韓圓 翟惠敏 陳小芳

(1.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.南方醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 510515)

國內外研究[1-4]表明，急診科是一個高緊張、高壓力的工作場所，工作環(huán)境中有著眾多復雜的因素在影響著護士的身心健康、職業(yè)倦怠感和護理隊伍的穩(wěn)定性。如何既全面又有針對性地識別急診護理工作環(huán)境中的影響因素，改善工作環(huán)境，穩(wěn)定急診護理隊伍，是管理者一直需要關注的問題。本研究從守恒模式理論的角度，編制影響因素問卷，為后續(xù)全面、多角度調查分析急診科工作環(huán)境中的因素提供基礎。

1 資料與方法

1.1文獻調研，初步確定條目池 成立急診健康工作環(huán)境課題研究小組，擬定檢索主題詞：“護理工作環(huán)境”“護士職業(yè)倦怠感”“護士工作滿意度”“護士職業(yè)幸福感”“急診科工作環(huán)境”“急診科護士”等，檢索“維普”“知網(wǎng)”“萬方”“PubMed”“Web of Science”等數(shù)據(jù)庫，將搜索到的文獻逐一分析，對影響因素進行歸納整理，初步形成影響因素調查問卷的條目池。

1.2理論指導框架 萊溫守恒模式理論表明[5]機體與其所處環(huán)境之間總是在不斷地相互作用著，這種相互作用形成了開放的和流動性的系統(tǒng)，當這種相互作用運行自如、機體能順利地適應環(huán)境的各種因素時，則會保持完整性，維持健康。人在與環(huán)境相互作用的過程中，總是試圖去保持能量獲取與支出的平衡，維護自身的完整性。理論包含的能量守恒、結構完整性守恒、個體完整性守恒和社會完整性守恒4條守恒原則體現(xiàn)著護理工作中的生物、心理及社會因素作用的結果。因此，本研究將文獻調研的影響因素一一分類到4個守恒原則下，編制問卷旨在從守恒模式理論的角度全面調查分析急診科工作環(huán)境影響因素。目前該理論在國內外被用于臨床護理、護理教育、護理管理與護理研究中[6-8]，尚未見用于急診科工作環(huán)境影響因素的研究。

1.3問卷不同方面影響因素分類的依據(jù) 根據(jù)守恒模式4個原則的概念，將影響或可能影響急診科護士生理負荷和心理負荷的工作環(huán)境因素分類到能量守恒方面。將引起機體組織、器官、系統(tǒng)產生損傷或者有損傷危險的工作環(huán)境因素分類到結構完整性方面。將影響個體自尊、自我認同感、自我價值感以及個體獨特性的工作環(huán)境因素分類到個體完整性方面。將工作環(huán)境中導致急診科護士缺乏社會支持或社會支持不足的因素，分類到社會完整性方面，包括來自護士、醫(yī)生、醫(yī)院其他各部門科室及領導者的等。

1.4Delphi專家咨詢

1.4.1確定函詢問卷 經(jīng)課題組討論與修改，形成專家函詢問卷。問卷由4部分組成，第一部分包含研究目的、內容和方法；第二部分包括理論的核心內容和原則，護理工作環(huán)境相關概念界定包括工作環(huán)境、護理工作環(huán)境、健康工作環(huán)境；第三部分包含各維度條目因素以及相對應的評分。并附專家“修改意見”欄和“增加條目”行；第四部分包括專家基本信息、專家熟悉程度及評分依據(jù)。

1.4.2研究對象的選擇與納入 專家咨詢時間為2018年3-7月。專家遴選標準為：(1)從事護理教育、護理管理、護理研究、臨床護理等領域工作。(2)工作10年以上。(3)中級以上職稱。(4)自愿參加函詢研究。最終納入23名護理專家。

1.4.3條目刪除與修改標準 每輪的修改分別根據(jù)前一輪專家的評分及意見進行調整，具體刪改標準為：守恒模式相關及護理工作環(huán)境因素相關同時滿足：(1)評分均值<3.5分。(2)變異系CV>0.25。(3)滿分率<0.3。(4)條目刪除、修改、增添同時根據(jù)專家意見，若有兩名及以上的專家提出了相同的意見，再經(jīng)過課題組評議討論后決定取舍[9-11]。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計算專家積極性、專家提意見數(shù)、KendallW、變異系數(shù)(CV)、專家意見集中程度、專家權威系數(shù)(Cr)專家判斷系數(shù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)[11-12]。 問卷信效度檢驗：專家對各因素與守恒模式不同方面相關程度評分的Cronbach′s α系數(shù)來表示問卷分類方面的內部一致性[13]。計算內容效度指數(shù)(I-CVI)來表示問卷的內容效度，并對專家隨機選擇一致性進行校正(記為K*)，專家間意見一致性越高，即I-CVI越大，K*值也越高，說明問卷條目的內容效度越好[14-15]。

2 結果

2.1專家組成員特征 第三輪專家組成員由23名長期從事護理領域工作的人員組成，其中主任護師占30.4%，副主任護師30.4%，教授、副教授占26%，正高職稱人數(shù)占47.8%，副高職稱人數(shù)占39,1%。碩士以上學歷者占82.6%，專家來自東北、西北、西南、華東、華中、華南6個地區(qū)。專家組成員特征，具體見表1。

表1 23名專家組成員特征 n

續(xù)表1 23名專家組成員特征 n

2.2Delphi函詢結果

2.2.1專家積極系數(shù) 第一輪發(fā)放32份問卷，有效回收28份，回收率87.5%，67.9%的專家提出意見；第二輪發(fā)放28份問卷，有效回收25份，回收率89.3%，64%的專家提出意見；第三輪發(fā)放問卷27份，有效回收23份，回收率88.9%，39%的專家提出意見。三輪專家積極系數(shù)均高于70%[12]。

2.2.2專家意見協(xié)調程度 經(jīng)過三輪專家函詢，各因素與能量守恒相關性的KendallW分別為0.35、0.44和0.45；各因素與結構完整性守恒相關性的KendallW分別為0.49、0.35和0.45；各因素與個體完整性守恒相關的KendallW分別為0.50、0.32和0.39。結構完整性方面與個體完整性方面的因素條目在第二輪根據(jù)專家的意見增加了一定數(shù)量的條目，導致專家意見協(xié)調程度較第一輪有所下降，第三輪意見協(xié)調程度又有所升高。各因素與社會完整性守恒相關性的KendallW分別為0.45、0.51和0.56；不同方面因素的CV系數(shù)在0.06～0.24。能量守恒方面的因素與工作環(huán)境相關性的KendallW分別為：0.33、0.38和0.54，結構完整性方面的因素與工作環(huán)境相關性的KendallW分別為0.39、0.29、0.48；個體完整性方面的因素與工作環(huán)境相關性的KendallW分別為0.51、0.49、0.58；社會完整性方面的因素與工作環(huán)境相關性的KendallW分別為0.51、0.49、0.58。各方面因素的CV系數(shù)為0.04～0.24。

2.3專家權威系數(shù) 專家的熟悉程度及權威程度逐輪增加,權威系數(shù)均在80%以上，見表2。

表2 專家權威系數(shù)

2.4專家意見集中程度及問卷結果 據(jù)專家建議及評分，能量守恒維度刪除“補充生理能量的地方”“過勞肥”2個條目，增加“護士飲食、營養(yǎng)、休息”方面的條目10個；將“床位緊張”“床護比”“運動鍛煉”3個條目更換表述方式。結構完整性守恒維度增加“軀體攻擊”“軀體性騷擾”2個條目。修改“健康問題”“標準預防”等4個條目。個體完整性維度調整“護士社會地位”至社會完整性維度，增加“語言攻擊”“語言威脅”“職業(yè)價值”“職業(yè)發(fā)展目標”等8個條目。修改“參與護理科研”“發(fā)表意見”等5個條目。社會完整性維度刪除“家人及朋友關心”等4個條目，增加“院前急救人員心理健康講座”“醫(yī)務配合”等4個條目，修改部分條目語言表達，避免歧義。最終形成了包含4個方面，50個條目的問卷，見表3。意見集中程度評分為4.61～4.87。

表3 急診健康工作環(huán)境測評問卷各條目及得分情況 分

續(xù)表3 急診健康工作環(huán)境測評問卷各條目及得分情況 分

2.5問卷信效度檢驗

2.5.1問卷分類結構信度檢驗 總問卷的Cronbach＇s ɑ系數(shù)為0.888，不同方面的因素的Cronbach＇s ɑ系數(shù)為0.750～0.819。

2.5.2問卷條目內容效度檢驗 該問卷總的內容效度為0.992。不同方面影響因素的內容效度(CVI)為0.994～1.000，各條目的I-CVI均為0.913～1.000，各條目均達到優(yōu)秀條目。

3 討論

3.1編制急診護士健康工作環(huán)境影響因素問卷的必要性與重要性 護理工作環(huán)境的評估是一項既復雜又重要的課題，國內外已有較多成熟的工具用于臨床各科室護理工作大環(huán)境的測評[16-18]，但由于急診工作環(huán)境及工作性質的特殊性，決定了與普通科室的環(huán)境有很大差異[19-20]。因此，很有必要編制針對性的影響因素調查問卷，去調查分析急診科工作環(huán)境的影響因素。

護理工作環(huán)境中有較多的影響因素在干擾護士的身心健康以及患者的安全，嚴重影響護理工作和護理質量，創(chuàng)建健康的護理工作環(huán)境是護理管理者關注的重點和挑戰(zhàn)[18,21]，從守恒角度編制急診護士健康工作環(huán)境影響因素問卷，識別急診科護理工作環(huán)境中影響護士生理、生理、社會等方面的非健康因素，給予干預，對穩(wěn)定急診科護理人力資源，保證患者安全，提高護理服務質量等具有重要意義。

3.2急診護士健康工作環(huán)境影響因素問卷編制的合理性和科學性

3.2.1萊溫守恒模式理論作為指導框架 萊溫守恒模式理論是研究人與環(huán)境相互作用的理論，適應、完整性和守恒是其核心內容。適應是人與環(huán)境相互作用的過程是機體對內外環(huán)境刺激的反應過程，在這一過程中，機體如果能夠與環(huán)境之間達到協(xié)調狀態(tài)，即為適應，達到健康[22]。理論的4個守恒原則與生物—心理—社會醫(yī)學模式高度一致，體現(xiàn)一種整體觀，用于研究工作環(huán)境中影響護士的生理、心理和社會因素較是符合的、科學的、貼切的。

3.2.2嚴格遵循德爾菲法的研究方法 德爾菲法是一種專家共識法，經(jīng)過多次意見的反饋和內容的修改，專家意見會趨于一致，是專家們集體智慧和學術見解的成果，具有一定的科學性和權威性，在指標體系的構建等方面被廣泛應用[23]。專家的選擇及數(shù)量一般需要來自不同領域的專家15～50人[12]，這是影響函詢結果科學性的重要因素。本研究3輪專家數(shù)分別在28、25、23名，涉及護理管理、護理教育、護理科研、臨床護理不同工作領域，來自東北、華東、華中、華南、西南、西北6個地區(qū)。其中華南地區(qū)專家占50%，原因在于本研究的目的重在調查廣東省醫(yī)院急診科的工作環(huán)境狀況。3輪專家的權威系數(shù)均在81%以上[24]，專家權威程度較高。在3輪專家咨詢中，第二輪專家意見一致性系數(shù)低于第一輪，原因可能在于第一輪專家咨詢后，根據(jù)專家的意見，新增了27個條目，對新增的條目的相關性，導致專家意見一致性降低，但第3輪專家意見一致性系數(shù)增高，顯著高于前兩輪。3輪函詢過后，專家意見協(xié)調程度波動在0.4～0.5，效果理想[24]。

3.2.3問卷信效度結果好 本研究專家評分的總問卷的Cronbach＇s ɑ系數(shù)為0.888，一般Cronbach＇s ɑ系數(shù)大于0.8表示問卷具有較好的內部一致性[15, 25]。此問卷不同方面因素的Cronbach＇s ɑ系數(shù)為0.750～0.819，說明問卷分類方面的內部一致性較好。邏輯分析法是問卷內容效度評價常用的評價方法，也叫專家評價法?？茖W應用專家評價法可以有效反映問卷的良好內容效度[14]。本研究經(jīng)過文獻調研分析、守恒模式理論指導從不同方面分類了護理工作環(huán)境影響因素。對于分類的影響因素，嚴格按照專家咨詢法的步驟加以論證。專家人數(shù)的和不同工作領域的選擇均符合標準，專家咨詢過程做好了質量控制，保證了咨詢過程的嚴謹性。本研究專家評定的問卷內容效度為0.992。不同方面影響因素的內容效度(CVI)為0.994～1.000，各條目的I-CVI均為0.913～1.000，I-CVI評價標準： 當專家人數(shù)6人及以上時，I-CVI不可低于0.78。詳細評價標準：I-CVI>0.74為優(yōu)秀，0.60～0.74為良好，0.40～0.59為一般[14]。本研究結果均達到了優(yōu)秀的標準，問卷的內容效度較好。

綜上所述，在守恒模式理論框架指導下，應用德爾菲法編制了包括能量守恒、結構完整性、個體完整性和社會完整性4個方面，50個條目影響因素問卷，方法科學，過程嚴謹，問卷具有科學性，下一步可用于調查急診科工作環(huán)境的影響因素的實證研究。