張 劍 萬 穎 黃圖城

(1 廣東省第一榮軍醫(yī)院內(nèi)科，廣州市 510260，電子郵箱：728208537@qq.com；2 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東省廣州市 510000)

目前我國已逐漸步入老齡化社會，老年人口數(shù)量與日俱增，老年患者的醫(yī)療救治問題成為十分重要的醫(yī)學(xué)課題和社會熱點(diǎn)。隨著年齡增長，老年人各器官功能逐漸衰退，多器官功能衰竭是嚴(yán)重威脅患者生命的危重癥，老年患者一旦發(fā)生多器官功能衰竭，病情復(fù)雜，死亡率高。了解老年患者多器官功能衰竭的發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床特征及預(yù)后，從而有針對性地進(jìn)行早期預(yù)防和治療，是降低其發(fā)病率和死亡率的有效方法。本研究回顧性分析老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者的臨床資料，探討其臨床預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2017年12月期間在廣東省第一榮軍醫(yī)院診治的93例老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中關(guān)于肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；多器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在原有疾病的基礎(chǔ)上，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫或同時(shí)衰竭者[2]；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他部位感染；無器官衰竭或單一器官衰竭；臨床資料不完整。根據(jù)患者入院治療14 d后的死亡情況，將患者分為生存組43例與病亡組50例。

1.2 方法 記錄兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、衰竭器官數(shù)量、入院時(shí)生化指標(biāo)、治療方法等?；A(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心律失常、電解質(zhì)紊亂、高血壓病、糖尿病、腦卒中、帕金森病、慢性腎功能不全、慢性肝炎、肝硬化等。衰竭器官包括心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等，根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南》[3]進(jìn)行診斷。生化指標(biāo)包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋褂孟Ｉ揽礨S800i血液分析儀、邁瑞B(yǎng)S800生化分析儀及血?dú)夥治鰞x等進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q1，Q3)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用多因素Logistic回歸模型分析老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者預(yù)后的影響因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基本資料比較 生存組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病數(shù)量和衰竭器官數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者的生化指標(biāo)及治療方法比較 生存組患者的血漿白蛋白、血紅蛋白水平、機(jī)械通氣比例、抗生素早期聯(lián)合使用比例、血細(xì)胞比容、解痙平喘藥使用比例均高于病亡組，而升壓藥使用比例低于病亡組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)及治療方法比較

2.3 影響老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的多因素Logistic回歸分析 以年齡、血紅蛋白、白蛋白、體質(zhì)指數(shù)、血鈉濃度、肌酐(以上均為連續(xù)變量)、基礎(chǔ)疾病數(shù)量(0個(gè)=0，1～2個(gè)=1，3～5個(gè)=2)、衰竭器官數(shù)量(0個(gè)=0，1～2個(gè)=1、3～5個(gè)=2)、機(jī)器通氣(未使用=0，使用=1)、升壓藥使用(未使用=0，使用=1)、解痙平喘藥物(未使用=0，使用=1)、抗生素早期聯(lián)合使用(未使用=0，使用=1)等作為自變量，以老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者是否發(fā)生死亡為因變量(未死亡=0，死亡=1)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大、基礎(chǔ)疾病數(shù)量多、衰竭器官數(shù)量多、血漿白蛋白水平低、血紅蛋白水平低、機(jī)械通氣是老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素，抗生素早期聯(lián)合使用使其保護(hù)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的多因素分析

3 討 論

由于老年患者體質(zhì)下降，免疫功能較低，咳嗽反射減弱，呼吸道防御功能下降，而且可能存在食管反流、吞咽障礙等情況，因此容易發(fā)生肺部感染。研究表明，年齡是老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；隨著年齡增長，機(jī)體肺部結(jié)構(gòu)老化、功能衰退，抵抗細(xì)菌、病毒侵襲的能力弱化，發(fā)生感染的概率隨之升高，同時(shí)肺活量下降、肺部呼吸功能不全，易出現(xiàn)通氣不足、換氣障礙，易導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留，從而發(fā)生呼吸衰竭[4]。老年患者出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞低下、低蛋白血癥、低鈉低氯等，均可導(dǎo)致抵抗力下降，肺部感染機(jī)會增多，而一旦發(fā)生肺部感染，機(jī)體消耗顯著增多，營養(yǎng)狀況能否對抗消耗，將決定病情發(fā)展趨向[5]。老年患者器官儲備功能及代償能力下降，如果肺部感染進(jìn)展惡化，低氧血癥及高碳酸血癥持續(xù)存在，使全身大量組織細(xì)胞缺氧受損，各器官無法維持正常功能時(shí)可導(dǎo)致功能衰竭[6]。

肺部疾病可致呼吸功能不全，組織細(xì)胞缺氧，細(xì)胞代謝功能障礙，而細(xì)胞內(nèi)缺氧是器官功能不全的重要途徑。肺部感染不僅可產(chǎn)生大量內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)，對各器官造成損傷，而且可能形成失控的全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)肺組織的損傷可啟動凝血系統(tǒng)形成微血栓，導(dǎo)致多器官功能衰竭發(fā)生，因此肺在多器官功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，可能是多器官功能衰竭的啟動器官[7]。

老年患者基礎(chǔ)疾病較多，各個(gè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病均不同程度地影響相關(guān)系統(tǒng)的器官功能，導(dǎo)致器官功能缺損，在此基礎(chǔ)上受到因肺部感染誘發(fā)的細(xì)胞代謝障礙及全身炎癥反應(yīng)的沖擊，多器官功能衰竭發(fā)生的可能性增加，嚴(yán)重威脅患者生命。老年肺部感染患者的臨床表現(xiàn)多不典型，血液生化檢查指標(biāo)不敏感，容易延誤診斷。因此，對于老年患者，要時(shí)刻保持足夠的警覺和敏感，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷不典型的臨床表現(xiàn)，比如納差、疲乏、嗜睡、胸悶等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早排查，一旦確診應(yīng)立即處理?？股氐氖褂靡裱缙凇⒆懔俊⒙?lián)合原則[8]，及時(shí)有力地控制感染，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)合理使用有效的抗生素，加強(qiáng)化痰排痰[9]，注意解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢。同時(shí)監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留，積極予以糾正，盡可能保證細(xì)胞代謝、改善組織內(nèi)環(huán)境、挽救器官功能。使用呼吸機(jī)輔助通氣具有良好效果，可顯著改善呼吸道通氣狀況，必要時(shí)盡早采取機(jī)械通氣。

在多器官功能衰竭的治療中，應(yīng)采取積極有效的措施保護(hù)各器官功能[10]。心血管是老年患者肺部感染后需重點(diǎn)關(guān)注的器官，慢性心衰伴發(fā)肺部感染最易導(dǎo)致老年人多器官功能衰竭[11]，心肺緊密相連、一損俱損，需密切觀察機(jī)體循環(huán)狀況，有效保護(hù)和改善心臟功能，保證心肌供血、減少水鈉潴留、減輕前后負(fù)荷、糾正心律失常。腎是防治老年患者多器官功能衰竭的另一關(guān)鍵[12]，患者一旦發(fā)生腎衰竭則死亡率很高，需要密切監(jiān)測腎功能指標(biāo)(如尿量、肌酐)的變化，盡可能避免出現(xiàn)腎功能衰竭，必要時(shí)進(jìn)行血液凈化，加強(qiáng)腎功能的保護(hù)，可以為老年患者的治療提供保障、贏得時(shí)間。本研究單因素分析結(jié)果顯示，生存組患者的年齡、基礎(chǔ)疾病數(shù)量和衰竭器官數(shù)量、升壓藥使用比例均低于病亡組，體質(zhì)指數(shù)、血細(xì)胞比容、血漿白蛋白、血紅蛋白水平、機(jī)械通氣比例、抗生素早期聯(lián)合使用比例、解痙平喘藥使用比例均高于病亡組(均P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、基礎(chǔ)疾病數(shù)量多、衰竭器官數(shù)量多、血漿白蛋白低、血紅蛋白水平低、機(jī)械通氣是老年肺部感染合并多器官功能衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素，而抗生素早期聯(lián)合使用是其保護(hù)因素(均P<0.05)，可能與上述原因有關(guān)，應(yīng)采取有效措施，改善預(yù)后。

總之，肺部感染可能是誘發(fā)老年患者多器官功能衰竭的主要原因[13]，老年患者的年齡、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、衰竭器官等情況影響臨床預(yù)后，早期聯(lián)合使用抗生素及時(shí)控制感染、合理使用機(jī)械通氣糾正缺氧狀況、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等積極治療均可能是治療老年肺部感染合并多器官功能衰竭的有效措施。