劉 雁，孫金燕，萬 麗

肩難產作為產科高發(fā)分娩并發(fā)癥，其主要指產婦在分娩胎兒時其肩膀卡于產婦骨盆出口，阻礙分娩進程[1]。有相關調查結果顯示，肩難產的發(fā)生率為0.2%～2.0%[2]。雖然其發(fā)生率不高，但因其發(fā)生前并無預兆，若未得到及時干預會對產婦及胎兒造成嚴重影響[3]。改良娩肩法指的是在宮縮期緩慢分娩患兒頭部后，助產士在下次宮縮到來后通過輕壓胎兒頸部的前拉力并指導產婦利用腹壓，促進胎兒肩部娩出的方式[4-5]。本研究對我院收治的行陰道分娩的產婦給予改良娩肩法，對比常規(guī)接產方式?，F(xiàn)將結果作一報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月至2019年1月收治的肩難產產婦84例。納入標準：單胎頭位；足月產婦；接受自然分娩；產婦及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：早產；存在陰道分娩禁忌證；存在泌尿生殖系統(tǒng)畸形；存在引產史。根據(jù)接產方法不同分為2組，對照組41例采用常規(guī)接產法，觀察組43例采用改良娩肩法。對照組年齡21～38歲，孕周38～41周，初產婦29例，經(jīng)產婦12例；觀察組年齡20～39歲，孕周37～41周，初產婦27例，經(jīng)產婦16例。2組一般資料均具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)接產法，產婦在第二產程使用常規(guī)會陰保護法，在胎兒枕部露出恥骨弓下時，囑咐產婦在宮縮間隙向下屏氣，讓胎兒頭部逐漸娩出，助產士用左手自胎兒鼻根部輕輕向下頜擠壓，以擠出胎兒口鼻中的黏液及羊水，在協(xié)助胎兒復位的同時緩慢向外轉后。分娩過程中助產士右手始終保護好產婦會陰，左手輕輕下壓胎兒頸部，在前肩逐漸娩出后將胎兒頸部向上輕抬以使后肩娩出。

觀察組實施改良娩肩法。在產婦進入第二產程后，助產士指導其正確使用腹壓及向下屏氣用力的方法，并進行常規(guī)會陰保護，在胎兒頭枕部露出恥骨弓下后，囑咐產婦通過宮縮期向下屏氣用力，以緩慢娩出胎頭。若胎頭完全娩出后再仍有宮縮的情況下指導其哈氣以消除腹壓；若無宮縮，助產士立即協(xié)助胎兒復位并慢慢向外旋轉。此時不立即分娩胎兒肩部，在下個宮縮到來前協(xié)助產婦屈大腿，以使其雙腿極度屈曲貼近腹部，并用雙手抱住膝蓋，若無法獨立完成可由助產士協(xié)助。助產士在產婦宮縮出現(xiàn)后，囑咐其用力向下屏氣，助產士用右手保護產婦會陰，左手輕壓胎兒頸部，協(xié)助其前肩緩慢娩出，再輕向上抬患兒頸部，促使后肩逐漸娩出。

1.3 觀察指標 (1)產婦產后并發(fā)癥：統(tǒng)計2組產婦產后會陰撕裂、宮頸裂傷、產后出血、恥骨聯(lián)合分離等發(fā)生情況，計算總并發(fā)癥發(fā)生率，進行比較分析。(2)產婦會陰裂傷程度：Ⅰ度裂傷，會陰部位皮膚、黏膜或陰道壁黏膜出現(xiàn)小面積撕裂，出血量少；Ⅱ度裂傷，會陰部位肌層、筋膜、陰道后壁黏膜出現(xiàn)撕裂，并延伸至陰道后壁兩側溝，出血量較多；Ⅲ度裂傷，會陰部位皮膚、肌肉、黏膜及肛門括約肌基本撕裂，累及直腸前壁，可見肛門括約肌斷裂，直腸黏膜外翻；Ⅳ度裂傷，會陰部位重度裂傷，肛門括約肌及直腸黏膜均出現(xiàn)嚴重裂傷[6]。(3)新生兒阿普加(Apgar)評分：采用新生兒Apgar評分對新生兒窒息情況進行評價，Apgar評分內容包含新生兒反射、呼吸、呼吸節(jié)律不齊、心搏、肌張力、膚色6項內容，評分0～3分，重度窒息；4～7分，輕度窒息；8～10分，正常[7]。窒息=輕度窒息+重度窒息。(4)新生兒產傷情況：統(tǒng)計2組新生兒鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫發(fā)生例數(shù)，計算總發(fā)生率，進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組產婦產后并發(fā)癥比較 觀察組產婦產后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)(見表1)。

2.2 2組產婦會陰裂傷程度比較 觀察組發(fā)生4例會陰撕裂，對照組發(fā)生12例會陰撕裂，2組會陰裂傷程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 2組產婦產后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n;百分率(%)]

表2 2組產婦會陰裂傷程度比較[n;百分率(%)]

2.3 2組新生兒Apgar評分情況比較 觀察組新生兒Agpar評分為(9.52±0.35)分，高于對照組的(8.15±0.46)分(P<0.05)；觀察組新生兒窒息程度與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 2組新生兒Apgar評分情況比較[n;百分率(%)]

2.4 2組新生兒產傷發(fā)生情況比較 觀察組新生兒產傷總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 2組新生兒產傷發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

3 討論

產婦在分娩時發(fā)生肩難產毫無預兆，且易造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷、窒息，使產婦出現(xiàn)軟產道損傷等[8]。近年來隨著妊娠糖尿病、孕期體質量增長過快、巨大兒等因素，使得肩難產的發(fā)生率逐年增加，其中巨大兒是造成肩難產的主要因素[9-10]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的明顯改善，孕婦在孕期攝入營養(yǎng)過度易增加巨大兒的發(fā)生概率[11]。助產士在產婦分娩前應全面評估產婦狀況，并做好充足準備工作，從而盡可能降低肩難產的發(fā)生率。傳統(tǒng)接生方法時在宮縮間歇時娩出胎頭，在復位胎頭后清除其口鼻內羊水與黏液，隨后即進行娩肩，但因此時處于宮縮間歇期[12]，且胎頭剛娩出，胎頭外旋時易造成娩肩困難，增加了分娩難度，在產婦加大用力及助產士的協(xié)助用力，會增加胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折的發(fā)生率[13]。

本研究中實施改良娩肩法取得了顯著效果，觀察組產婦產后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且觀察組會陰裂傷發(fā)生率低于對照組，但2組間會陰裂傷程度的差異無統(tǒng)計學意義。表明改良娩肩法可有效降低產婦產后并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因主要為傳統(tǒng)接生方法中在胎頭娩出后進行娩肩，在進行胎頭外旋時易造成會陰撕裂、宮頸裂傷等，造成產后出血。而改良娩肩法利用下次宮縮開始及產婦屏氣腹壓，提升其內部推動力，有效減少外部牽拉力，提升會陰保護效果，促使胎兒順利娩出，降低產婦產后并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。本研究結果可見，觀察組新生兒Agpar評分高于對照組，新生兒窒息率低于對照組，觀察組新生兒產傷總發(fā)生率低于對照組。表明改良娩肩法可有效降低對新生兒的傷害，保障新生兒安全。分析原因主要為，改良娩肩法是在宮縮期分娩出胎頭后，助產士通過宮縮協(xié)助胎頭復位[16]，同時緩慢向外旋轉，在下次宮縮開始后，借助產婦屏氣用力及助產士胎兒頸部的牽拉力，避免胎兒過早多大幅度的胎肩轉位，降低胎兒肩部在恥骨弓處受過大擠壓力而造成鎖骨、肱骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷等發(fā)生概率，促使胎兒肩部順利分娩[17-18]。

綜上所述，改良娩肩法應用于肩難產產婦中可顯著降低產后并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒窒息率，盡可能減少新生兒產傷發(fā)生，保障分娩順利進行，值得推廣。