黃遠(yuǎn)科 李紅

摘要：“玄微府說”是劉完素首先提出的中醫(yī)重要概念，也是中醫(yī)理論上的一大創(chuàng)新，長期以來未受到研究者的重視。近年來有關(guān)此理論的研究興起，其學(xué)術(shù)價(jià)值凸顯，漸成熱點(diǎn)。本文就玄府理論的理論釋義、內(nèi)涵研究、醫(yī)家認(rèn)識、現(xiàn)代研究、臨床實(shí)踐等方面探討對特發(fā)性肺問質(zhì)纖維化的發(fā)病機(jī)理及治療總結(jié)，在促進(jìn)學(xué)術(shù)討論的同時(shí)為臨床治療提供理論指導(dǎo)基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：玄府理論，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，發(fā)病機(jī)理，治療

中圖分類號：R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

金代劉完素提出“玄微府說”理論是中醫(yī)理論上的一大創(chuàng)新，因其高度抽象性與超前性，臨床上除了其在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用外，長期以來未受到研究者的挖掘及發(fā)揮。本文就玄府理論探討其對特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病機(jī)理及臨床治療，期待為其臨床研究提供新的理論依據(jù)和治療思路。

1玄府源流

“玄府”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に疅嵴摗吩唬骸爸陵幱露鴦谏酢瓋?nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為肘腫，本之于腎，名日風(fēng)水。所謂玄府者，汗空也?！笨梢?，“玄府”一詞本指汗孔。張景岳《類經(jīng)》云：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故日玄府，從空而出，故日汗空，然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義?！比欢诮鹪獣r(shí)期，劉完素（以下簡稱“劉氏”）在后世的臨床運(yùn)用中，對玄府理論不僅加以繼承更加以發(fā)揮，《素問·玄機(jī)原病式》言：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。劉氏認(rèn)為，“玄府”是普遍存在萬物的一種極其精細(xì)結(jié)構(gòu)，與人的氣機(jī)升降出入有關(guān)。清代醫(yī)家周學(xué)海，對玄府理論，著《形色外診簡摩·舌質(zhì)舌苔辨》言：“上言舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也?！敝苁险J(rèn)為，玄府遍布于全身的細(xì)絡(luò)。由此可見，玄府是分布于全身精細(xì)的孔隙結(jié)構(gòu)，相互連接，相互溝通，形成一個(gè)連貫的微小通道，與血脈、三焦、腠理一同溝通全身臟腑組織，使得機(jī)體能夠氣機(jī)升降、營衛(wèi)出入、血液運(yùn)行、津液滲灌。中醫(yī)學(xué)術(shù)理論及臨床運(yùn)用領(lǐng)域，對玄府理論有狹義與廣義之分，狹義即指《內(nèi)經(jīng)》所述汗孔而言，廣義即指廣泛分布于人體組織器官中的微細(xì)結(jié)構(gòu)，對人的生命活動發(fā)揮著重要作用。后世對玄府理論研究的學(xué)者，普遍支持并認(rèn)可劉氏對“玄府理論”的理解及其廣義發(fā)揮。當(dāng)前所言玄府理論，大多延續(xù)了劉完素的觀點(diǎn)。玄府理論從狹義到廣義的轉(zhuǎn)變，可見古代醫(yī)家對人的機(jī)體認(rèn)識已從宏觀到微觀，中醫(yī)的藏象認(rèn)識理論不斷完善，得到了一個(gè)質(zhì)的升華。

2肺玄府概念

“玄府學(xué)說”理論用于指導(dǎo)臨床運(yùn)用最初僅限于目疾一隅，在中醫(yī)眼科臨床應(yīng)用治療目疾中一枝獨(dú)秀，亦頗為見效。后世醫(yī)家在運(yùn)用“玄府學(xué)說”最初應(yīng)用于中醫(yī)眼科目疾治療上，繼承并不斷發(fā)展了“玄府學(xué)說”，將其運(yùn)用于臨床各領(lǐng)域疾病的探索，如肺玄府、肝玄府、腦玄府等。

肺之玄府為人體一生清氣升降出入的門戶，主氣司呼吸，朝百脈主制血，宜開忌閉。肺玄府若通暢，則人體的氣血、津液灌注正常，臟腑、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行無礙。王永炎院士認(rèn)為，在各種致病因素（以2003年全國流行的SARS病毒阻塞郁閉肺玄府為例）的作用下，肺玄府郁閉，則氣不布津，津聚為濕，濕蘊(yùn)為痰，氣不行則血不暢，留而為瘀，毒濕痰瘀閉肺，損傷肺體則出現(xiàn)干咳、呼吸困難、氣促胸悶、喘息憋氣。肺氣郁閉在整個(gè)SARS病理過程中起著關(guān)鍵作用。由此可見，開通肺之玄府郁閉，暢達(dá)氣血津液運(yùn)行的治法，為肺病的治療開拓了新的視野。

3現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家對玄府理論存在各自的觀點(diǎn)，王明杰認(rèn)為，玄府遍布全身，是氣機(jī)升降出入的道路與門尸;玄府結(jié)構(gòu)細(xì)微，非肉眼所及，但卻真實(shí)存在;玄府貴開忌闔，以開通為順，閉闔為逆，閉闔為致病之源，治療宜開通玄府為順。常富業(yè)等提出，玄府的生理特性在于開闔通利，主司氣液流通、血?dú)鉂B灌和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn);升降出入失調(diào)是致病的重要原因，治宜調(diào)暢氣機(jī)升降出入。楊辰華等指出，玄府的特性以通為順，以閉為逆。百病的發(fā)生皆可歸因于玄府閉塞，對閉塞的玄府治療予以辛散開通，宣行氣液為原則。羅在瓊等認(rèn)為，玄府是發(fā)布于人體的某種微細(xì)結(jié)構(gòu)，通過開闔與啟閉達(dá)到運(yùn)行氣機(jī)、輸布津液、暢達(dá)神機(jī)的生理功能，在人體正常的生命活動中發(fā)揮著重要的作用;開宣玄府可用于眼科、皮膚科、內(nèi)科等多種疾病的治療。

4實(shí)質(zhì)研究進(jìn)展

傳統(tǒng)玄府理論因其高度的抽象性與超前性，難以被廣泛研究。但是近年來，隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)及科學(xué)檢測技術(shù)客觀條件的成熟與發(fā)展，對于玄府理論的研究備受關(guān)注，當(dāng)代學(xué)者們作出了不懈的努力。

4.1水通道蛋白學(xué)說

張?zhí)於鸬忍岢?，水通道蛋白廣泛分布于機(jī)體組織細(xì)胞中的生理特性與“玄府者，無物不有”具有共通之處。其分子量為30kd，屬于小分子膜蛋白的細(xì)微結(jié)構(gòu)特性類似“玄府者，謂玄微府也”。此外，水通道蛋白在介導(dǎo)自由水被動跨運(yùn)生物膜，參與水的分泌、吸收及細(xì)胞內(nèi)外水的平衡，維持體內(nèi)水平衡的功能與玄府“謂泄氣液之孔竅也”的生理功能異曲同工。因此，認(rèn)為水通道蛋白可能是中醫(yī)學(xué)中“玄府”的重要組成部分之一。

4.2離子通道學(xué)說

鄭國慶等提出，人體的基本單位由細(xì)胞構(gòu)成，這些細(xì)胞之間的興奮、動作電位的發(fā)生和擴(kuò)布、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、化學(xué)信號的轉(zhuǎn)換等重要生理過程與玄府理論認(rèn)為玄府是人體最細(xì)小的結(jié)構(gòu)單位，它們之間物質(zhì)交換、信息交流等特征不謀而合。因此，認(rèn)為離子通道可能是中醫(yī)學(xué)中“玄府”另一組成部分之一。

4.3細(xì)胞間隙學(xué)說

常富業(yè)等提出，細(xì)胞間隙化學(xué)物質(zhì)的擴(kuò)散和運(yùn)輸、能量的轉(zhuǎn)運(yùn)、信息的傳遞與玄府在陽氣和汗液的發(fā)泄、氣血津液的流通上極其相似。并且，細(xì)胞間隙的微觀結(jié)構(gòu)與中醫(yī)認(rèn)識的“玄府者，謂玄微府也”殊途同歸。因此，認(rèn)為細(xì)胞間隙可能是中醫(yī)學(xué)中“玄府”的重要組成部分。

5從開通肺玄府論治特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種特殊形式的發(fā)生于成人的、慢性、進(jìn)行性肺部間質(zhì)性疾病，其主要病理表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞灶的出現(xiàn)導(dǎo)致大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積，膠原積聚，肺泡結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致正常肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，是一種慢性、進(jìn)行性、不可逆轉(zhuǎn)也是最常見的一種致命性肺疾病。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難并伴有刺激性干咳，肺功能測試為限制性通氣和彌散功能障礙，病情一般持續(xù)惡化，最終因呼吸衰竭而死亡。古代中醫(yī)文獻(xiàn)對肺纖維化病名沒有系統(tǒng)的闡述，但多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及、臨床表現(xiàn)，將其歸于“肺痹”、“肺痿”病名的范疇，二者是同一疾病的不同階段。常見主訴為反復(fù)發(fā)作或依次出現(xiàn)的咳、喘、吐涎沫，逐漸發(fā)展為胸悶、氣短、呼吸困難。此病中醫(yī)認(rèn)為，病位在肺，是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證，虛是指正虛，肺脾腎氣陰兩虛是關(guān)鍵，實(shí)則以痰、瘀為多見，本虛而標(biāo)實(shí)，互為因果，形成因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛者更虛，?shí)者更實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。故在辨證施治中，益肺腎、化痰瘀、通肺絡(luò)應(yīng)作為總的治療原則貫穿治療的全過程之中。

從玄府理論來看，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是由于各種肺系疾病長期遷延不愈導(dǎo)致肺之玄府郁閉阻塞，肺主氣司呼吸、主至血朝百脈的功能失職，進(jìn)而導(dǎo)致人體氣液流通、血?dú)鉂B灌和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙。根據(jù)肺玄府的微細(xì)結(jié)構(gòu)與生理功能特點(diǎn)，陸鵬等提出，肺玄府郁閉的治療試以開闔玄府為要，玄府開通則郁結(jié)之肺氣得以宣通，閉阻之肺氣得以重新互換，肺之氣血屏障得以恢復(fù)。在傳統(tǒng)中醫(yī)藥中，王老認(rèn)為風(fēng)藥和蟲藥具有開通玄府的功效。風(fēng)藥如羌活、白芷、升麻、防風(fēng)、麻黃等，不僅能發(fā)散宣透郁閉的肺之玄府，還可開竅全身上下內(nèi)外之郁閉玄府，使得全身氣血津液流暢運(yùn)行，氣機(jī)升降出入無礙。同時(shí)，蟲藥如僵蠶、蜈蚣、全蝎、水蛭、蠓蟲等，正如葉天土所稱“蟲蟻迅速飛走諸靈”，“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。運(yùn)用蟲藥可升降出入走行于郁閉阻塞的肺之玄府，使得所行之處肺痹得以宣通，氣血得以灌注正常，全身氣機(jī)得以出入升降有序。

玄府具有以下基本特征：結(jié)構(gòu)的微觀性、分布的廣泛性、喜開惡闔。然而，玄府理論距今時(shí)間久遠(yuǎn)，目前有關(guān)玄府實(shí)質(zhì)的各種解釋都是基于假說，相關(guān)研究尚少，考證仍需后續(xù)進(jìn)行大量而細(xì)致的研究工作。本文僅從肺玄府一隅試論治肺纖維化，尚缺乏有效的臨床療效觀察，希望以本文拋磚引玉，引起大家重拾對玄府理論的重視，以及今后的研究工作開始著手從肺玄府理論出發(fā)探討肺纖維化的防治。隨著研究者們對細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科的認(rèn)識逐漸深入，以及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展，研究者們在不久的將來對玄府理論會作出科學(xué)合理的詮釋并付諸于臨床實(shí)踐。