朱科達(dá) 王凜介 劉風(fēng)云 顧惠英

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，張家港市 215600，電子郵箱：zjghyq100@163.com)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以周圍多關(guān)節(jié)、軟骨、骨破壞為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫疾病，促炎癥細(xì)胞因子的高表達(dá)是其發(fā)病的主要原因。當(dāng)人體組織遭受各種有害刺激后，組織或細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的自由基與機(jī)體的抗氧化防御嚴(yán)重失衡，活性氧在機(jī)體或組織細(xì)胞內(nèi)蓄積，可引起一系列的細(xì)胞炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致RA的發(fā)生及發(fā)展[1-2]。 腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)的過表達(dá)可以導(dǎo)致滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨的破壞，激發(fā)其他炎癥因子的表達(dá)從而進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)[3]。由輔助性T細(xì)胞(T helper cell，Th)17分泌的白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-17作為一種促炎癥細(xì)胞因子，在 RA急性期時(shí)其水平升高常提示患者病情較重，骨侵蝕明顯，這主要是由于IL-17在T細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的炎癥中可刺激不同類型細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子和化學(xué)因子，破壞骨修復(fù)系統(tǒng)而導(dǎo)致骨破壞、關(guān)節(jié)變形[4-5]。丙二醛是脂質(zhì)氧化損傷的終末產(chǎn)物之一，RA患者的血液和滑膜液中的脂質(zhì)氧化損傷的終產(chǎn)物增加，其與疾病的嚴(yán)重性相關(guān)[6]。

近年來，有關(guān)阻斷RA患者炎癥因子通路的新療法逐漸受到關(guān)注。輔酶Q10屬脂溶性苯醌，是構(gòu)成生物細(xì)胞線粒體中呼吸鏈的重要遞氫體之一，在合成生物體生命活動(dòng)所需的能量—三磷酸腺苷中具有重要作用，是天然的抗氧化劑和自由基清除劑[7-8]。李潔等[9]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充輔酶Q10能提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后小鼠的超氧化物酶活力水平，降低丙二醛水平。本研究探討補(bǔ)充輔酶Q10對(duì)RA患者氧化應(yīng)激及促炎癥細(xì)胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月至2018年3月在我院門診和住院病房診治的90例RA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)年會(huì)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、移植物抗寄主反應(yīng)病患者，嚴(yán)重的心血管疾病、腎病、肝病以及甲狀腺疾病患者，感染、腫瘤患者，一個(gè)月前曾補(bǔ)充過抗氧化劑、Ω-3不飽和脂肪酸患者，口服避孕藥或處于孕期、哺乳期的女性患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過我院倫理委員會(huì)的審批，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法 觀察組患者予以口服輔酶Q10膠囊[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930021]10 mg/次，3次/d+甲氨蝶呤[上海制藥(集團(tuán))有限公司信誼制藥總廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644]10 mg/次，1次/周+小劑量潑尼松[北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字5210H2215]10 mg/次，1次/d；對(duì)照組患者予以口服安慰劑、甲氨蝶呤、小劑量潑尼松，甲氨蝶呤、小劑量潑尼松用法及用量同觀察組，安慰劑為與輔酶Q10膠囊具有相同外觀的含淀粉膠囊，用法與輔酶Q10膠囊相同。兩組患者均治療3個(gè)月，治療期間患者保持既往的飲食習(xí)慣以及運(yùn)動(dòng)方式。

1.3 觀察指標(biāo) (1)IL-6、IL-17、TNF-α、總抗氧化力(total antioxidative capability，TAC)、丙二醛水平檢測(cè)：于治療前及治療3個(gè)月后采集患者清晨空腹外周靜脈血10 mL，12 000 r/min離心15 min分離血清，置于-20℃保存?zhèn)溆?。收集血?biāo)本時(shí)注意避免溶血，同時(shí)避免標(biāo)本被細(xì)菌污染及反復(fù)凍融。IL-6、IL-17、TNF-α、TAC水平采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定；丙二醛采用比色法測(cè)定。所用試劑盒均購(gòu)置于杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司。(2)血沉、 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ，CRP)、IgM、IgG及IgA水平的檢測(cè)：于治療及治療3個(gè)月后采集外周靜脈血送醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血沉 及CRP水平，IgM、IgG及IgA檢測(cè)采用免疫透射比濁法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)置于長(zhǎng)春匯力生物技術(shù)有限公司(批號(hào)：2400094、2400093、2400092)。(3)臨床療效：觀察兩組患者治療前及治療3個(gè)月后的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)障礙評(píng)分及晨僵時(shí)間，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，整體改善率是指以上指標(biāo)改善百分率，整體改善率=[(治療前值- 治療后值)/ 治療前值×100%]。顯效：整體改善率>75%，血沉 及CRP正?；蛎黠@改善或接近正常；進(jìn)步：整體改善率為50%～75%，血沉 及CRP有改善；有效：整體改善率為30%～49%，血沉及CRP有改善或無改善；無效：整體改善率<30%，血沉及CRP無改善?？傆行?(顯效+進(jìn)步+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(median，M)和四分位數(shù)(P25，P75)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后IL-6、IL-17、TNF-α、TAC及丙二醛水平比較 治療前，兩組患者IL-6、IL-17、TNF-α、TAC及丙二醛水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，觀察組IL-17、IL-6、TNF-α、丙二醛水平均低于治療前及對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組治療前后TAC水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后IL-6、IL-17、TNF-α、TAC及丙二醛水平比較(x±s)

組別n丙二醛(mmol/L)治療前治療后t值P值TAC(mmol/L)治療前治療后t值P值觀察組453.89±1.132.75±0.765.616<0.0010.97±0.310.85±0.271.9580.053對(duì)照組453.85±1.073.38±0.902.2560.0270.99±0.290.93±0.280.9980.321 t值0.1723.5870.3161.380P值0.8640.0010.7530.171

2.2 兩組患者治療前后血沉、CRP及IgG、IgM、IgA水平比較 治療前，兩組患者血沉、CRP及IgM、IgG 、IgA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血沉、CRP及IgM、IgA、IgG水平均較治療前降低，且觀察組血沉、IgM、CRP水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血沉、CRP及IgG、IgM、IgA水平比較(x±s)

組別nIgG (g/L)治療前治療后t值P值IgM (g/L)治療前治療后t值P值觀察組4521.19±7.314.29±5.185.171<0.0012.18±0.811.18±0.387.498<0.001對(duì)照組4523.11±6.1016.25±4.915.877<0.0012.09±0.661.72±0.453.1070.002 t值1.3541.8420.5782.150P值0.5420.3430.7150.017

2.3 兩組患者癥狀體征情況比較 治療前，兩組患者癥狀體征評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者癥狀體征均較治療前改善，且觀察組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分及晨僵時(shí)間均少于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者癥狀體征情況比較(x±s)

組別n活動(dòng)障礙(分)治療前治療后t值P值晨僵時(shí)間(min)治療前治療后t值P值觀察組451.83±0.331.07±0.2212.855<0.00150.53±17.6618.29±9.1610.871<0.001對(duì)照組451.86±0.271.19±0.1714.087<0.00151.62±18.1530.18±12.116.5920.008 t值0.4722.8950.2895.253P值0.6930.3520.7710.004

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者顯效12(26.7%)、進(jìn)步19(42.2%)、有效12(26.7%)、無效2(4.4%)，治療總有效率為43(95.6%)，對(duì)照組分別為5(11.%)、21(46.7%)、9(20.0%)、10(22.2%)及35(77.8%)，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=0.615，P=0.013)。

3 討 論

RA患者的主要病理特征之一是各種炎癥因子水平地升高，而由Th17分泌的IL-17作為一種促炎癥細(xì)胞因子，在RA發(fā)病早期即可通過上調(diào)誘導(dǎo)型氧化亞氮合酶促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞釋放一氧化氮，誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶1,3,13、環(huán)氧化酶-2、基質(zhì)降解酶以及IL-6、IL-1的表達(dá)，參與骨侵蝕，促進(jìn)慢性炎癥的發(fā)生[4-5]。劉志華等[12]研究發(fā)現(xiàn)，RA患者血清IL-17水平升高，并認(rèn)為IL-17是判斷RA病情程度的重要指標(biāo)。Kirkham等[13]研究表明，滑膜中IL-17的mRNA水平可預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)破壞的嚴(yán)重程度，而降低炎癥因子水平可以改善RA的病情[14]。有研究顯示，植物提取物多酚有抗氧化、抗炎、抗惡性細(xì)胞增生和免疫調(diào)節(jié)的效果，能抑制膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎小鼠Th17和B細(xì)胞的功能，從而降低TNF-α、IL-1和IL-6等多種細(xì)胞因子的表達(dá)，緩解疾病癥狀[7-8]。輔酶Q10是天然的抗氧化劑和自由基清除劑，Sanoobar等[15]研究發(fā)現(xiàn)，RA患者以500mg/d劑量補(bǔ)充輔酶Q1012周后，TNF-α和IL-6表達(dá)水平降低。Lee等[16]發(fā)現(xiàn)與60 mg/d的輔酶Q10相比，給予150 mg/d 輔酶Q10可以降低RA患者IL-6水平。Sachdanandam[17]發(fā)現(xiàn)100 mg/d 輔酶Q10聯(lián)合三氧苯胺治療可以降低乳腺癌患者TNF-α和IL-6的水平。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者IL-17、TNF-α表達(dá)水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似，提示輔酶Q10可以顯著地抑制RA患者IL-17、TNF-α的表達(dá)，從而有助于緩解患者的癥狀。

丙二醛是評(píng)價(jià)機(jī)體氧化應(yīng)激的指標(biāo)，在RA患者中呈高表達(dá)，其引起的氧化應(yīng)激可以誘發(fā)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)Th17等炎癥細(xì)胞的活化和諸多促炎癥細(xì)胞因子如TNF-α、IL-17和IL-6等的產(chǎn)生，對(duì)RA的發(fā)生發(fā)展有重要影響，與疾病的嚴(yán)重性密切相關(guān)[18]。降低RA患者體內(nèi)丙二醛水平，可以緩解機(jī)體的炎癥反應(yīng)。Lee等[19]發(fā)現(xiàn)每天給予150 mg的輔酶Q10可以降低冠心病患者的丙二醛水平。Singh等[20-21]的研究也證實(shí)給予心臟病患者每天補(bǔ)充120 mg輔酶Q10可降低丙二醛表達(dá)水平。Sanoobar等[13]給予RA患者每天補(bǔ)充500 mg的輔酶Q10，12周后發(fā)現(xiàn)患者血漿丙二醛的水平下降，但TAC水平并未受到影響。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組丙二醛水平低于治療前及對(duì)照組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似，提示輔酶Q10可以抑制RA患者丙二醛的表達(dá)，從而促進(jìn)患者臨床癥狀的緩解。本研究還顯示，治療后，觀察組血沉、IgM、CRP水平低于對(duì)照組，且治療總有效率高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示輔酶Q10可以抑制RA患者促炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減輕氧化應(yīng)激，緩解臨床癥狀，提高療效。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用輔酶Q10可以降低RA患者促炎癥細(xì)胞因子水平，減輕氧化應(yīng)激，提高療效。但本研究樣本量較小，相關(guān)結(jié)果還需進(jìn)一步研究證實(shí)，且本研究補(bǔ)充輔酶Q10后未對(duì)體內(nèi)輔酶Q10水平進(jìn)行檢測(cè)，30 mg/d 輔酶Q10的補(bǔ)充是否是最佳劑量還有待考量。