林文韜 王武煉 肖莉莉 張怡元

脛骨平臺(tái)骨折在臨床上較為常見，且多合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷［1］。由于膝關(guān)節(jié)是重要的行走負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦出現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，若治療不當(dāng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)受限甚至膝關(guān)節(jié)退行性變而影響患者的生活質(zhì)量［2］。相關(guān)研究顯示，術(shù)前充分了解患者脛骨平臺(tái)骨折類型與膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的關(guān)系，有助于手術(shù)方式的制定和術(shù)后康復(fù)管理，最大限度恢復(fù)患膝功能，減少病殘率［3］。筆者于本研究中通過Spearman相關(guān)分析評(píng)估了脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)韌帶損傷與脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型及AO分型的相關(guān)性，以期為該類患者的臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科收治的28例脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者作為研究對(duì)象，其中男性15例、女性13例，年齡 （41.74±28.96）歲，致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?3例、斗毆傷者2例、摔傷者3例。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 骨折分型

脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)包括Khan分型、Hohl?Moore分型、Duparc分型、Schatzker分型、AO分型等多種，本文僅研究臨床較常用的Schatzker分型及AO分型2種，其中Schatzker分型系統(tǒng)由Ⅰ～Ⅵ6種骨折類型組成；AO分型系統(tǒng)由關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)3種骨折類型組成，包含A1.1?3、 A2.1?3、 A3.1?3、 B1.1?3、 B2.1?3、 B3.1?3、C1.1?3、 C2.1?3、 C3.1?3 27 種亞型。

1.3 韌帶損傷分類

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷包含前交叉韌帶 （anterior cru?ciate ligament，ACL）損傷、后交叉韌帶 （posterior cruciate ligament，PCL） 損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶 （medi?al collateral ligament，MCL） 損傷、后外側(cè)角 （pos?terior lateral corner，PLC）損傷4種類型。

1.4 資料收集

收集患者術(shù)前X線、CT、MRI片，由2名骨科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行閱片，并分別根據(jù)Schatzker及AO分型系統(tǒng)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分型，同時(shí)判定膝關(guān)節(jié)韌帶損傷類型。意見不一致時(shí)由骨科主任醫(yī)師進(jìn)行確定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩種脛骨平臺(tái)骨折分型相關(guān)性采用對(duì)應(yīng)分析；膝關(guān)節(jié)韌帶損傷與脛骨平臺(tái)骨折分型相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析；均以P＜0.05為具有顯著相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 骨折分型相關(guān)性分析

本組28例患者中，脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折者16例，其中SchatzkerⅠ型8例、SchatzkerⅡ型6例、SchatzkerⅢ型2例，均為AO分型中的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折者8例，均為SchatzkerⅣ型，對(duì)應(yīng)AO分型中的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；脛骨平臺(tái)雙側(cè)骨折者4例，其中SchatzkerⅤ型2例、Schatz?kerⅥ型2例，對(duì)應(yīng)AO分型中的部分關(guān)節(jié)內(nèi)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 （表1）。Schatzker分型與AO分型對(duì)應(yīng)分析結(jié)果顯示，第1維度、第2維度分別解釋了總信息的67.6%、32.4%，P＝0.000，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （對(duì)應(yīng)分析過程中AO分型以關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)3種類型計(jì)算）。

表1 Schatzker分型與AO分型對(duì)應(yīng)情況Table 1 Correlation between Schatzker classification and AO classification

2.2 骨折分型與韌帶損傷相關(guān)性分析

Schatzker分型與韌帶損傷類型Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，Schatzker分型與ACL、MCL及PLC損傷均呈顯著相關(guān)性 （r＝-0.465、 -0.639、0.756，P＝0.013、0.000、0.000）， 與 PCL損傷無相關(guān)性 （r＝0.141，P＝0.474），Schatzker分型與韌帶損傷類型對(duì)應(yīng)情況詳見表2。

AO分型與韌帶損傷類型Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，AO分型與ACL、MCL及PLC損傷均呈顯著相關(guān)性 （r＝-0.588、 -0.420、0.532，P＝0.001、0.026、0.004），與 PCL損傷無相關(guān)性（r＝0.290，P＝0.135）；但若AO分型以關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)3種類型計(jì)算，則僅與ACL損傷呈顯著相關(guān)性 （r＝-0.465，P＝0.013），與PCL、MCL及PLC損傷均無相關(guān)性 （r＝0.037、-0.372、 0.346，P＝0.854、 0.051、 0.071）， AO分型與韌帶損傷類型對(duì)應(yīng)情況詳見表3。

表2 Schatzker分型與韌帶損傷類型對(duì)應(yīng)情況Table 2 Correlation between Schatzker classification and ligament injury type

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多為暴力所致，作用于脛骨上端的直接暴力易傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)內(nèi)部而引起交叉韌帶、側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)韌帶損傷［4］。流行病學(xué)研究顯示，脛骨平臺(tái)骨折伴膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的發(fā)生率占所有骨科損傷的0.02% ～0.20%［5］。脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的治療較單純膝關(guān)節(jié)韌帶損傷或單純脛骨平臺(tái)骨折復(fù)雜，若因漏診膝關(guān)節(jié)韌帶損傷而延誤病情，可造成膝關(guān)節(jié)不可逆損害而影響膝關(guān)節(jié)功能［6］。另外，不同類型的脛骨平臺(tái)骨折及膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的手術(shù)方式不同［7］，故術(shù)前正確判定損傷類型對(duì)手術(shù)方式的制定和術(shù)后康復(fù)管理尤為重要。

相關(guān)研究顯示，由于膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶之間有一定協(xié)同作用，因此脛骨平臺(tái)骨折多合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，且以ACL與MCL損傷較為多見［8-9］。ACL的主要作用為防止脛骨前移，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一；MCL是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，承受外翻應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，可限制膝外翻及脛骨外旋和前移。當(dāng)脛骨平臺(tái)后外側(cè)損傷時(shí)，脛骨近端產(chǎn)生的瞬間加速度會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)部在同等條件下產(chǎn)生更大的脛骨前移，ACL及MCL需提供更大的張力以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，故往往造成其不同程度損傷，直至斷裂，且其損傷后若無法及時(shí)修復(fù)，還可引發(fā)其它韌帶損傷［10-12］。Schatzker分型將脛骨平臺(tái)骨折分為6種類型，反映逐漸增加的復(fù)雜性或嚴(yán)重性。AO分型將脛骨平臺(tái)骨折按關(guān)節(jié)受累程度分為3種類型，再將其進(jìn)一步細(xì)分為27種亞型。本研究中筆者通過Spearman相關(guān)系數(shù)分析了脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)韌帶損傷與脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型及AO分型的相關(guān)性。結(jié)果顯示，Schatzker分型及AO分型均與ACL、MCL及PLC損傷呈顯著相關(guān)性，而與PCL損傷無相關(guān)性，但若AO分型以關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)3種類型計(jì)算，則僅與ACL損傷呈顯著相關(guān)性，與PCL、MCL及PLC損傷均無相關(guān)性。即隨著Schatzker分型與AO分型等級(jí)的增高，ACL、MCL及PLC損傷的可能性均增高；若AO分型以關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)3種類型計(jì)算，則隨著等級(jí)的增高，ACL損傷的可能性最大。其中ACL及MCL的損傷機(jī)制與上述情況相一致，即隨著脛骨平臺(tái)骨折程度的不斷增高，ACL及MCL的受力程度逐漸加大，故損傷的可能性均增高；而PLC損傷的可能性也增高，可能與其包含的腘肌腱、腘腓韌帯、外側(cè)副韌帶主要負(fù)責(zé)控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外旋及防止脛骨向后外側(cè)移位，當(dāng)高能量外力達(dá)到一定強(qiáng)度時(shí)，后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙不斷增大致使其受力增大有關(guān)［13］。

表3 AO分型與韌帶損傷類型對(duì)應(yīng)情況Table 3 Correlation between AO classification and ligament injury type

綜上所述，膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶之間有一定協(xié)同作用，故脛骨平臺(tái)骨折多合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，且隨著Schatzker分型與AO分型等級(jí)的增高，ACL、MCL及PLC損傷的可能性均增大。