史小雷，閆齊，熊明月，崔永光

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，河南 洛陽 471000)

橈骨遠端骨折占急診骨折的1/6，以C型為主[1]。人口老齡化致使橈骨遠端C型骨折的發(fā)生率逐漸升高[2]。傳統(tǒng)治療方式多為手法復(fù)位，療效明顯，但易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，影響預(yù)后[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，橈骨遠端C型骨折的治療方式也發(fā)生了改變，目前主要采用手術(shù)內(nèi)固定治療，但手術(shù)方案較多，療效各異。本研究比較掌側(cè)T型鎖釘加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)與背側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2019年3月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例橈骨遠端C型骨折患者，依據(jù)手術(shù)方式分為掌側(cè)組(40例)和背側(cè)組(40例)。掌側(cè)組：女21例，男19例；年齡23～65歲，平均(44.03±10.46)歲；AO分型為C2型18例，C3型22例；右側(cè)橈骨骨折23例，左側(cè)橈骨骨折17例。背側(cè)組：女18例，男22例；年齡23～66歲，平均(44.47±10.70)歲；AO分型為C2型23例，C3型17例；右側(cè)橈骨骨折21例，左側(cè)橈骨骨折19例。兩組性別、年齡、AO分型、骨折部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 選例標準納入標準：(1)經(jīng)X線、CT等檢查確診為橈骨遠端C型骨折；(2)屬于新鮮閉合骨折；(3)單側(cè)骨折。排除標準：(1)存在手術(shù)禁忌證者；(2)凝血障礙嚴重者；(3)臨床資料缺乏者；(4)不符合AO分型中C2、C3型；(5)無法完成6個月隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1背側(cè)組 患者接受背側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。使患者取仰臥位，局部麻醉，采用上臂止血帶予以止血，將肩外展90°，患肢外展至手術(shù)側(cè)臺位置。沿Lister結(jié)節(jié)行直切口，遠端跨過橈腕關(guān)節(jié)線，停于第2掌骨處基底1 cm處近端，將近端沿橈骨干延長3～4 cm，切開皮膚以及皮下組織，行皮下游離至第2間室，打開第1間室，顯露橈側(cè)柱。沿拇長伸肌腱將伸肌支持帶切斷，游離與保護此肌腱。切開支持帶遠端V形，沿骨膜下剝離，顯露中柱。清理骨折端血腫以及軟組織后手法復(fù)位，恢復(fù)橈骨長度、關(guān)節(jié)面平整度、尺偏角以及掌側(cè)角。用克氏針行臨時固定，用C型X線機確認復(fù)位良好，在拇短伸肌、拇長展肌肌腱處深面橈側(cè)置入鋼板，固定螺釘。將背側(cè)處L形鋼板跨過Lister結(jié)節(jié)并置入其尺側(cè)，固定螺釘。針對骨缺損者可行人工骨移植。關(guān)閉切口，置入引流條。

1.3.2掌側(cè)組 患者接受掌側(cè)T型鎖釘加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具體操作如下。使患者取仰臥位，局麻，上臂行止血帶以止血。肩90°外展，外展患肢至手術(shù)側(cè)臺。對橈骨遠端橈動脈行體表標記，用改良掌側(cè)Henry法入路，沿5 mm橈動脈尺側(cè)緣，由腕橫紋-近端延長6～8 cm，切開皮膚、皮下組織以及腕橫韌帶。朝橈側(cè)牽拉肱橈肌肌腱以及橈動脈，將橈側(cè)腕屈肌以及拇長屈肌牽拉到尺側(cè)，顯露旋前方肌，于橈骨止點處切斷旋前方肌，朝尺側(cè)翻。顯露移位骨塊以及骨折端。清理骨折端血腫以及軟組織后進行手法復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度、橈骨長度、尺偏角以及掌側(cè)角。利用克氏針行臨時固定，用C型X線機確認復(fù)位是否良好。于掌側(cè)處將掌側(cè)鎖定鋼板行塑型植入，將1枚螺絲釘擰入鋼板遠端位置結(jié)合孔，調(diào)整鋼板位置，擰入其他螺釘。對有骨缺損者行人工骨移植。關(guān)閉切口，置入引流條。

1.4 腕關(guān)節(jié)功能評估標準術(shù)后隨訪6個月觀察療效。優(yōu)：活動不受限制，疼痛消失，功能恢復(fù)正常，背伸或掌屈減少<15°，握力和對側(cè)一致。良：無法進行劇烈活動，偶有疼痛，背伸或掌屈減少15°～30°，握力及功能基本恢復(fù)正常。尚可：工作活動略有限制，經(jīng)常性疼痛，背伸或掌屈減少31°～50°，握力及功能恢復(fù)效果欠佳。差：未達到上述標準。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/40×100%。

1.5 觀察指標(1)腕關(guān)節(jié)功能。(2)康復(fù)情況，包括腫痛消失時間、骨折愈合時間及術(shù)后6個月掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面臺階、橈骨高度。

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)功能背側(cè)組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于掌側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(n，%)

注：與掌側(cè)組比較，aχ2=4.501，P=0.034。

2.2 康復(fù)情況背側(cè)組骨折愈合時間和腫痛消失時間均短于掌側(cè)組，術(shù)后6個月掌傾角、尺偏角和橈骨高度均大于掌側(cè)組，關(guān)節(jié)面臺階小于掌側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)情況比較

3 討論

對橈骨遠端C型骨折常規(guī)利用石膏、小夾板進行外固定，有一定療效，但難以保持良好的對位，易發(fā)生橈骨遠端縮短及關(guān)節(jié)面不平整等并發(fā)癥，影響預(yù)后，因此多采用手術(shù)治療。

目前治療橈骨遠端C型骨折以掌側(cè)入路T型鎖釘加壓接骨板內(nèi)固定為主，可有效對背側(cè)移位骨折進行處理，減輕對伸肌腱的損傷，降低拇長伸肌腱斷裂的發(fā)生風(fēng)險，但針對累及橈骨遠端處關(guān)節(jié)面邊緣位置剪切骨折及高能量骨折，單純掌側(cè)無法牢固固定，影響恢復(fù)效果[4]。背側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)源自“三柱理論”，可對橈側(cè)柱骨折塊進行有效固定，保持橈骨莖突長度，進而維持橈側(cè)柱穩(wěn)定；該術(shù)式無需對Lister結(jié)節(jié)進行切除，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[5]。本研究結(jié)果顯示，背側(cè)組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于掌側(cè)組，骨折愈合時間和腫痛消失時間均短于掌側(cè)組，術(shù)后6個月掌傾角、尺偏角、橈骨高度大于掌側(cè)組，關(guān)節(jié)面臺階小于掌側(cè)組，說明與掌側(cè)入路T型鎖釘加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)相比，背側(cè)雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端C型骨折的效果顯著。

綜上所述，與掌側(cè)T型鎖釘加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，采用背側(cè)雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端C型骨折的效果更加顯著。