孫 柯 鄭喜燦 陳 惠

慢性難愈性創(chuàng)面是指治療1個(gè)月以上仍未愈合，也無明顯愈合傾向的創(chuàng)面。骨折術(shù)后切口、骨筋膜室綜合征減壓術(shù)后切口等常因感染、患者營養(yǎng)不良等導(dǎo)致切口遷延不愈，最終形成慢性難愈性創(chuàng)面。骨科慢性難愈性創(chuàng)面具有創(chuàng)周組織缺血缺氧及創(chuàng)面易形成細(xì)菌生物膜等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的碘伏換藥治療難以達(dá)到良好的臨床效果，部分患者因病情較重可最終發(fā)展至截肢，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康［1-2］。研究顯示，負(fù)壓封閉輔助傷口閉合技術(shù)可通過負(fù)壓作用有效改善創(chuàng)周組織血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［3-4］；創(chuàng)面局部微氧環(huán)境可有效改善創(chuàng)面缺氧狀態(tài)，提高組織氧張力，促進(jìn)血液循環(huán)重建，加快創(chuàng)面愈合［5-6］。遂筆者于本研究中將兩者聯(lián)合應(yīng)用于骨科慢性難愈性創(chuàng)面的治療，并與單純應(yīng)用負(fù)壓封閉輔助傷口閉合技術(shù)治療者進(jìn)行了對(duì)比，以期為骨科慢性難愈性創(chuàng)面探尋一種較為理想的治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年7月中國人民解放軍第九八八醫(yī)院收治的30例骨科慢性難愈性創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組15例，兩組患者性別、年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度、病程、是否合并糖尿病等一般資料對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）創(chuàng)面類型為骨折術(shù)后切口、骨筋膜室綜合征減壓術(shù)后切口、開放性骨折伴軟組織缺損等；（2）符合慢性難愈性創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）全身多部位損傷且伴有嚴(yán)重并發(fā)癥； （2）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病； （3）神經(jīng)、血管損傷嚴(yán)重，有活動(dòng)性出血或局部感覺功能障礙； （4）合并有認(rèn)知功能障礙或精神疾病。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組：患者在抗感染、調(diào)控血糖、營養(yǎng)支持等綜合治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，創(chuàng)面于徹底清創(chuàng)后依次放置生理鹽水紗布包裹的硬質(zhì)硅膠管及供氧硅膠管 （膠管兩側(cè)剪孔）、聚乙烯醇泡沫敷料 （超出創(chuàng)緣1～2 cm）及半透膜，連接智能化負(fù)壓封閉引流裝置 （負(fù)壓值控制在-125 mmHg，模式為吸引5 min、暫停2 min的間歇模式；給氧流量設(shè)置為2 L／min，持續(xù)給氧），每3 d更換1次敷料，直至創(chuàng)面完全愈合。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

對(duì)照組：患者在抗感染、調(diào)控血糖、營養(yǎng)支持等綜合治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，創(chuàng)面于徹底清創(chuàng)后依次放置生理鹽水紗布包裹的硬質(zhì)硅膠管 （膠管兩側(cè)剪孔）、聚乙烯醇泡沫敷料 （超出創(chuàng)緣1～2 cm）及半透膜，連接智能化負(fù)壓封閉引流裝置（負(fù)壓值控制在-125 mmHg，模式為吸引5 min、暫停2 min的間歇模式），每3 d更換1次敷料，直至創(chuàng)面完全愈合。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者的創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度、肉芽組織覆蓋率、臨床療效以及創(chuàng)面愈合時(shí)間。

分別于治療前及治療10 d后，對(duì)比兩組患者的創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及肉芽組織覆蓋率。采用試紙法測(cè)定創(chuàng)面滲液pH值：于上午8點(diǎn)用注射器抽取吸引管滲液滴在試紙上，2 min顯色后與標(biāo)準(zhǔn)卡進(jìn)行比對(duì)取值，連續(xù)測(cè)量3次，結(jié)果取均值。采用紅外線測(cè)溫儀測(cè)定創(chuàng)面溫度：更換敷料時(shí)在揭開敷料后分別將紅外線測(cè)溫儀放在創(chuàng)面3、6、9、12點(diǎn)方向及創(chuàng)面中心位置停留3 s讀數(shù)，結(jié)果取均值。肉芽組織覆蓋率＝肉芽組織覆蓋面積／創(chuàng)面總面積 ×100%［7-8］。

治療2周后，對(duì)比觀察兩組患者的臨床療效。痊愈：創(chuàng)面完全愈合；有效：創(chuàng)面明顯縮小，分泌物明顯減少；無效：創(chuàng)面未見明顯縮小或擴(kuò)大，分泌物未明顯減少?？傆行剩?（痊愈例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù) ×100%［9］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療前，兩組患者創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及肉芽組織覆蓋率對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；治療10 d后，觀察組患者創(chuàng)面滲液pH值明顯低于對(duì)照組，而創(chuàng)面溫度及肉芽組織覆蓋率明顯高于對(duì)照組，兩組對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）。

治療2周后，觀察組患者中痊愈4例，有效10例，無效1例，總有效率為93.3%；對(duì)照組患者中痊愈3例，有效5例，無效7例，總有效率為53.3%。兩組患者臨床療效對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝6.136，P＝0.013，P＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

最終兩組患者創(chuàng)面均完全愈合，其中觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為 （35.15±15.23）d，對(duì)照組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為 （49.95±22.36）d，兩組對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝2.119，P＝0.043，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

大量臨床研究證實(shí)，碘伏換藥治療骨科慢性難愈性創(chuàng)面療效欠佳，且存在換藥耗時(shí)長、水腫消退慢等弊端，嚴(yán)重影響了患者的后期恢復(fù)。而部分研究雖證實(shí)，負(fù)壓封閉輔助傷口閉合技術(shù)營造的無氧或低氧環(huán)境雖具有促進(jìn)血管生成的作用，但亦有研究表明最適宜傷口愈合的氧分壓為50～100 mmHg［10］，可見，負(fù)壓封閉輔助傷口閉合技術(shù)所營造的無氧或低氧環(huán)境對(duì)創(chuàng)面愈合的促進(jìn)作用尚有爭(zhēng)議。因此，筆者于本研究中對(duì)比觀察了微氧聯(lián)合負(fù)壓封閉輔助傷口閉合技術(shù)與單純負(fù)壓封閉輔助傷口閉合技術(shù)對(duì)骨科慢性難愈性創(chuàng)面的治療效果，以期為負(fù)壓封閉輔助傷口閉合技術(shù)的高效化臨床應(yīng)用提供參考。

表2 兩組患者創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及肉芽組織覆蓋率對(duì)比 （）Table 2 Comparison of pH value of wound exudate， wound temperature， and granulation tissue coverage rate between the two groups（）

表2 兩組患者創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及肉芽組織覆蓋率對(duì)比 （）Table 2 Comparison of pH value of wound exudate， wound temperature， and granulation tissue coverage rate between the two groups（）

組別Group例數(shù)Number of cases創(chuàng)面滲液pH值pH value of wound exudate創(chuàng)面溫度 （℃）Wound temperature（℃）肉芽組織覆蓋率 （%）Granulation tissue coverage rate（%）治療前Before treatment治療10 d Day 10治療前Before treatment治療10 d Day 10治療前Before treatment治療10 d Day 10觀察組Observation group 15 7.85±0.56 7.23±0.15 30.56±0.77 34.25±0.45 11.25±3.36 34.55±2.58對(duì)照組Control group 15 7.88±0.58 7.50±0.25 31.03±1.85 33.02±0.12 13.59±4.88 25.36±3.55 t值t value 0.144 3.587 0.908 10.230 1.530 8.110 P值P value 0.886 0.001 0.371 0.000 0.137 0.000

相關(guān)研究顯示，慢性難愈性創(chuàng)面的氧分壓低于40 mmHg，極易使局部組織細(xì)胞因缺氧而壞死［11］，且局部缺氧環(huán)境會(huì)降低創(chuàng)面組織中各類生長因子的表達(dá)水平，最終導(dǎo)致創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大［9］。因此，有學(xué)者提出持續(xù)為創(chuàng)面低流量供氧，可加快創(chuàng)面組織細(xì)胞內(nèi)部能量及物質(zhì)代謝，從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)［12］。如尹宏等［13］的研究顯示，微氧治療慢性難愈性創(chuàng)面可顯著提高治療總有效率；局部微氧環(huán)境可為各種外源性生長因子提供活性氧，提高組織氧張力，進(jìn)而維持細(xì)胞活性，加快創(chuàng)面修復(fù)［14］。本研究結(jié)果顯示，治療10 d后，觀察組患者的創(chuàng)面滲液pH值明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05），而創(chuàng)面溫度及肉芽組織覆蓋率明顯高于對(duì)照組 （P均＜0.000）；治療2周后，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05）；最終兩組患者創(chuàng)面均完全愈合，且觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢姡瑢?chuàng)面氧流量設(shè)置為2 L／min，保證創(chuàng)面氧分壓維持在45～80 mmHg［15］，可彌補(bǔ)負(fù)壓治療所造成的低氧缺陷，更好地促進(jìn)血管形成和肉芽組織生長，繼而提高創(chuàng)面溫度及肉芽組織覆蓋率，加快創(chuàng)面愈合［16］。另外，負(fù)壓環(huán)境還有利于氧氣彌散，加強(qiáng)局部供氧，促使創(chuàng)面組織有氧代謝增強(qiáng)，并將創(chuàng)面pH值維持在適合創(chuàng)面組織生長的范圍內(nèi)，從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)［17-18］。

綜上所述，微氧聯(lián)合負(fù)壓封閉輔助傷口閉合技術(shù)治療骨科慢性難愈性創(chuàng)面，可明顯改善創(chuàng)面pH值、溫度等微環(huán)境，有效促進(jìn)肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。