王 歡，王 瑩

（錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 121001）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是臨床上一種常見的腦血管疾病，每年發(fā)病率為5/10 萬(wàn)～6/10 萬(wàn)，病死率為30%～50%，生存病人中1/3 留有神經(jīng)功能障礙[1]。因此，改善aSAH 病人預(yù)后，了解影響疾病的不良因素并給予病人早期干預(yù)對(duì)降低病人病死率和致殘率具有重要意義。相關(guān)研究證實(shí)同型半胱氨酸(hyperhamccysteiinemia，Hcy) 及代謝途徑中的酶類基因表達(dá)存在多態(tài)性，可能與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展具有一定相關(guān)性[2]。而自我管理行為作為通過(guò)病人自己的行為來(lái)保持和促進(jìn)康復(fù)，減少疾病對(duì)病人社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持續(xù)治療自身疾病的一種行為[3-4]，也對(duì)提高病人預(yù)后及生存質(zhì)量具有重要意義[5]。本研究在探討病人Hcy 與aSAH Hunt-Hess 分級(jí)相關(guān)性的同時(shí)分析自我管理行為護(hù)理干預(yù)對(duì)Hcy 的影響，以期為提高aSAH 病人的護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2017 年9 月—2018 年6 月aSAH病人225例，男108例，女117例，男女比例1∶1.08；年齡（61.40±3.13）歲，男性病人年齡（60.82±3.81）歲，女性病人年齡（62.87±4.81）歲；124 例病人入院時(shí)Hcy＞15 μmol/L；90 例病人Hunt-Hess 為Ⅰ級(jí)，56例病人Hunt-Hess 為Ⅱ級(jí)，45 例病人Hunt-Hess 為Ⅲ級(jí)，23 例病人Hunt-Hess 為Ⅳ級(jí)，11 例 病 人Hunt-Hess為V 級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)障礙表現(xiàn)，腦血管造影證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②發(fā)病時(shí)間＜24 h 且明確診斷動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下隙出血；③首次發(fā)??；④入院24 h 進(jìn)行同型半胱氨酸檢驗(yàn)；⑤入院時(shí)即完成對(duì)病人Hunt-Hess 分級(jí)評(píng)估；⑥入院后需行手術(shù)治療；⑦能進(jìn)行基本的語(yǔ)言溝通且自愿參與臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多臟器功能不全；②有嚴(yán)重精神、意識(shí)障礙；③資料不全或丟失。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為干預(yù)組（113 例）和對(duì)照組（112 例），干預(yù)組年齡（61.56±3.27）歲，對(duì)照組年齡（61.24±3.74）歲。兩組年齡、Hcy、Hunt-Hess 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。①一般護(hù)理：病人需絕對(duì)臥床，頭部稍抬高，以降低顱內(nèi)壓。注意保護(hù)頭部，防止再出血?；杳圆∪祟^偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰，保持氣管通暢，避免痰液阻塞氣道。②生活護(hù)理：昏迷和不能自主進(jìn)食者，保留胃管，鼻飼飲食，防止胃內(nèi)容物反流和肺部感染。多吃含粗纖維的食物，適當(dāng)多飲水，保持大便通暢。勤翻身，預(yù)防壓瘡[6]。③密切觀察病情：注意觀察頭痛是否加重，是否頻繁惡心、嘔吐。危重病人要觀察昏迷程度是否加重。注意觀察四大生命體征是否有明顯變化。如病人突然出現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。④心理護(hù)理：多鼓勵(lì)、安慰病人，讓病人充滿信心，積極配合治療。在病人面前不要過(guò)度談?wù)摬∏榛虮憩F(xiàn)出悲傷情緒。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人實(shí)施自我管理。①疾病管理：全程向病人及家屬提供信息，制定以病人為核心的護(hù)理方案，并且在病人出院后定期電話隨訪。②用藥管理：責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑向病人分發(fā)藥物（口服葉酸、維生素B6、維生素B12）[6]，指導(dǎo)病人用藥時(shí)間及劑量，告知病人即使疾病處于相對(duì)穩(wěn)定期，也要遵醫(yī)囑按時(shí)、按劑量服藥，不能自己隨意更改。指導(dǎo)病人及家屬了解藥性及副作用。③飲食管理：定時(shí)在病區(qū)播放幻燈片向病人介紹飲食注意事項(xiàng)。病人食物應(yīng)含有充足水分和營(yíng)養(yǎng)，包括牛奶、魚湯、糙米、全麥、瘦肉等。病人在低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白食物基礎(chǔ)上，應(yīng)多吃富含葉酸、維生素B6、維生素B12的蔬菜和水果。④日常生活管理：術(shù)后生命體征平穩(wěn)后即可幫助病人進(jìn)行關(guān)節(jié)和肢體活動(dòng)?？上葟拇采线\(yùn)動(dòng)開始，循序漸進(jìn)進(jìn)行床邊坐位、站立、行走，鼓勵(lì)病人嘗試解決日常生活相關(guān)問(wèn)題[7]，培養(yǎng)生活起居自理能力。⑤情緒管理：在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上采取個(gè)性化情緒護(hù)理方案，針對(duì)病人及家屬文化程度和性格特點(diǎn)等差異，分析病人心理狀態(tài)并進(jìn)行疏導(dǎo)，通過(guò)撫觸護(hù)理（手掌貼于病人肢體末端皮膚，由下至上、由外至內(nèi)向心性進(jìn)行）與病人建立互相信任、和諧的護(hù)患關(guān)系，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。⑥人際關(guān)系管理：科室每周末舉行1 次病人交流會(huì)，病人之間相互溝通患病經(jīng)歷，幫助病人交流感情，營(yíng)造病室的良好氛圍，增進(jìn)和諧的人際關(guān)系。⑦康復(fù)管理：根據(jù)病人本人的耐受程度、適應(yīng)能力和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行肢體按摩（每次20 min，每日3次）和適度的功能鍛煉（每周2 次），如八段錦、太極拳等[9]。

1.3 評(píng)價(jià)方法 所有病人于入院24 h、入院2 個(gè)月或出院時(shí)抽取肘前靜脈血3 mL，1 h 內(nèi)快速分離血清進(jìn)行血清Hcy檢測(cè)，分析225例病人入院時(shí)Hcy與Hunt-Hess分級(jí)的關(guān)系，比較病人入院24 h 與入院2 個(gè)月Hcy 水平差別及兩組病人入院24 h 與入院2 個(gè)月（2 個(gè)月時(shí)已出院者調(diào)取其出院時(shí)數(shù)據(jù)）Hcy 水平差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，等級(jí)資料相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析，組內(nèi)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人Hcy 與Hunt-Hess 分級(jí)之間關(guān)系 將225 例aSAH 病人入院時(shí)的Hcy 與Hunt-Hess 分級(jí)情況進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示：病人Hcy與Hunt-Hess分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.893，P=0.000），見圖1。

圖1 入院時(shí)病人Hcy 水平與Hunt-Hess 分級(jí)之間的關(guān)系

2.2 病人入院24 h及2個(gè)月后Hcy水平比較（見表1）

表1 病人入院24 h 及2 個(gè)月后Hcy 水平比較（） 單位：μmol/L

表1 病人入院24 h 及2 個(gè)月后Hcy 水平比較（） 單位：μmol/L

注：t=3.457，P＜0.01。

2.3 兩組病人Hcy 水平比較（見表2）

表2 兩組病人Hcy 水平比較（） 單位：μmol/L

表2 兩組病人Hcy 水平比較（） 單位：μmol/L

注：F=11.949，P=0.001。

3 討論

動(dòng)脈瘤破裂是造成蛛網(wǎng)膜下隙出血的最主要原因，其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，首次出血的病人若不給予緊急處理，1 周內(nèi)復(fù)發(fā)概率為20%，病死率和致殘率為70%[10]。Hcy 可造成內(nèi)皮細(xì)胞肥大、受損，促使脂質(zhì)沉積、血管壁膠原成分增多，引起血管壁僵硬、動(dòng)脈粥樣硬化形成，從而增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11]，但Hcy 水平是否與出血性腦血管病出血情況存在相關(guān)性尚需深入研究。本研究聚焦Hcy 與aSAH 之間的聯(lián)系，通過(guò)對(duì)aSAH 病人入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)與Hcy 進(jìn)行Spearman 秩相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)二者呈正相關(guān)（P＜0.05），即病人Hcy 值越大Hunt-Hess 分級(jí)越高。分析其原因可能是Hcy 增高可誘導(dǎo)高血壓發(fā)生，且高Hcy 血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，二者作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的重要原因，相互協(xié)同可加速aSAH 疾病進(jìn)展。

護(hù)理干預(yù)是護(hù)士通過(guò)護(hù)理措施治療疾病和促進(jìn)預(yù)后的方法，在臨床許多疾病的治療中均取得很好的效果[12]。指導(dǎo)病人實(shí)施自我管理行為的護(hù)理干預(yù)是臨床護(hù)理工作中不可缺少的一部分。本研究從7 個(gè)方面調(diào)動(dòng)病人自我管理疾病的主觀能動(dòng)性，在用藥方面通過(guò)每次分發(fā)的形式可以使病人更好地遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療；蛋氨酸的循環(huán)轉(zhuǎn)化是人體Hcy 的來(lái)源[13-14]，通過(guò)飲食管理可加速Hcy 在細(xì)胞內(nèi)的代謝，從而降低病人Hcy 水平；病人情緒激動(dòng)或緊張容易引起再出血，為此，研究者對(duì)其進(jìn)行情緒管理，有利于促進(jìn)病人康復(fù)，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心[15]。

本研究分析了225 例蛛網(wǎng)膜下隙出血病人Hcy 與Hunt-Hess 分級(jí)的關(guān)系及指導(dǎo)病人實(shí)施自我管理行為的護(hù)理干預(yù)對(duì)病人Hcy 水平的影響，初步驗(yàn)證了aSAH 病人入院時(shí)Hcy 與Hunt-Hess 分級(jí)呈正相關(guān)；住院期間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有利于改善病人Hcy 水平，提示Hcy 水平對(duì)評(píng)估aSAH 的發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有潛在的臨床價(jià)值，護(hù)理人員應(yīng)在aSAH 病人住院期間積極進(jìn)行Hcy 管理及監(jiān)測(cè)的護(hù)理宣教。