劉 爽，王 磊，王斌全*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

氣管切開(kāi)術(shù)是治療上呼吸道阻塞等的常用手段[1]，術(shù)后并發(fā)癥是威脅病人生命安全的重要因素[2]。調(diào)查結(jié)果顯示：約50%的氣管切開(kāi)相關(guān)死亡病例是由于套管移位或脫出引起，而護(hù)士缺乏應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的專業(yè)能力，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展的相關(guān)培訓(xùn)不足（超過(guò)28%的醫(yī)院未開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)）又是造成套管移位或脫出等并發(fā)癥發(fā)生的不利因素[3-4]。研究顯示：集束化護(hù)理能明顯減少氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善病人預(yù)后，使病人拔管率從8%提高到26%，經(jīng)口進(jìn)食起始率從16%提高到35%[5]。而對(duì)護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理知信行水平進(jìn)行科學(xué)的測(cè)評(píng)，則可以有針對(duì)性地開(kāi)展護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量，改善病人結(jié)局。就目前而言，臨床對(duì)集束化護(hù)理的應(yīng)用還存在很多誤區(qū)[6-7]，可靠的護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理能力測(cè)評(píng)工具也相對(duì)缺乏，為此，本研究編制了護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理知信行問(wèn)卷，并對(duì)問(wèn)卷信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 函詢專家 于2019 年3 月選取太原、北京、廣州、西安等地21 位專家進(jìn)行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有中級(jí)或高級(jí)職稱；②從事護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理科研相關(guān)工作滿10 年，具有豐富的氣管切開(kāi)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；③愿意配合此次研究。入選專家均為女性，其基本情況詳見(jiàn)表1。

表1 函詢專家基本情況（n=21）

1.1.2 調(diào)查對(duì)象 于2019 年5 月采用便利抽樣法對(duì)太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院101 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②目前在神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室、急診科工作，且時(shí)間＞2 年；③自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修、規(guī)培、實(shí)習(xí)護(hù)士；②調(diào)查期外出學(xué)習(xí)或請(qǐng)假的護(hù)士。預(yù)調(diào)查護(hù)士基本資料詳見(jiàn)表2。

表2 預(yù)調(diào)查護(hù)士基本資料（n=101）

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷的初步構(gòu)建 以知信行模式為理論指導(dǎo)[8-9]，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及指南[10-13]，初步構(gòu)建護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理知信行問(wèn)卷?xiàng)l目池，涵蓋知識(shí)、態(tài)度、行為3 個(gè)維度，共43 個(gè)條目（知識(shí)層面21 個(gè)條目、態(tài)度層面11 個(gè)條目、行為層面11 個(gè)條目）。

1.2.2 專家咨詢 根據(jù)初步構(gòu)建的護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理知信行問(wèn)卷?xiàng)l目形成第1 輪專家咨詢表。專家咨詢表包含4 部分：①專家基本情況調(diào)查表；②護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理知信行現(xiàn)狀調(diào)查表，調(diào)查表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行重要性判定，并設(shè)置意見(jiàn)欄；③專家判斷依據(jù)調(diào)查表，該部分包括理論推導(dǎo)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對(duì)國(guó)內(nèi)外同行的了解、專家直覺(jué)4 方面，專家根據(jù)所做判斷的影響程度（大、中、小）進(jìn)行選擇；④專家熟悉程度調(diào)查表，該部分評(píng)價(jià)專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度，依據(jù)非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉依次賦值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分。采用紙質(zhì)版問(wèn)卷及郵件方式發(fā)放和回收專家咨詢表，保留均數(shù)＞4.0 分且變異系數(shù)＜0.25 的條目[14]，結(jié)合專家意見(jiàn)修改，刪除與主題關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)的9 個(gè)條目，如“您在工作中遇到困惑時(shí)，采用何種方法解決”等；修改有歧義或表達(dá)不清的9 個(gè)條目，如將“您認(rèn)為氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理能否提高您的能力”改為“您認(rèn)為集束化護(hù)理能否提高您的循證護(hù)理能力”；增加2 個(gè)條目，即“您認(rèn)為科室有必要開(kāi)展集束化護(hù)理嗎”和“病人的敷料及固定帶一經(jīng)浸濕，您便會(huì)立即更換”。將條目整理后發(fā)放第2 輪專家咨詢表，第2 輪專家咨詢結(jié)束后，專家意見(jiàn)趨于一致，故結(jié)束函詢。最終形成包含36 個(gè)條目的問(wèn)卷。

1.2.3 預(yù)調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容：①基本信息，包括護(hù)士年齡、性別、最高學(xué)歷、科室、工作年限、職稱、職務(wù)；②知識(shí)來(lái)源，包括知識(shí)了解程度及來(lái)源渠道；③集束化護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為；④知識(shí)需求、阻礙因素及建議。其中，知識(shí)維度設(shè)單選題和多選題，單選題答對(duì)得5 分，答錯(cuò)得0 分；多選題對(duì)1 個(gè)得1 分，答錯(cuò)得0 分。態(tài)度維度采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，條目答案依次計(jì)1～5 分。行為維度采用3 級(jí)評(píng)分，從不、偶爾、總是依次計(jì)0 分、1分、2 分。采用面對(duì)面及問(wèn)卷星相結(jié)合方式進(jìn)行預(yù)調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷120 份，回收有效問(wèn)卷101 份，有效回收率84.17%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007、SPSS 23.0、Amos 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用臨界比值法（CR）、條目與總分相關(guān)性分析、Cronbach's α 系數(shù)進(jìn)行條目篩選；采用探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析及內(nèi)容效度（CVI）進(jìn)行效度分析；采用Cronbach's α 系數(shù)、折半信度及重測(cè)信度進(jìn)行信度分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 第1 輪發(fā)放專家咨詢表25 份，收回21 份，第2 輪發(fā)放專家咨詢表21 份，收回18 份，回收率分別為84%和86%，表明專家積極程度較高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.865 和0.870，表明專家權(quán)威程度較高。第1 輪專家咨詢各條目均數(shù)為3.90～4.62 分，變異系數(shù)為0.13～0.29，滿分比為24%～76%；第2 輪專家咨詢各條目均數(shù)為4.00～4.78 分，變異系數(shù)為0.09～0.20，滿分比為28%～78%。兩輪Kendall's系數(shù)分別為0.115 和0.135，且χ2檢驗(yàn)P值均＜0.001。第2 輪咨詢結(jié)束后，專家意見(jiàn)趨于一致，故結(jié)束函詢。

2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果

2.2.1 臨界比值法 101 份問(wèn)卷按總分高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組得分差異。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果判斷臨界比值比[15]，條目為K-9、K-10、K-14、K-15、P-4、P-7、P-9、P-10的臨界比值比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05），故認(rèn)為其不具備鑒別不同被試者的反應(yīng)能力，考慮刪除。其余條目臨界比值比為2.044～6.705，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），予以保留。

2.2.2 條目與總分相關(guān)性分析 通過(guò)計(jì)算各條目與總分的相關(guān)系數(shù)反映該條目與問(wèn)卷整體的同質(zhì)性，條目K-10 和P-4 與總分的相關(guān)系數(shù)＜0.2 且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]，認(rèn)為該條目與問(wèn)卷整體的同質(zhì)性不高，考慮刪除。其余條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.218～0.709，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），予以保留。

2.2.3 Cronbach's α系數(shù)若刪除某條目后，Cronbach's α 系數(shù)比整體Cronbach's α 系數(shù)大，表明該條 目與測(cè)量的概念屬性不同。根據(jù)問(wèn)卷整體Cronbach's α系數(shù)為0.752，考慮刪除條目K-1、K-3、K-9、K-10、K-11、K-16、P-4。

綜合考慮項(xiàng)目分析結(jié)果，將滿足2 種和3 種刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目刪除，最終刪除條目K-9、K-10、P-4。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性因子分析 經(jīng)探索性因子分析，KMO和Bartlett 球形檢驗(yàn)得出KMO=0.741，χ2=2 292.183，P＜0.001，表明適合做因子分析。主成分分析法提取特征值＞1 的因子，采用最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，保留因子載荷≥0.4 的條目，刪除K-2、K-16、P-3、P-5。再次行因子分析，刪除K-6。第3 次因子分析KMO=0.775，χ2=2101.765，P＜0.001，提取6 個(gè)公因子，依次命名：護(hù)士對(duì)集束化護(hù)理的態(tài)度、集束化護(hù)理實(shí)踐能力評(píng)價(jià)、集束化護(hù)理的內(nèi)容、集束化護(hù)理思維能力評(píng)價(jià)、集束化護(hù)理的特點(diǎn)、集束化護(hù)理的應(yīng)用，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率67.237%（見(jiàn)表3），各條目因子載荷0.423～0.936（見(jiàn)表4）。最終形成包含28 個(gè)條目的問(wèn)卷。

表3 各因子解釋的總變異量

表4 護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理知信行問(wèn)卷的因子分析結(jié)果（n=101）

2.3.2 驗(yàn)證性因子分析 用Amos 26.0 進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，卡方值與自由度的比值（χ2/df）＜3.0 表示模型適配度較好，近似誤差均方根（RMSEA）＜0.05表示適配良好、0.05～0.08 表示普通適配、0.08～0.10表示適配尚可[17]。此次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表5。該模型χ2/df、RMSEA、規(guī)則適配指數(shù)（PNFI）、簡(jiǎn)約調(diào)整適配指數(shù)（PCFI）提示適配尚可，但適配度指標(biāo)值（GFI）、調(diào)整適配度指標(biāo)值（AGFI）、比較適配指數(shù)（CFI）未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)參考范圍。建構(gòu)模型見(jiàn)圖1。

表5 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

圖1 因子結(jié)構(gòu)模型

2.3.3 內(nèi)容效度 借助專家咨詢結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算[18]，該問(wèn)卷知識(shí)、態(tài)度、行為各維度內(nèi)容效度（S-CVI）分別為1.00，0.89，0.89，平均0.93，各條目?jī)?nèi)容效度（I-CVI）為0.78～1.00。

2.4 信度分析

2.4.1 內(nèi)部一致性信度 內(nèi)部一致性信度通常采用Cronbach's α 系數(shù)作為反映指標(biāo)，總量表的Cronbach's α系數(shù)＞0.7 代表信度較好，分量表的Cronbach's α 系數(shù)建議＞0.6[19]。該問(wèn)卷總體Cronbach's α 系數(shù)為0.801，知識(shí)、態(tài)度、行為維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.539，0.969，0.679。

2.4.2 折半信度 按照條目順序?qū)?wèn)卷?xiàng)l目分為奇數(shù)條目和偶數(shù)條目，測(cè)量?jī)山M得分的相關(guān)性，結(jié)果顯示：?jiǎn)柧碚w的折半信度為0.683。

2.4.3 重測(cè)信度 重測(cè)信度反映量表2 次測(cè)試結(jié)果是否具有一致性，一般認(rèn)為相關(guān)系數(shù)＞0.7 為量表穩(wěn)定性較高[19]。隨機(jī)抽取30 名護(hù)士作為研究對(duì)象進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，間隔時(shí)間為2 周，結(jié)果顯示：2 次調(diào)查的得分相關(guān)系數(shù)為0.933（P＜0.01），知識(shí)、態(tài)度、行為各維度重測(cè)信度分別為0.883，0.956，0.901。

3 討論

3.1 問(wèn)卷編制的質(zhì)量保證 課題組以知信行模式作為理論框架，結(jié)合相關(guān)臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)形成包含43 個(gè)條目的初始問(wèn)卷，有利于保證問(wèn)卷的科學(xué)性與合理性。選取臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理科研、護(hù)理教育領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行兩輪專家咨詢，并根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行條目修改，形成包含36 個(gè)條目的問(wèn)卷，使各條目表述更加通俗易懂、內(nèi)容更加嚴(yán)謹(jǐn)合理。利用臨界比值法、條目與總分相關(guān)性分析、Cronbach's α 系數(shù)進(jìn)行條目篩選，采用探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析、內(nèi)容效度、Cronbach's α 系數(shù)、折半信度、重測(cè)信度進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，充分考慮到統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果及條目的臨床意義，最終形成包含28 個(gè)條目的問(wèn)卷，其中知識(shí)層面11 個(gè)條目、態(tài)度層面10 個(gè)條目、行為層面7 個(gè)條目，整個(gè)編制過(guò)程符合量表研制的基本程序，問(wèn)卷信效度較好，有利于保證問(wèn)卷的科學(xué)性與可行性。

3.2 問(wèn)卷的效度評(píng)價(jià) 為檢驗(yàn)問(wèn)卷的基本結(jié)構(gòu)與最初構(gòu)想是否一致，課題組進(jìn)行探索性因子分析提取出6 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為67.237%（＞40%），且各條目載荷均＞0.4，不存在雙重載荷[20]，其中，集束化護(hù)理的內(nèi)容、集束化護(hù)理的特點(diǎn)、集束化護(hù)理的應(yīng)用屬知識(shí)范疇，護(hù)士對(duì)集束化護(hù)理的態(tài)度屬態(tài)度范疇，集束化護(hù)理思維能力評(píng)價(jià)和集束化護(hù)理實(shí)踐能力評(píng)價(jià)屬行為范疇，與問(wèn)卷基本結(jié)構(gòu)基本符合，表明問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度較好。條目11 原屬于“集束化思維能力評(píng)價(jià)”因子，但考慮到其臨床意義，將其歸為“集束化護(hù)理的內(nèi)容”因子，其余條目歸類與設(shè)想一致。

在探索性因子分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家意見(jiàn)，進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，GFI、AGFI、CFI指標(biāo)未達(dá)到參考值，一方面，可能與樣本量不足有關(guān)，有學(xué)者建議樣本量一般應(yīng)介于200～500，樣本量過(guò)小可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)度拒絕真實(shí)模型的情況[21-22]；另一方面，可能因?yàn)閭€(gè)別維度未能引入恰當(dāng)?shù)囊蜃覽17,22]，造成提取的因子與樣本配適度不佳。課題組認(rèn)為應(yīng)充分考慮臨床實(shí)際意義，因此建議保留因子載荷較低的條目。

按照CVI 判斷問(wèn)卷的內(nèi)容效度時(shí)，一般要求S-CVI≥0.8，I-CVI≥0.78[23]，該問(wèn)卷S-CVI 為1.00，0.89，0.89，I-CVI 為0.78～1.00，表明問(wèn)卷內(nèi)容效度較好，即各條目能夠較好地反映護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理的知信行現(xiàn)狀。

3.3 問(wèn)卷的信度評(píng)價(jià) 問(wèn)卷的信度反映問(wèn)卷測(cè)量結(jié)果的一致性和可靠性，一般認(rèn)為信度應(yīng)＞0.6，如果＞0.7則信度較好[19]。此問(wèn)卷整體Cronbach's α系數(shù)為0.801，表明問(wèn)卷各條目間相關(guān)性較高。知識(shí)、態(tài)度、行為維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.539，0.969，0.679，知識(shí)維度Cronbach's α 系數(shù)較低，可能與該維度各因子包含條目較少有關(guān)。Henson 認(rèn)為研究者要結(jié)合研究目的和檢測(cè)分?jǐn)?shù)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行綜合判定，若初衷是編制預(yù)測(cè)問(wèn)卷，則Cronbach's α 系數(shù)在0.5～0.6 即可體現(xiàn)先導(dǎo)性研究的特點(diǎn)[24]，因此，本研究判定知識(shí)維度的內(nèi)部一致性可以接受，態(tài)度和行為維度的內(nèi)部一致性較好。將問(wèn)卷分為奇數(shù)條目和偶數(shù)條目，測(cè)得問(wèn)卷折半信度為0.683，說(shuō)明問(wèn)卷內(nèi)部信度較好。利用問(wèn)卷對(duì)同一批護(hù)士進(jìn)行間隔2 周的重復(fù)測(cè)量，問(wèn)卷總體及各維度重測(cè)信度均＞0.7，表明問(wèn)卷穩(wěn)定性較好。

3.4 問(wèn)卷的應(yīng)用價(jià)值 氣管切開(kāi)術(shù)后病人可能會(huì)伴隨出血、皮下氣腫、張力性氣胸、氣管食管瘺、吞咽困難等并發(fā)癥[25]，并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)加劇病人痛苦、延長(zhǎng)病人住院時(shí)間并產(chǎn)生更多的醫(yī)療費(fèi)用，而集束化護(hù)理能夠顯著改善以上問(wèn)題[5]。因此，護(hù)士集束化護(hù)理能力引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。目前，護(hù)士集束化護(hù)理能力測(cè)評(píng)工具相對(duì)缺乏，本研究采用專家咨詢法，依據(jù)信效度檢驗(yàn)流程編制護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理知信行問(wèn)卷，其包括28 個(gè)條目，涵蓋集束化護(hù)理的內(nèi)容、集束化護(hù)理的特點(diǎn)、集束化護(hù)理的應(yīng)用、護(hù)士對(duì)集束化護(hù)理的態(tài)度、集束化護(hù)理實(shí)踐能力評(píng)價(jià)、集束化護(hù)理思維能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容，能充分反映護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理的知識(shí)、態(tài)度、行為能力。該問(wèn)卷一方面可以幫助護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性自評(píng)，幫助其發(fā)現(xiàn)自身在集束化護(hù)理方面存在的不足，從而有目的地進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高護(hù)理能力；另一方面，也可以幫助管理人員調(diào)查護(hù)士集束化護(hù)理能力現(xiàn)狀并進(jìn)行影響因素分析，有利于其制定針對(duì)性的干預(yù)方案和構(gòu)建培訓(xùn)體系，從而提高護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理水平，減少病人并發(fā)癥發(fā)生，縮短病人住院時(shí)間。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理知信行問(wèn)卷以知信行理論作為指導(dǎo)，涵蓋內(nèi)容較全面，編制過(guò)程符合量表編制流程。經(jīng)檢驗(yàn)，量表信效度較好，可以用來(lái)測(cè)評(píng)護(hù)士氣管切開(kāi)術(shù)后集束化護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為水平。但本研究?jī)H調(diào)查了一所三級(jí)甲等醫(yī)院氣管切開(kāi)病人較多的科室，可能存在偏倚，需在今后的研究中加大樣本量、擴(kuò)寬研究區(qū)域，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證與完善。