潘奎靜 陳 暉 濮士斌 刑 瑛 王琴鳳 高會(huì)欽 江起庭

血管危象是縫接吻合的血管出現(xiàn)痙攣或栓塞，造成血流受阻，致使組織器官缺血或瘀血的現(xiàn)象，也是顯微外科血管吻合術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥［1-2］，因此探討影響其發(fā)生的相關(guān)因素具有重要的臨床意義。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，機(jī)體遭受創(chuàng)傷后能否成功應(yīng)對(duì)與其人格特質(zhì)密切相關(guān)［3-4］，而心理彈性作為一種人格特質(zhì)能夠幫助個(gè)體從應(yīng)激事件所造成的心理創(chuàng)傷中恢復(fù)到應(yīng)激前的狀態(tài)［5］，且已在個(gè)體災(zāi)后成長(zhǎng)及癌癥患者心理護(hù)理等臨床領(lǐng)域得到應(yīng)用［6］。流行病學(xué)研究雖已述及精神和心理因素是影響斷指再植指成活的重要因素［7-8］，但有關(guān)心理彈性對(duì)斷指再植患者血管危象影響的研究鮮見報(bào)道［9］。因此，筆者通過對(duì)比血管危象患者與非血管危象患者的心理彈性評(píng)分，并進(jìn)行Logistic回歸分析及ROC曲線分析，探討了心理彈性水平對(duì)斷指再植患者血管危象發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2016年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院與南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京邦德骨科醫(yī)院收治的96例 （115指）斷指再植患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其在血管吻合術(shù)中及術(shù)后是否發(fā)生血管危象分為血管危象組 （52例，62指）與非血管危象組 （44例，53指），兩組患者性別、年齡等基線資料對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

收集患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、致傷原因、離斷平面、手別、指別等基線資料，根據(jù)患者是否發(fā)生血管危象將其分為血管危象組與非血管危象組，并于斷指再植術(shù)后第7天采用中國(guó)成年人心理彈性量表評(píng)估患者心理彈性狀況，評(píng)估結(jié)果均由護(hù)士根據(jù)患者口述代為填答。中國(guó)成年人心理彈性量表包含內(nèi)控性、注重問題解決的應(yīng)對(duì)風(fēng)格 （以下簡(jiǎn)稱應(yīng)對(duì)風(fēng)格）、樂觀性、接受和運(yùn)用社會(huì)支持的人格傾向性 （以下簡(jiǎn)稱人格傾向）、接納性5個(gè)維度，每個(gè)維度包含6個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法計(jì)分［10］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析血管危象發(fā)生的保護(hù)性因素，計(jì)算比值比 （odds ratio，OR）及其 95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）并繪制預(yù)測(cè)血管危象發(fā)生的心理彈性各維度ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積 （AUC）；均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理彈性評(píng)分對(duì)比

非血管危象組患者心理彈性各維度評(píng)分均顯著高于血管危象組 （P均＜0.05），詳見表2。

2.2 心理彈性與血管危象的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，內(nèi)控性、接納性是血管危象發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，詳見表3。

2.3 心理彈性預(yù)測(cè)血管危象發(fā)生的ROC曲線分析

內(nèi)控性、接納性的 AUC分別為0.751及0.780，均以0.784為臨界值，其預(yù)測(cè)血管危象發(fā)生的敏感度分別為86.531%及90.917%，特異度分別為75.025%及82.711%，詳見表4、圖1。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 兩組患者心理彈性各維度評(píng)分對(duì)比 （分，）Table 2 Comparison of the scores of each dimension of the patients’ mental resilienc （point， ）

表2 兩組患者心理彈性各維度評(píng)分對(duì)比 （分，）Table 2 Comparison of the scores of each dimension of the patients’ mental resilienc （point， ）

組別Group例數(shù) （指數(shù)）Number of cases（number of fingers）內(nèi)控性Internal control應(yīng)對(duì)風(fēng)格Coping style樂觀性O(shè)ptimism社會(huì)支持Social support接納性Acceptance血管危象組Vascular crisis group 52 （62） 2.32±0.35 2.41±0.38 2.58±0.29 2.58±0.29 2.47±0.31非血管危象組Group without vascular crisis 44 （53） 2.97±0.23 2.95±0.24 3.11±0.26 3.08±0.31 3.12±0.26 t值t value 10.540 8.148 9.352 8.155 11.010 P值P value 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 心理彈性與血管危象的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of mental resilience and vascular crisis

表4 心理彈性各維度預(yù)測(cè)血管危象發(fā)生的效能評(píng)價(jià)Table 4 Effectiveness evaluation of each dimension of mental resilience in predicting the occurrence of vascular crisis

3 討論

圖1 心理彈性各維度預(yù)測(cè)血管危象發(fā)生的ROC曲線Fig.1 ROC curves of each dimension of mental resilience in pre?dicting the occurrence of vascular crisis

相關(guān)研究顯示，心理彈性較小的個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性應(yīng)激事件時(shí)，更易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁、軀體化等應(yīng)激反應(yīng)［11-12］，而緊張、焦慮、抑郁等情緒波動(dòng)導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，可使血液中去甲腎上腺素、兒茶酚胺及5?羥色胺等應(yīng)激激素含量增加，進(jìn)而導(dǎo)致血管持續(xù)收縮后出現(xiàn)痙攣而發(fā)生血管危象；此外，應(yīng)激狀態(tài)下垂體后葉處于興奮狀態(tài)，可增加抗利尿激素及血管緊張素Ⅱ的分泌，從而加劇血管收縮而誘發(fā)血管危象［9］。與本研究中血管危象組患者心理彈性各維度評(píng)分均顯著低于非血管危象組 （P均＜0.05）的結(jié)果相一致?？梢?，心理彈性水平較高者經(jīng)歷斷指創(chuàng)傷后，具有更強(qiáng)的個(gè)人控制力，更善于運(yùn)用社會(huì)支持及樂觀態(tài)度接納這一創(chuàng)傷事件，穩(wěn)定情緒，從而降低血管危象的發(fā)生率。另外，有研究顯示，心理彈性中內(nèi)控性較高者對(duì)創(chuàng)傷后的治療依從性更高，且能夠更有效地進(jìn)行情緒的自我調(diào)節(jié)［13］；接納性較高者能夠更好地接納已發(fā)生且無法改變的事實(shí)，減少焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的出現(xiàn)［10］，從而避免因情緒波動(dòng)而影響斷指再植后的血運(yùn)變化。與本研究中Logistic回歸分析結(jié)果顯示內(nèi)控性、接納性是血管危象發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素 （OR＝0.889、0.454，95%CI＝0.533～0.952、 0.156～0.828， P＝0.025、 0.001） 的結(jié)果相一致。而應(yīng)對(duì)風(fēng)格、樂觀性、社會(huì)支持等變量并非血管危象發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，可能與應(yīng)對(duì)風(fēng)格、樂觀性、社會(huì)支持均受到個(gè)體內(nèi)控性及接納性調(diào)節(jié)［14-15］，并不盲目樂觀、依賴社會(huì)支持有關(guān)。此外，ROC曲線分析結(jié)果顯示，內(nèi)控性、接納性的AUC分別為0.751及0.780，均以0.784為臨界值，其預(yù)測(cè)血管危象發(fā)生的敏感度可達(dá)86.531%及90.917%，特異度可達(dá)75.025%及82.711%?？梢?，心理彈性的內(nèi)控性和接納性在血管危象的發(fā)生中預(yù)測(cè)價(jià)值較高，臨床應(yīng)加以合理應(yīng)用以預(yù)防血管危象的發(fā)生。

綜上所述，斷指再植患者的人格特質(zhì)可影響其血管危象的發(fā)生與否；心理彈性中的內(nèi)控性及接納性是斷指再植患者血管危象發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，在血管危象的發(fā)生中預(yù)測(cè)價(jià)值較高，由此提示實(shí)施斷指再植術(shù)的醫(yī)護(hù)人員可通過提高患者的心理彈性水平而降低血管危象的發(fā)生率。值得注意的是，本研究樣本量較少，且未能控制其他影響結(jié)果的潛在因素，還需大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。