高，因此，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員診療及護(hù)理充滿了挑戰(zhàn)。目前，臨床關(guān)于新型冠狀病毒的診療指南較多、患者及醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)相關(guān)證據(jù)參差不齊，缺乏醫(yī)務(wù)人員防護(hù)指南以及心理感受相關(guān)的證據(jù)。本研究系統(tǒng)檢索新型冠狀病毒治療及防護(hù)的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行評(píng)價(jià)和匯總，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1問題提出 全面了解患者和醫(yī)務(wù)人員目前臨床狀況后，由本科室新型冠狀病毒防護(hù)指揮組成員(由科主任、ICU醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、臨床教學(xué)組長(zhǎng)等共計(jì)14名醫(yī)護(hù)人員共同組成，其中正高級(jí)職稱2人，副高級(jí)職稱7人，中級(jí)職稱5人)提出相應(yīng)的臨床問題，根據(jù)問題的重要性進(jìn)行篩選排序，并按照循證醫(yī)學(xué)關(guān)于循證問題的PICO 的原則，提出如下臨床問題：(1)如何對(duì)于ICU新型冠狀病毒感染患者進(jìn)行呼吸支持治療？(2)對(duì)于新型冠狀病毒感染患者，如何進(jìn)行血糖管理？(3)如何對(duì)該患者進(jìn)行隔離，確保ICU其他患者免于交叉感染？(4)如何為ICU新型冠狀病毒感染患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持？(5)如何避免ICU醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露？(6)如何保證ICU新型冠狀病毒感染患者實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)/外出檢查的安全性？(7)如何預(yù)防醫(yī)務(wù)人員因長(zhǎng)期佩戴護(hù)目鏡、N95口罩等醫(yī)療產(chǎn)品導(dǎo)致的鼻面部醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷？(8)如何減少醫(yī)務(wù)人員面對(duì)此次新型冠狀病毒的負(fù)性心理或情緒？針對(duì)以上問題，將臨床問題轉(zhuǎn)化為研究問題：P(人群)：新型冠狀病毒感染的患者、醫(yī)護(hù)人員；I(干預(yù)方法)：治療與診斷方法、隔離與防護(hù)方法、職業(yè)暴露預(yù)防方法、醫(yī)用產(chǎn)品使用方法、心理與社會(huì)支持干預(yù)、中醫(yī)干預(yù)等；O(結(jié)局)：新型冠狀病毒感染發(fā)生率和(或)因病毒感染導(dǎo)致的其他臨床結(jié)局(如肺部感染、呼吸衰竭、死亡、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率、院內(nèi)交叉感染發(fā)生率等)。

1.2文獻(xiàn)檢索 本研究團(tuán)隊(duì)成員最初按照證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型進(jìn)行證據(jù)預(yù)檢索，發(fā)現(xiàn)目前缺乏關(guān)于新型冠狀病毒的研究型證據(jù)。因此，本研究團(tuán)隊(duì)成員以“關(guān)鍵詞+自由詞”的檢索方式，補(bǔ)充檢索了相關(guān)病毒防治學(xué)會(huì)、國(guó)家疾病控制中心、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)等網(wǎng)站，最終檢索的數(shù)據(jù)平臺(tái)如下：Best Practice(BMJ)、Up To Date、JBI、世界衛(wèi)生組織、美國(guó)國(guó)家疾病控制與預(yù)防中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室、Cochrane Library、PubMed、丁香園、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)站。英文檢索主題詞為：novel coronavirus/coronavirus infection/respiratory treatment/ respiratory therapy/ oxygen therapy/ glucose monitoring /glucose management/ glucose control /isolation/ nutrition support/ occupational exposure/ occupational protective / transport/pressure ulcer/pressure sore/ psychotherapy/intensive care patient*/ critically ill /critical illness*/ICU*；中文檢索主題詞為：“新型冠狀病毒”“冠狀病毒感染” “呼吸治療”“呼吸支持”“呼吸氧療” “血糖監(jiān)測(cè)”“血糖管理”“血糖調(diào)控”“隔離”“營(yíng)養(yǎng)支持”“營(yíng)養(yǎng)治療”“職業(yè)暴露” “壓力性損傷”“心理護(hù)理”“心理治療”“重癥監(jiān)護(hù)” “重癥患者”。檢索時(shí)限為建庫至2020年2月28日。

1.3文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為ICU新型冠狀病毒感染患者和ICU醫(yī)務(wù)人員；涉及抗病毒感染治療、隔離防護(hù)、醫(yī)用產(chǎn)品使用方法或范圍、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防、心理與社會(huì)支持等相關(guān)的研究；結(jié)局指標(biāo)包含新型冠狀病毒感染發(fā)生率和(或)因病毒感染導(dǎo)致的其他臨床結(jié)局(如肺部感染、呼吸衰竭、死亡、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率、院內(nèi)交叉感染發(fā)生率等)；研究類型包括研究型證據(jù)(如系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等)和非研究型證據(jù)(證據(jù)總結(jié)、共識(shí)性指南、專家共識(shí)/意見等)；研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為研究方案或計(jì)劃書、橫斷面調(diào)查研究；無法獲取全文的研究；發(fā)表語種為非中英文的研究；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的研究。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)/醫(yī)院研究型和非研究型證據(jù)評(píng)價(jià)工具[6]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于本次新型冠狀病毒感染暴發(fā)迅速，臨床研究人員集中主要力量奮斗在臨床一線，缺少開展臨床試驗(yàn)研究的時(shí)間和精力等因素，本次研究未檢索到研究型證據(jù)(如系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等)，但非研究型證據(jù)相對(duì)充足，如基于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)/國(guó)家衛(wèi)生管理部門制定的證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識(shí)、專家意見等。因此本研究按照非研究型證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)證據(jù)總結(jié)、共識(shí)性指南、專家共識(shí)、專家意見等研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 納入的文獻(xiàn)由2名具有循證護(hù)理學(xué)研究背景的人員獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見沖突時(shí)，由本院循證護(hù)理小組裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[7]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終納入21篇文獻(xiàn)，英文6篇，中文15篇。其中，臨床決策1篇[8]，來自Up To Date數(shù)據(jù)庫；指南6篇[9-14]：1篇[9]來源于世界衛(wèi)生組織、1篇[10]來源于澳大利亞政府衛(wèi)生部、2篇[11-12]來源于美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心、1篇[14]來源于美國(guó)危重病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、1篇[13]來源于萬方數(shù)據(jù)庫；證據(jù)總結(jié)2篇[15-16]：1篇[15]來源于中國(guó)知網(wǎng)、1篇[16]來源于萬方數(shù)據(jù)庫；專家共識(shí)11篇[17-27]： 5篇[17-21]來源于中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、1篇[22]來源于萬方數(shù)據(jù)庫、1篇[23]來源于中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、1篇[24]來源于中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、1篇[25]來源于陜西師范大學(xué)官網(wǎng)、1篇[26]來源于國(guó)家衛(wèi)生健康委疾控局、1篇[27]來源于中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)；專家意見1篇[28],來源于丁香園平臺(tái)。

2.2納入文獻(xiàn)的一般資料 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.3納入文獻(xiàn)的評(píng)價(jià) 本研究共納入非研究型文獻(xiàn)共21篇，其中臨床決策1篇[8]，共識(shí)性指南6篇[9-14]，證據(jù)總結(jié)2篇[15,16]，專家共識(shí)11篇[17-27]，專家意見1篇[28]。具體評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 非研究型文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

續(xù)表2 非研究型文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

注：①所包含的所有證據(jù)類型是否被識(shí)別出。②在開發(fā)建議的過程中，是否涉及到恰當(dāng)?shù)睦嫦嚓P(guān)者。③這些建議的適用群體及不適用群體是否被明確說明。④是否消除了潛在的偏倚。⑤這些建議是否有效(可復(fù)制研究，專家共識(shí)，獨(dú)立評(píng)論，當(dāng)下的，各個(gè)建議的支持證據(jù)的等級(jí)已明確)。⑥所有的建議是否有證據(jù)支持。⑦所有的建議是否清晰。

2.4文獻(xiàn)綜合

2.4.1文獻(xiàn)匯總性建議 通過對(duì)ICU新型冠狀病毒感染患者護(hù)理及管理的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，從呼吸治療、血糖控制與管理、隔離與防護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)用產(chǎn)品使用、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)、心理與社會(huì)支持和教育與培訓(xùn)等10個(gè)方面進(jìn)行了文獻(xiàn)匯總，形成了48條匯總性建議，見表3。

續(xù)表3 ICU新型冠狀病毒感染患者防治及管理的匯總性建議

續(xù)表3 ICU新型冠狀病毒感染患者防治及管理的匯總性建議

注：1 cmH2O≈0.098 kPa。

2.4.2匯總性建議的內(nèi)容分析 第1條匯總性建議從新型冠狀病毒目前呼吸治療手段方面進(jìn)行闡述，對(duì)于因病毒感染導(dǎo)致肺部通氣受限的患者，可選擇序貫性呼吸治療支持。

第2～4條證據(jù)圍繞新型冠狀病毒重癥感染患者的血糖控制方面進(jìn)行描述，揭示了血糖控制在治療中的重要性。推薦重癥感染患者使用胰島素泵進(jìn)行血糖調(diào)控，并密切監(jiān)測(cè)患者的的血糖變化。

第5～11條匯總性建議從新型冠狀病毒感染患者的隔離與防護(hù)層面進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)對(duì)于可疑和確診的患者需分區(qū)域隔離，并從隔離的環(huán)境要求(空氣消毒)、建筑布局、工作流程、醫(yī)療廢物處置和探視等方面進(jìn)行闡釋。第12條證據(jù)指出了解除隔離和出院的標(biāo)準(zhǔn)。

第13～19條匯總性建議內(nèi)容圍繞營(yíng)養(yǎng)支持方面分析了新型冠狀病毒感染患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，指出臨床在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)時(shí)，需考慮患者的神志意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)需求等。對(duì)重癥病毒感染患者(如急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷的患者)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式、速度等進(jìn)行分析，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持方案需要結(jié)構(gòu)化和個(gè)體化。在營(yíng)養(yǎng)支持過程中，注意維持患者的腸道微生態(tài)平衡，推薦使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。

第20～24條匯總性建議分別從標(biāo)本采集的方法、部位、采集時(shí)機(jī)及標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室處理的注意事項(xiàng)等進(jìn)行描述。本研究證據(jù)指出：可通過收集上呼吸道和下呼吸道的標(biāo)本，進(jìn)行病毒核酸測(cè)定；對(duì)于可疑患有新型冠狀病毒肺炎的患者，建議增加標(biāo)本采集的部位和頻率；對(duì)于機(jī)械通氣的患者僅收集下呼吸道樣本即可。

第25～30條證據(jù)總結(jié)了新型冠狀病毒感染肺炎的確診患者和疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)的流程，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)急救車輛、消毒設(shè)施及轉(zhuǎn)運(yùn)人員作出明確要求，以便有效控制病毒傳播途徑，防止交叉感染。轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后及時(shí)做好消毒工作，并做好轉(zhuǎn)運(yùn)交接和記錄。

第31～39條匯總性建議從醫(yī)用產(chǎn)品的使用方法、使用范圍和使用原則等方面，闡述了不同醫(yī)用產(chǎn)品規(guī)范使用的重要性。臨床中，由于工作職責(zé)、區(qū)域不同，正確的選擇并使用防護(hù)產(chǎn)品，可有效預(yù)防醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露，并節(jié)約醫(yī)療成本。

第40～42條匯總性建議從醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)方面強(qiáng)調(diào)了個(gè)人防護(hù)的重要性。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控措施，確保醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)到位；對(duì)會(huì)產(chǎn)生氣溶膠的醫(yī)療操作要嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；同時(shí)，還需重視醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的問題，可使用不同類型預(yù)防性敷料進(jìn)行職業(yè)防護(hù)。

第43～46條匯總性建議從預(yù)防和處理醫(yī)護(hù)人員心理危機(jī)兩個(gè)角度進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，闡釋了對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)的重要性。國(guó)內(nèi)葉旭陽[29]等的研究，通過訪談首批支援新型冠狀病毒肺炎防治護(hù)士的工作體驗(yàn)，認(rèn)為良好的心態(tài)可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員更好的應(yīng)對(duì)疫情，增加其社會(huì)責(zé)任感和自我價(jià)值的滿足感。對(duì)于出現(xiàn)負(fù)性心理問題，如失眠、情緒低落等，可尋找專業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)，必要時(shí)需及時(shí)調(diào)整工作崗位。

第47～48條匯總性建議揭示了對(duì)于新型冠狀病毒相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與教育的必要性。由于該病毒為首發(fā)，醫(yī)務(wù)人員、患者等均缺乏對(duì)該病毒的認(rèn)知，通過普及新型冠狀病毒預(yù)防相關(guān)的知識(shí)(如咳嗽禮儀)，可以有效提高患者治療的依從性，并方便醫(yī)務(wù)人員管理。

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于ICU新型冠狀病毒感染患者治療及防護(hù)的最新文獻(xiàn)匯總性建議，為臨床醫(yī)務(wù)人員救治新型冠狀病毒感染的重癥患者提供循證依據(jù)。新型冠狀病毒感染主要為飛沫和接觸傳播，氣溶膠等傳播途徑尚待明確[30]，但本研究通過循證方法，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和匯總，總結(jié)出該病毒可以通過氣溶膠等方式進(jìn)行傳播，且該病毒還可經(jīng)人與人之間傳播且普遍易感，這與Jasper等[3]的研究結(jié)果一致。由于目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒藥物[31]，對(duì)重型病例藥物治療仍舊以對(duì)癥支持治療為主，未來需要增加抗病毒藥物試驗(yàn)領(lǐng)域的研究。針對(duì)新型冠狀病毒感染的防護(hù)與管理，本團(tuán)隊(duì)匯總了呼吸治療、血糖控制與管理、隔離與防護(hù)、標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)用產(chǎn)品使用、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)和教育與培訓(xùn)等相關(guān)最新文獻(xiàn)進(jìn)行匯總性建議，以期為進(jìn)一步做好ICU新型冠狀病毒感染的防護(hù)與管理工作，有效降低醫(yī)護(hù)患之間的交叉感染和提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)提供指導(dǎo)意義。Kim等[32]的研究顯示，突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，醫(yī)護(hù)人員易出現(xiàn)急性心理應(yīng)激障礙。ICU工作醫(yī)護(hù)人員面臨著工作任務(wù)重、感染風(fēng)險(xiǎn)高、休息條件有限等挑戰(zhàn)，難免會(huì)產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)。本研究也從心理與社會(huì)支持方面闡述了心理與社會(huì)支持干預(yù)方案，指引醫(yī)護(hù)人員有效應(yīng)對(duì)壓力和及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)性情緒，以便更好地去參與病毒防疫工作，最終保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。