劉巧艷 朱麗群 周英鳳 李全磊 曹松梅 步紅兵 黃賢鳳 尹衛(wèi) 鄭蘭平 閻蕾

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院1.內(nèi)分泌代謝科，2.老年科，3.護(hù)理部，4.泌尿甲狀腺外科 江蘇 鎮(zhèn)江 212001；5.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；6.約翰霍普金斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院，美國(guó) 巴爾的摩 21205)

外周靜脈短導(dǎo)管(Short Peripheral Intravenous Catheters, SPIV)又稱留置針，作為臨床最常見的侵入性操作之一，在33%～67%的住院患者中使用[1-4]。一般情況下SPIV操作簡(jiǎn)單，但其安全、有效使用也存在風(fēng)險(xiǎn)，穿刺失敗率達(dá)25%[5]，留置期間并發(fā)癥發(fā)生率高，其中套管堵塞發(fā)生率為19.39%～25.6%[6-7]，靜脈炎為1.5%～60%[8-9]，非發(fā)皰劑外滲為 0.1%～6%[10]。并發(fā)癥的發(fā)生使SPIV在達(dá)到期望的留置時(shí)間之前移除或替換，不僅干擾正常的藥物治療計(jì)劃，同時(shí)也導(dǎo)致患者舒適度下降、醫(yī)療費(fèi)用增加以及住院時(shí)間延長(zhǎng)[11]。選擇與置入作為SPIV使用的初始環(huán)節(jié)，不僅涉及使用適應(yīng)證、導(dǎo)管型號(hào)和穿刺部位的選擇、穿刺時(shí)是否需要借助輔助設(shè)備等，在后期維護(hù)及并發(fā)癥預(yù)防方面也起到了關(guān)鍵作用。在臨床實(shí)踐中，國(guó)外對(duì)SPIV路徑選擇、穿刺困難患者的應(yīng)對(duì)舉措、促進(jìn)患者舒適、減輕痛苦等方面進(jìn)行了大量而深入的探索，而國(guó)內(nèi)對(duì)于此類研究鮮有報(bào)道，臨床實(shí)際操作與最新證據(jù)之間存在較大差距[3]。本研究通過總結(jié)SPIV選擇與置入的最佳證據(jù)，對(duì)準(zhǔn)確把握SPIV的置管適應(yīng)癥、對(duì)置管困難或置管失敗以及置入時(shí)如何減少并發(fā)癥，提供科學(xué)指導(dǎo)，促進(jìn)靜脈治療護(hù)理的臨床實(shí)踐和質(zhì)量改進(jìn)。

1 方法

1.1證據(jù)檢索 以＂peripheral intravenous/peripheral venous/peripheral intravascular/peripheral intra-vascular＂AND＂catheter/line/device/cannulas＂ AND＂management/assessment/selection/insertion＂為英文檢索詞；以“外周靜脈短導(dǎo)管/留置針/外周靜脈/外周血管”“管理/評(píng)估/選擇/置入”為中文檢索詞。按照“6S”證據(jù)模型[12]，檢索BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(JBI)、Cochrane Library、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Intravenous Nurses Society, INS)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)，醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)等。檢索時(shí)間為建庫至2018年5月。

1.2證據(jù)的納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人SPIV留置患者；涉及SPIV選擇與置入的研究；結(jié)局指標(biāo)包括靜脈炎、滲出、套管堵塞、脫管和導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率、SPIV留置時(shí)間、穿刺成功率、SPIV使用率；研究類型為臨床決策、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、指南(近5年)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等；研究語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的研究(評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行打分或做出“是”“否”“不清楚”等判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入還是排除[13])。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation， AGREE II)[14]進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。本研究共納入2篇證據(jù)總結(jié)[15-16]，提取的證據(jù)分別來源于1篇指南[17]，2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11,18]，3篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)[19-21]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)進(jìn)行評(píng)價(jià)，RCT采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016) 進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過程 由2名研究者獨(dú)立按照相應(yīng)文獻(xiàn)類型的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)，出現(xiàn)無法達(dá)成一致的意見分歧，由第3名研究者(循證方法學(xué)專家)介入并達(dá)成共識(shí)進(jìn)行納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，本文所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[22]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 通過對(duì)上述電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，共檢索到40篇文獻(xiàn)。經(jīng)篩選最終共納入3篇文獻(xiàn)，分別為INS 1篇[23]，JBI 2篇[15-16]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2篇指南，1篇為INS指南[23]，另外1篇[16]來源于JBI證據(jù)總結(jié)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均得分,見表2。O'Grady等[17]的指南在第三維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比為22%，作者指出該指南是在The centers for disease control and pevention (CDC)和Healthcare infection control practices advisory committee (HICPAC)發(fā)表相關(guān)方法學(xué)之前完成制作，可能存在缺陷，作者已考慮到指南制作的方法學(xué)問題，小組各成員討論后最終予以納入,見表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，均為1篇證據(jù)總結(jié)[16]的原始文獻(xiàn)，Webster等[11]的研究在條目6“是否描述納入研究的特征？”、條目10“是否評(píng)價(jià)了發(fā)表偏倚的可能性”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Fetzer[17]等的研究在條目1“是否提供了前期設(shè)計(jì)方案”、條目10“是否評(píng)價(jià)了發(fā)表偏倚的可能性”、條目11“是否說明相關(guān)利益沖突？”的評(píng)價(jià)為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇RCT，均來源于2篇證據(jù)總結(jié)[15-16]的原始文獻(xiàn)。Lenhardt 等[19]的研究在條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”、條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Rohm 等[20]的研究在條目1“是否對(duì)研究對(duì)象真正采用了隨機(jī)分組的方法？”、條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目2“是否做到了分配隱藏？”、條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”、條目5、條目6的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Fink等[21]的研究在條目2、條目5、條目6的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，條目4的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3證據(jù)描述及匯總 對(duì)納入的證據(jù)采用“2016，INS證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)”[23]和JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[24]。對(duì)于來源于INS的證據(jù)，直接應(yīng)用其證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別的結(jié)果；對(duì)于其他非INS來源的證據(jù)則根據(jù)“2016，INS等級(jí)系統(tǒng)”，具體按照生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻(xiàn)類型而定。根據(jù)證據(jù)的設(shè)計(jì)類型將證據(jù)等級(jí)劃分為I、 IA/P、Ⅱ、Ⅲ、IV、 V、法規(guī)。采用的研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高(I為最高級(jí)別，V為最低級(jí)別，法規(guī)具有強(qiáng)制執(zhí)行能力的機(jī)構(gòu)制訂的常規(guī)和其他準(zhǔn)則)。同時(shí)，根據(jù)所采納證據(jù)的可靠性，將證據(jù)推薦意見分為2個(gè)級(jí)別，分別為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。

2.4最佳證據(jù)總結(jié)及分析 通過對(duì)成人SPIV患者選擇與置入的證據(jù)進(jìn)行匯總，分別從輸液適應(yīng)癥、導(dǎo)管及穿刺部位的選擇、患者教育、止血帶及穿刺部位的準(zhǔn)備、麻醉劑的應(yīng)用、置管困難或穿刺失敗的措施、導(dǎo)管更換及敷料固定8個(gè)方面進(jìn)行了證據(jù)綜合，形成了18條最佳證據(jù)。詳見表3。

表3 外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3 外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入的最佳證據(jù)總結(jié)

2.4.1輸液適應(yīng)證 證據(jù)中明確指出連續(xù)輸注的發(fā)皰劑不能使用SPIV，INS指南在抗腫瘤治療這一章節(jié)也指出對(duì)于靜脈推注或輸注的延長(zhǎng)時(shí)間限制在30～60 min以內(nèi)的發(fā)皰性藥物可以選擇一根短外周導(dǎo)管，但是應(yīng)避免手背、手腕、肘窩、關(guān)節(jié)附近，以及有循環(huán)障礙或有淋巴引流和/或淋巴結(jié)清掃既往史的肢體，另外,禁止使用已經(jīng)建立超過24 h的靜脈穿刺部位[23]。短期腸外營(yíng)養(yǎng)(<2周)的可以通過SPIV途徑給予[25]。當(dāng)治療周期>6 d，應(yīng)使用中長(zhǎng)導(dǎo)管或PICC[17]。

2.4.2導(dǎo)管及穿刺部位的選擇 INS指南指出對(duì)于大部分輸液治療選擇20～24 G的導(dǎo)管，管徑超過20 G的SPIV更容易引起靜脈炎，輸血時(shí)根據(jù)血管的尺寸同樣選擇20～24 G的導(dǎo)管，當(dāng)要快速輸液時(shí)，建議使用一個(gè)更大的管徑。另外證據(jù)中指出首選前臂部位，可增加留置時(shí)間，主要來源于一項(xiàng)關(guān)于SPIV失效的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估[6]。外周靜脈穿刺部位選擇雖不能完全避開神經(jīng)，但護(hù)理人員應(yīng)識(shí)別SPIV置入涉及的靜脈、動(dòng)脈和神經(jīng)的解剖學(xué)位置和變異情況，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)最高的靜脈穿刺部位。因?yàn)闇\表、粗直，橈側(cè)的頭靜脈常用于外周靜脈置管，而Raphael等[26]繪制出上肢遠(yuǎn)側(cè)末端疊加的33條神經(jīng)與靜脈解剖圖，見圖1。從圖中可以看出，神經(jīng)和靜脈交叉區(qū)的位置隨機(jī)，無法確定安全區(qū)，在這些區(qū)域，醫(yī)源性損傷橈神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)很大，為避免意外發(fā)生，應(yīng)在橈神經(jīng)感覺支出現(xiàn)以上刺穿頭靜脈，至少在橈骨莖突水平以上12 cm處穿刺頭靜脈。另外，證據(jù)中涉及特殊群體如慢性腎臟病患者，其上肢應(yīng)該避免不必要的外周靜脈穿刺，加強(qiáng)與醫(yī)師之間的團(tuán)隊(duì)合作，協(xié)商使用患肢上靜脈的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 橈神經(jīng)與頭靜脈分布圖

2.4.3患者教育 證據(jù)中強(qiáng)調(diào)與患者討論置管部位，順應(yīng)患者的生活習(xí)慣，選擇非慣用手以提高患者的舒適度和安全感，充分體現(xiàn)人文精神。

2.4.4止血帶及穿刺部位的準(zhǔn)備 在置入前促進(jìn)血管擴(kuò)張的方法包括利用血壓袖帶或止血帶在一定程度上阻止靜脈血流，或者利用重力作用(肢體置于心臟下方數(shù)分鐘)，讓患者松開和握緊拳頭，以及向下輕輕拍打靜脈[27-29]。2016 INS指南中對(duì)結(jié)扎止血帶的部位和時(shí)間未做祥細(xì)說明，我國(guó)2012年出版的輸液治療護(hù)理指南與實(shí)施細(xì)則中雖然指出止血帶的位置應(yīng)在消毒范圍以外盡可能靠近穿刺部位，止血帶結(jié)扎時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以防出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙，40～120 s進(jìn)行靜脈穿刺為最佳時(shí)間，但這兩條證據(jù)均為C級(jí)推薦[25]。

2.4.5麻醉劑的應(yīng)用 關(guān)于局部麻醉劑應(yīng)用的證據(jù)來源于INS 2016年發(fā)布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[23]和2018年JBI的證據(jù)總結(jié)，原始文獻(xiàn)為1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，3篇隨機(jī)對(duì)照研究，為I級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦。一篇隨機(jī)對(duì)照研究顯示[20]，局部使用麻醉劑可以緩解16 G以上留置針的置管疼痛，對(duì)于其它型號(hào)的留置針則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于SPIV局部使用麻醉劑問題，由于證據(jù)來源于不同國(guó)家、不同文化背景、不同學(xué)術(shù)組織，因此證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)不能直接按部就班，復(fù)制于臨床，應(yīng)充分結(jié)合管理者及決策者的意愿、本機(jī)構(gòu)/科室現(xiàn)有環(huán)境條件，特別要尊重和傾聽患者及家屬意見。

2.4.6置管困難或穿刺失敗的措施 Lenhardt 等[19]的研究使用碳纖維加熱手套將手和前臂覆蓋15 min，結(jié)果局部變暖有助于SPIV的置入，減少了置管時(shí)間和次數(shù)，降低成本，提高患者滿意度。 Fink等[21]得出干熱技術(shù)第一次置管成功率是濕熱技術(shù)的2.7倍，且置管時(shí)間明顯少于濕熱技術(shù)。臨床上加熱技術(shù)的應(yīng)用較少，關(guān)于加熱溫度、加熱裝置的選擇、患者安全性及有效性仍需進(jìn)一步研究。

關(guān)于靜脈穿刺困難患者可視化技術(shù)應(yīng)用的證據(jù)，當(dāng)其他因素不要求中心血管通路 (Central vascular access device,CVAD) 時(shí)，采用血管可視化技術(shù)可提高外周靜脈置管的成功率，減少置入CVAD的必要。關(guān)于紅外線技術(shù)應(yīng)用證據(jù)的原始文獻(xiàn)，有2篇涉及成人。一篇[30]是關(guān)于紅外線靜脈探測(cè)技術(shù)患者影響因素和效果的前瞻性觀察研究，研究結(jié)果顯示肉眼觀察組手背和前臂可見的平均靜脈數(shù)量為5.8(95%CI5.4～6.2)，紅外線組為9.1(95%CI8.6～9.5)，紅外線技術(shù)可使所有人群靜脈可見性增加。另一篇[31]是隨機(jī)對(duì)照研究，研究背景為急診，結(jié)果顯示常規(guī)組和紅外線組置管時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(98 s vs 119 s,P=0.24),穿刺失敗率、置管相關(guān)疼痛也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)論指出紅外線技術(shù)并不能改善非選擇性急診患者的外周靜脈置管。紅外線技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)血管可視化，將人體淺表靜脈投影到皮膚表面，協(xié)助護(hù)理人員快速找到合適穿刺的血管、判斷血管位置及走向[30]，但目前缺乏關(guān)于成人紅外線技術(shù)應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究，關(guān)于紅外線技術(shù)適用的人群、裝置的不同之處、患者相關(guān)因素和使用紅外線設(shè)備前穿刺人員的技能水平都需要更多的研究來論證。

超聲技術(shù)為另一項(xiàng)血管可視化技術(shù)，推薦超聲技術(shù)可應(yīng)用于任何置管困難的外周靜脈導(dǎo)管置入[32]，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)可減少成人急診單元外周靜脈導(dǎo)管嘗試穿刺的次數(shù)，降低成人重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)[33]。Fields JM等[34]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下外周靜脈置管(20 G，4.8 cm)48 h后，32%的導(dǎo)管過早失效，24%因常規(guī)原因拔除，44%仍在使用狀態(tài)，成功留置率為0.63(95%CI 0.53～0.70)，置管深和選擇近端血管與超聲引導(dǎo)下外周靜脈置成功留置率低有關(guān)，建議謹(jǐn)慎選擇目標(biāo)血管來提高置管成功率和留置時(shí)間。Elia F等[35]研究發(fā)現(xiàn)，普通長(zhǎng)導(dǎo)管(20 G，5 cm)置管失敗率為45%，較長(zhǎng)導(dǎo)管為14%(P<0.001)，長(zhǎng)導(dǎo)管較普通導(dǎo)管有更長(zhǎng)的留置率。

2.4.7導(dǎo)管更換 按臨床指征更換導(dǎo)管的證據(jù)來源于JBI外周靜脈導(dǎo)管置入的證據(jù)總結(jié)，原始文獻(xiàn)為2015年Cochrane Library的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11]，研究表明按臨床指征更換外周靜脈導(dǎo)管可顯著節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用并使患者減少在缺乏臨床指征下常規(guī)更換導(dǎo)管而導(dǎo)致的疼痛，推薦臨床機(jī)構(gòu)采納根據(jù)臨床指征更換SPIV而非72～96 h。

2.4.8敷料固定 對(duì)透明敷料過敏者，使用紗布固定導(dǎo)管,紗布敷料每天更換，透明敷料2～3 d更換1次，不粘或污染隨時(shí)更換[25]。無張力貼敷料減少黏膠相關(guān)性皮膚損傷。

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于外周靜脈短導(dǎo)管選擇與置入的最佳證據(jù)，優(yōu)化外周靜脈置管臨床路徑。由于本研究納入的證據(jù)文獻(xiàn)均來源于國(guó)外文獻(xiàn)，納入的研究對(duì)象和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)存在著地域及文化差異，因此臨床工作者應(yīng)用當(dāng)前的最佳證據(jù)時(shí)，應(yīng)與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源、可用設(shè)備與患者的需求緊密結(jié)合起來，解決臨床實(shí)際問題，促進(jìn)臨床變革，為患者提供最佳的臨床照護(hù)。