肖桂榮，陳燕華，吳斌，徐珽

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

慢性非傳染性疾病(簡稱慢病)主要包括高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性腎功能不全、精神病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、貧血等。2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查≥15歲人口的慢病患病率為33.1%，較2008年上升9個百分點[1]。其健康損害嚴重，治療時間長，用藥復(fù)雜。藥師為作為基礎(chǔ)核心的慢病提供藥學(xué)服務(wù)，能提高患者對疾病的認識度和對治療的依從性，改善生活質(zhì)量和生命指標[2-5]。量化藥學(xué)服務(wù)的價值是藥學(xué)專業(yè)化發(fā)展的必然要求與趨勢，早在1971年就有關(guān)于藥學(xué)服務(wù)的成本-效益、成本-效果研究[6]，2016年我國發(fā)布《中國藥學(xué)服務(wù)標準與收費專家共識》，呼吁盡快落實國家醫(yī)改文件中提出的增設(shè)藥事服務(wù)費[7]，然而很少有研究關(guān)注消費者對這些服務(wù)的支付意愿[8]。意愿支付(willingness to pay，WTP)法主要通過調(diào)查受訪者，假設(shè)他們愿意為一項確定的商品、服務(wù)或健康狀況的改善支付多少錢，可以幫助人們理解、評估市場不發(fā)達或未上市的商品。藥師仍以藥品調(diào)劑服務(wù)為主，以咨詢管理為主的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)市場目前尚不發(fā)達，可用WTP作為衡量藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟價值的工具，調(diào)研患者或消費者用貨幣來交換藥學(xué)服務(wù)或健康狀況改善的意愿。筆者對使用WTP評估慢病藥學(xué)服務(wù)價值的文獻進行分析。

1 資料與方法

以“willingness to pay”分別聯(lián)合“medication therapy management”“pharmacy service”“pharmacist service”“pharmaceutical care”及其對應(yīng)的中文作為關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、MEDLINE、Cochrane、International Pharmaceutical Abstracts有關(guān)WTP評估慢病藥學(xué)服務(wù)價值的文獻，檢測時間為建庫至2019年5月。排除涉及非慢病、僅有摘要的文獻。按照研究或發(fā)表時間，服務(wù)病種，藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，研究樣本，人口學(xué)特征(年齡、文化、收入)，支付意愿等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1慢病藥學(xué)服務(wù)評估文獻情況 共納入13篇英文文獻[9-21]，見表1。來源于美國、澳大利亞、加拿大、韓國、保加利亞5個國家，反映出臨床藥學(xué)發(fā)展較好的國家或地區(qū)，藥師具備提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的能力，患者才會考慮付費問題；涵蓋哮喘、糖尿病、高血壓病、慢性腎病、血脂及更年期管理，反映出公眾對慢病藥學(xué)服務(wù)的需求。研究樣本大小不一，部分研究報道問卷回收率在30%～40%[11-12，16]。大部分研究考慮受訪者的人口學(xué)特征，主要為年齡、教育水平、家庭收入。

2.2慢病藥學(xué)服務(wù)意愿支付水平 多采用郵寄或網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)研的形式進行，詢問受訪者為獲得特定單位的健康效果所愿意支付的金額。首先，描述藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、時長及次數(shù)；然后，采用支付卡格式(受訪者從一系列給定的價值數(shù)據(jù)中勾選最能代表其支付意愿的數(shù)值)或開放式(在詢問受訪者支付意愿時不加以任何數(shù)值限制，或僅給出區(qū)間)問題格式獲取受訪者的意愿支付值。如BLUMENSCHEIN等[15]首先描述糖尿病管理服務(wù)：首次45～60 min訪談，整理用藥史討論藥物治療方案，第2次25～35 min病情評估，生活、飲食指導(dǎo)，測量血糖、體質(zhì)量，第3次30～45 min病情評估，測量糖化血紅蛋白、血糖、血壓、體質(zhì)量；然后讓受訪者從給定的15，40，80美元三個選項中勾選支付意愿值，即為支付卡格式。而BARNER[13]讓受訪者自由寫出對糖尿病咨詢服務(wù)意愿支付的最大金額，即開放式問題格式。

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，受訪者對藥學(xué)服務(wù)的態(tài)度和支付意愿不一，部分研究[9，12，16-17]顯示>3/4患者愿意為藥學(xué)服務(wù)付費，認為藥師應(yīng)該承擔比藥品銷售更多的專業(yè)咨詢服務(wù)，也有研究[14-15，20]報道愿意付費的患者低于1/3；患者平均支付意愿從幾美元到幾十美元；預(yù)期健康狀況改善越多，意愿支付費用越高[12，16]；對首次藥學(xué)服務(wù)的意愿支付費用高于隨訪[12，14，16]。如BARNER等[12]報道受訪者對更年期及激素替代療法咨詢服務(wù)(每次30 min)，首次咨詢時若癥狀改善100%愿意支付(65.60±42.80)美元、改善50%愿意支付(42.07±30.27)美元，隨訪時若癥狀改善100%愿意支付(51.40±36.62)美元、改善50%愿意支付(33.68±26.60)美元。

3 討論

大量文獻證明藥學(xué)服務(wù)可改善患者的臨床、經(jīng)濟、人文結(jié)果，但是很少有文獻關(guān)注消費者對這些服務(wù)的支付意愿，即用貨幣來交換藥學(xué)服務(wù)或健康改善的意愿。1973年HUFFMAN等[22]用意愿支付法研究患者對用藥管理記錄的支付意愿，假設(shè)每張?zhí)幏街Ц?.25美元，96%調(diào)查者愿意為這項藥學(xué)服務(wù)付費。1975年SMITH等[23]調(diào)查1200例患者/消費者，1/3受訪者愿意為藥學(xué)信息服務(wù)付費。40多年來，研究人員一直采用WTP評估藥學(xué)服務(wù)的價值，研究也從籠統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍唧w病種的藥學(xué)服務(wù)，尤其是慢病。EINARSON等[9]研究膽固醇檢測與咨詢服務(wù)，患者愿意為咨詢服務(wù)付費2.75美元；BLUMENSCHEIN等[10]研究哮喘管理服務(wù)，38%受訪者愿意付費，總體平均支付意愿8.97美元，隨后開展基于意愿支付法的高血壓病、糖尿病藥學(xué)服務(wù)價值評估。并開始關(guān)注患者人口學(xué)特征(年齡、文化、收入)對支付意愿的影響，BARNER等[11，13]對哮喘管理服務(wù)的研究顯示支付意愿與教育水平相關(guān)，對糖尿病咨詢服務(wù)的研究顯示支付意愿與年齡、家庭收入相關(guān)。

表1 13篇文獻的一般資料

研究結(jié)果可能存在偏倚。第一，多為郵寄方式回收自填問卷，相比面談難以向被調(diào)查者通俗易懂地解釋藥學(xué)服務(wù)的具體內(nèi)容，且問卷回收率低，降低研究結(jié)果的可靠性，影響結(jié)果的通用性。第二，可能會高估受訪者的支付意愿水平，BLUMENSCHEIN等[10]對哮喘患者提供管理服務(wù)，設(shè)置3種價格：15，40和80美元，在假設(shè)組有38%受試者表示他們會按設(shè)置的價格購買服務(wù)，但實際只有12%患者購買服務(wù)。第三，關(guān)注藥學(xué)服務(wù)的提供者是誰，本研究主要由社區(qū)藥房提供，意愿支付水平普遍低于醫(yī)療機構(gòu)，如文獻[24]報道醫(yī)療機構(gòu)門診及住院患者糖尿病藥學(xué)服務(wù)支付意愿水平為(56.6±47.8)美元(假設(shè)能讓健康狀況改善50%)。未來的研究需遵循WTP研究的科學(xué)標準[24]，并繼續(xù)完善WTP研究方法，用恰當?shù)拇朕o描述藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，推薦面談，以便更好地向受訪者解釋問題，提高問卷回收率，了解真實的支付意愿。

同時，還應(yīng)重視受訪者不愿支付的原因。部分研究報道的支付意愿水平較低，CULBERTSON等[25]報道受訪者對藥物清單管理及咨詢服務(wù)支付意愿僅35%，F(xiàn)REEMAN等[20]報道受訪者對慢病藥物服務(wù)支付意愿僅32%，這些研究反映出藥學(xué)服務(wù)未被充分認可。未來的研究需關(guān)注患者不愿支付的原因，了解患者對服務(wù)內(nèi)容、形式、頻次的要求，以期提出針對性的解決措施，滿足患者更高的藥學(xué)服務(wù)需求。與從其他途徑獲得的服務(wù)雷同，也是患者不愿購買的原因[20]，藥師需立足專業(yè)所長，針對特定的人群制定專業(yè)化的服務(wù)內(nèi)容，建立結(jié)構(gòu)化的服務(wù)模式，有效地施展才能，讓更多患者了解和認可慢病藥學(xué)服務(wù)的價值。有意思的是，加拿大一項研究顯示，曾經(jīng)接受過治療藥物管理的患者更愿意支付費用[26]。

盡管部分研究文獻存在不足，但已能看出慢病藥學(xué)服務(wù)受到患者的重視，部分受訪者表現(xiàn)出“確定”或“絕對肯定”的支付意愿。了解患者對此類服務(wù)的支付意愿，有助于藥學(xué)服務(wù)行業(yè)健康發(fā)展，尤其是在取消藥品加成及探討設(shè)置藥事服務(wù)費的今天，站在政策制定者的角度思考這一問題更具意義。