陳英道 張岐平 李育英 李海寧 梁炳松 李 健 陳小玲 饒 源

(廣西梧州市工人醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，梧州市 543000，電子郵箱：Chenyingdao2005@163.com)

急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)又可稱為進展性腦卒中，主要是指缺血性腦卒中患者發(fā)病后出現(xiàn)的神經(jīng)功能進展性惡化現(xiàn)象[1]，多發(fā)生于腦卒中后48～72 h，其在一定程度上會增加致殘率及病死率[2]，因此備受關注。隨著人口老齡化的日趨加劇，缺血性腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢，對急性缺血性腦卒中患者的END進行預測不僅有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)與治療，而且能夠改善患者預后[3]。但目前我國對END的診斷尚未形成統(tǒng)一的標準，缺乏科學預測評估END的有效系統(tǒng)[4]。本研究對我院神經(jīng)內(nèi)科急性缺血性腦卒中患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探究急性缺血性腦卒中END的影響因素，為臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的268例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標準：(1)患者均行頭顱CT和MRI檢查，符合我國急性缺血性腦卒中的臨床診斷標準[5]；(2)患者均知情同意，并簽署知情同意書；(3)患者于發(fā)病24 h內(nèi)就診，入院時存在神經(jīng)系統(tǒng)受損相關體征。排除標準[6]：(1)伴隨嚴重臟器功能不全者；(2)認知功能障礙及智力障礙者；(3)臨床資料不全者；(4)入院時昏迷或生命體征不穩(wěn)定者；(5)短暫性腦缺血引起的病癥；(6)其他疾病引起的神經(jīng)功能障礙。其中男性178例，女性90例，年齡48～77(62.41±3.63)歲。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理會的批準同意。

1.2 方法

1.2.1 收集資料：收集患者年齡、性別、發(fā)病至就診時間、吸煙飲酒史及既往病史等一般資料。飲酒史：曾經(jīng)每周飲酒≥50 mL，持續(xù)6個月以上，現(xiàn)戒酒6個月以上。吸煙史：曾經(jīng)每天吸煙至少1支，連續(xù)或累計時間≥6 個月，現(xiàn)戒煙6個月以上。

1.2.2 實驗室指標檢測：患者入院后24 h內(nèi)抽空腹靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，置于-70℃低溫冰箱中保存，采用細胞標記法檢測白細胞計數(shù)，檢測儀器為全自動血細胞分析儀(Sysmex -XN200)，檢測試劑購自日本Sysmex株式會社(批號：A9001)；采用己糖激酶法檢測血糖，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白，采用酶法檢測血清總膽固醇，檢測儀器為全自動生化分析儀(貝克曼-AU5800)，檢測試劑購自貝克曼庫爾特實驗系統(tǒng)有限公司(批號：AUZ6146、2333、AU25500)；采用終點法檢測三酰甘油，檢測儀器為全自動生化分析儀(貝克曼-AU5800)，檢測試劑購自九強生物公司(批號：19-1008)；采用凝固法檢測凝血酶原時間、纖維蛋白原，采用免疫比濁法檢測D-二聚體，檢測儀器為全自動血凝分析儀(Sysmex-CS-5100)，檢測試劑購自日本Sysmex株式會社(批號：565646A、565016、49193)。

1.2.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分：于患者入院時及入院后6 h、12 h及1～7 d，對其進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分， 量表主要包括意識水平、凝視、面癱、上肢運動等11個條目，分值為0～42分，分值越高，患者神經(jīng)受損越嚴重[7]。參考文獻[8]，根據(jù)評分結果將患者分為END組(發(fā)病7 d內(nèi)NIHSS評分升高>4分)和對照組(發(fā)病7 d后病情相對穩(wěn)定無進展)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料 根據(jù)NIHSS評分結果，268例患者中，92例(34.33%)被納入END組，176例(65.67%)納入對照組176例。END組中30例(32.61%)患者于入院后24～48 h出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，50例(54.35%)患者于入院后48～72 h出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，12例(13.04%)患者于入院72 h后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。END組合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動、頸動脈狹窄程度≥50%及粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的患者比例大于對照組，白細胞計數(shù)、C反應蛋白、D-二聚體水平高于對照組，凝血酶原時間短于對照組，NIHSS評分高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

注：(1)糖尿?。壕哂卸囡?、多尿、不明原因下降等典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后2h血糖≥11.1 mmol/L，或目前正在服用相關藥物或胰島素。(2)高血壓：在非同日靜息狀態(tài)下，測量收縮壓≥140 mmHg(18.6 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg(12.0 kPa)，或目前正在使用降血壓藥物。(3)高脂血癥：TC≥6.22 mmol/L(240 mg/dL)，TG≥2.26 mmol/L(200 mg/dL)，HDL-C<1.04 mmol/L(40 mg/dL)，LDL-C≥4.14 mmol(160 mg/dL)，其中一項或多項異常判定為血脂異常。(4)冠心?。杭韧行穆墒СＪ贰⑿牧λソ呤?、冠心病史(包括無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病)。(5)心房顫動：心電圖顯示心房顫動。(6)頸動脈狹窄：采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術試驗法評價血管狹窄程度。(7)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定：應用美國Philips EnVisor彩色多普勒超聲儀進行頸動脈超聲檢查，檢測頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈內(nèi)徑及頸內(nèi)動脈內(nèi)膜中膜厚度，將內(nèi)膜中膜厚度≥1.2 mm定義為動脈粥樣硬化斑塊，頸動脈粥樣硬化斑塊質(zhì)地與周圍組織相比呈低回聲、表面粗糙不平定義為不穩(wěn)定斑塊，強回聲且表面光滑定義為穩(wěn)定斑塊。

2.2 急性缺血性腦卒中患者發(fā)生END的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生END為因變量(是=0，否=1)，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的項目為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，賦值見表2。結果顯示糖尿病、高血壓、心房顫動病史以及頸動脈狹窄程度、NIHSS評分是缺血性腦卒中患者發(fā)生END的影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值

表3 急性缺血性腦卒中患者發(fā)生END的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，隨著人口老齡化不斷加劇，老年缺血性腦血管疾病逐年增加；同時老年人常合并有基礎病，發(fā)生END的風險增加，因此，END發(fā)病率逐年上升，這增加了臨床治療難度，同時也影響患者的預后[9]。有研究顯示，END與血壓變動、糖尿病、感染等因素有關[10]。本研究結果也顯示，END組糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動、頸動脈狹窄程度≥50%及粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的患者比例大于對照組(均P<0.05)。原因可能是：(1)合并糖尿病的急性缺血性腦卒中患者血糖水平偏高，高血糖產(chǎn)生毒性作用，誘發(fā)缺血腦組織腫脹[11]，使腦組織及神經(jīng)功進一步損傷能，容易發(fā)生END。(2)合并高血壓患者多伴隨有血管調(diào)節(jié)功能降低及側支循環(huán)障礙，而缺血性腦卒中可引起周圍血管供血不足，容易出現(xiàn)缺氧，引起乳酸堆積[12]，進而破壞血腦屏障，損傷腦組織及患者神經(jīng)系統(tǒng)。(3)頸動脈狹窄程度≥50%患者多伴隨機械性阻塞，會引起腦部供血不足，導致顱內(nèi)血管栓塞[13]。(4)心房顫動是導致心源性腦卒中最常見的原因，房顫患者發(fā)生腦卒中的風險是無房顫者的5倍[14]。既往房顫病史也被認為可以導致卒中患者預后不良、增加 END 發(fā)生的風險[15]，原因主要是心房顫動是發(fā)生心源性栓塞的主要因素，而栓塞的存在會導致腦組織缺氧進而出現(xiàn)神經(jīng)功能的損害，更容易引起END，同時房顫患者往往伴有某些心臟疾病如高血壓心臟病、缺血性心臟病、心臟瓣膜病、病竇綜合征和其他心肌病等，在并發(fā)急性缺血性腦卒中的同時，抗打擊能力減弱，更容易導致心肺功能衰竭或多器官功能障礙，預后差[16]。(5)血脂異常與急性腦梗死發(fā)生 END 密切相關，有研究顯示，三酰甘油水平是腦卒中患者早期臨床結局獨立的預測因子，三酰甘油水平越高，發(fā)生 END 的風險越大[17]。其可能的原因是急性腦卒中患者血漿中三酰甘油增加可破壞細胞膜功能，使紅細胞變形能力降低，對血管內(nèi)皮的黏附力增大，損傷血管內(nèi)皮[18]；同時血液流動性減慢，血脂沉積在腦血管壁形成粥樣斑塊，加重血管阻塞，影響梗死部位缺血再灌注，損傷神經(jīng)元功能。(6)頸動脈粥樣硬化是引起急性卒中的主要病理基礎，頸動脈斑塊破裂伴隨而來的動脈血栓栓塞為急性卒中的重要機制，其形成的不穩(wěn)定斑塊是急性卒中的重要預測因素，頸動脈斑塊的穩(wěn)定性受各分子調(diào)控，不穩(wěn)定斑塊會引起血栓并發(fā)癥或可能迅速進展為“罪犯斑塊”的動脈粥樣硬化斑塊，加重動脈粥樣硬化進展[19]。本研究結果顯示END組頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的比例更加高，可能的原因是斑塊的穩(wěn)定性改變所引起的斑塊破裂、血栓形成及栓子脫落均會引起腦組織缺血缺氧，導致神經(jīng)元及膠質(zhì)細胞內(nèi)分子釋放到血液循環(huán)中，引起神經(jīng)功能障礙，從而引起END[20]。

既往研究顯示，白細胞計數(shù)增高可通過增加低灌注、介導促凝狀態(tài)等方式導致END的發(fā)生。其原因可能是急性缺血會觸發(fā)炎性反應，白細胞、各種促炎性細胞因子及補體被激活，產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應；血管內(nèi)膜在各種因子的作用下發(fā)生不可逆性損傷，促進凝血系統(tǒng)激活，血凝塊不穩(wěn)定性增加，血管發(fā)生收縮，導致不穩(wěn)定斑塊脫落[21]；同時，級聯(lián)反應導致興奮性氨基酸及一氧化氮大量釋放，腦水腫加重，神經(jīng)細胞大量壞死，最終導致神經(jīng)功能缺損加重[22]。C反應蛋白是炎癥的急性相反應標志物，其與急性缺血性腦卒中密切相關，其水平可間接反映缺血性卒中后機體炎性反應的強度，與卒中患者病情進展、病情嚴重程度、臨床預后息息相關[23]。本研究結果也顯示，END組白細胞計數(shù)、C反應蛋白水平高于非END組(P<0.05)，提示炎性反應在急性缺血性卒中后END中起著至關重要的作用。作為纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，D-二聚體在一定程度上反映了體內(nèi)纖維蛋白的活性，血漿中D-二聚體水平的異常升高提示機體內(nèi)可能有血栓形成。有文獻報告，D-二聚體與缺血性腦卒中密切相關，血清D-二聚體水平可作為鑒別患者是否發(fā)生腦卒中及病情嚴重程度的重要參考指標[24]。本研究中END組D-二聚體水平高于對照組(P<0.05)，D-二聚體水平升高反映了體內(nèi)繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，說明血栓未完全溶解或有繼發(fā)性血栓形成，更容易引起END，對于-二聚體升高的患者應該加強抗栓或者降纖治療，防止END的發(fā)生。

NIHSS是評估腦卒中嚴重程度的工具，評分越高表示患者梗死面積越大，神經(jīng)功能缺損越嚴重，更容易引起END。但對于輕型腦卒中患者，NIHSS并不能評估一些可能影響患者功能的重要缺陷，如手部力量和靈活性、步態(tài)、細微的非優(yōu)勢半球功能異常等[25]。在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)有部分NIHSS評分較低的輕型腦卒中患者出現(xiàn)END，因此即使是輕型腦卒中患者，在進行NIHSS評估的同時，早期也應積極給予標準的腦卒中治療和管理，以降低其發(fā)生END的風險。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，患者合并高血壓、糖尿病、心房顫動病史以及頸動脈狹窄程度是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生END的影響因素。對于存在上述危險因素的急性缺血性腦卒中患者，應盡早干預，以預防END。例如在發(fā)病后24 h內(nèi)通過超聲、CT血管造影或磁共振血管造影等手段，評估輕型腦卒中患者的血管情況，以排除大動脈粥樣硬化[26]；同時應早期排查患者有無房顫，為卒中并發(fā)房顫患者提供二級預防策略，以降低患者發(fā)生END的風險，改善卒中預后。

綜上所述，合并高血壓、糖尿病、心房顫動，以及頸動脈狹窄程度≥50%的急性缺血性腦卒中患者容易發(fā)生END。臨床上，應盡早評估急性缺血性腦卒中患者并發(fā)癥的情況，以及神經(jīng)功能缺損程度，從而早識別、早干預END，降低患者的致殘率和死亡率。但本研究樣本量較少，所得結果還有待更大樣本、多中心的研究證實。