杜化娟

摘要：目的 ?探討右美托咪定滴鼻和靜脈兩種給藥方式對小兒腺樣體切除術(shù)的鎮(zhèn)靜效果。方法 ?選取 2015年1月～2018年10月我院收治的63例行小兒腺樣體切除術(shù)患兒作為研究對象，隨機分為DN組、DV組和C組，各21例。C組為空白對照組，麻醉前不做任何處理;DN組麻醉前30 min經(jīng)鼻滴入右美托咪定（1 μg/kg），DV組麻醉前30 min靜滴右美托咪定（1 μg/kg）。記錄三組入室（T0）、給藥10 min（T1）、給藥20 min（T2）、給藥30 min（T3）、插管時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）值，比較三組入睡時間、拔管時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 ?①T0時三組HR、MAP及BIS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T1時DV組HR下降，且低于DN組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T2～T3時DN組、DV組HR均下降，且低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T3時C組MAP升高，且高于DN組、DV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T4時DV組、C組MAP高于T0時，DN組、DV組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T3時C組BIS低于DN組、DV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。②三組入睡時間（患兒無法入睡）比較，DV組0.05）;三組蘇醒時間比較，DN組0.05）。③三組患兒均未發(fā)生嘔吐、嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)，其中DV組出現(xiàn)1例竇緩、C組出現(xiàn)3例哭鬧躁動，其中1例將靜脈輸液器掙脫。結(jié)論 ?右美托咪定鼻內(nèi)滴注的起效時間慢于靜脈滴注，但不良反應(yīng)少，且不增加蘇醒時間;兩種途徑給藥均能獲得滿意的術(shù)前鎮(zhèn)靜，減少蘇醒期躁動。但鼻內(nèi)滴注無創(chuàng)，患兒更易接受。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;靜脈;滴鼻;腺樣體切除術(shù)

中圖分類號：R726.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.035

文章編號：1006-1959（2020）04-0115-03

Abstract：Objective ?To investigate the sedative effects of dexmedetomidine nasal and intravenous administration on adenoidectomy in children. Methods ?63 children who underwent adenoidectomy in our hospital from January 2015 to October 2018 were selected as the research subjects and randomly divided into DN group， DV group and C group， 21 cases each. Group C was a blank control group， and no treatment was performed before anesthesia; DN group was administered dexmedetomidine （1 μg/kg） by nasal drip 30 min before anesthesia;In the DV group， dexmedetomidine （1 μg/kg） was given intravenously 30 min before anesthesia. Record the three groups of admission （T0）， 10 min （T1）， 20 min （T2）， 30 min （T3）， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） at intubation （T4） ， EEG double frequency index （BIS） value， compared the three groups of sleep time， extubation time， wake-up time and adverse reactions. Results ?①There was no significant difference in HR， MAP， and BIS between the three groups at T0 （P> 0.05）; the HR in the DV group decreased at T1 and was lower than that in the DN and C groups，the difference was statistically significant（P<0.05）; the HR in the T2-T3 DN group and the DV group decreased， and was lower than that in the group C，the difference was statistically significant （P<0.05）. The MAP in group C increased at T3， and was higher than that in DN and DV groups，the difference was statistically significant（P<0.05）; the MAP in the DV group and C group was higher than T0 at T4， and the DN group and DV group were lower than the group C，the difference was statistically significant （P<0.05）. At T3， the BIS of group C was lower than that of DN group and DV group，the difference was statistically significant （P<0.05）.②Comparison of falling asleep time （children could not fall asleep） between the three groups， DV group <DN group <group C， the difference was statistically significant （P<0.05）; compared with the extubation time of the three groups， the difference was not statistically significant（P>0.05） ; Comparison of the wake-up time of the three groups， DN group <C group <DV group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. ③No adverse reactions such as vomiting， cough， and respiratory depression occurred in the three groups. 1 patient had sinus bradyscopy in the DV group， 3 patients had crying and restlessness in the group C， and one of them broke off the intravenous infusion set.Conclusion ?Intranasal infusion of dexmedetomidine has a slower onset time than intravenous infusion， but it has fewer adverse reactions and does not increase the wake-up time; both routes of administration can achieve satisfactory preoperative sedation and reduce restlessness during wake-up. However， intranasal instillation is non-invasive and it is more acceptable for children.

Key words：Dexmedetomidine;Vein;Nasal drip;Adenoidectomy

兒科手術(shù)患兒年齡小，依從性較差，對面罩吸入麻醉抗拒，較易產(chǎn)生焦慮和術(shù)后躁動。腺樣體切除手術(shù)視野范圍小、時間短，咽喉部刺激強烈，易引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后呼吸道梗阻、疼痛、創(chuàng)面出血，都會引起患兒躁動甚至危及生命。因此充分的術(shù)前鎮(zhèn)靜尤為重要，右美托咪定（DEX）是一種高效高選擇性和特異性的α2腎上腺素能受體激動劑，因沒有明顯的呼吸抑制、安全性高被廣泛用于臨床麻醉，其可通過靜脈、口服、滴鼻、肌內(nèi)注射、椎管內(nèi)以及神經(jīng)阻滯等多種途徑使用。滴鼻是一種新型的給藥方式，具有起效快、生物利用度高、簡便易行等優(yōu)點，尤其適用小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜。為研究其效果，本研究通過觀察其在小兒腺樣體手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果，旨在為臨床選擇更適合的給藥方式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院2015年1月～2018 年10月行腺樣體切除術(shù)患兒 63 例，所有患兒均ASAⅠ級，無先天性、遺傳性或精神性疾病，無近期呼吸道感染史。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，已與家屬簽訂麻醉知情同意書。將患兒按照隨機數(shù)字表法分為DN組、DV組和C組，每組21例。DN組男11例，女10例，年齡3～8歲，平均年齡（5.56±1.76）歲，體重16～32 kg，平均體重（23.26±8.13）kg。DV組男9例，女12 例，年齡4～8歲，平均年齡（6.06±1.70）歲，體重17～31.5 kg，平均體重（24.33±7.27）kg。C組男13 例，女8例，年齡4～7歲，平均年齡（5.80±1.63）歲，體重18～31 kg，平均體重（25.40±6.29）kg。三組性別、年齡及體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行腺樣體手術(shù);②年齡3～9歲;③初次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次入院前已存在哮喘、上呼吸道感染;②先天性、遺傳性、精神疾病。

1.3方法 ?所有患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲3 h。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、MAP、SpO2、BIS，DN組患兒經(jīng)鼻滴入DEX（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：200 μg：2 ml）1 μg/kg，DV組開放靜脈，經(jīng)靜脈滴注DEX 1 μg/kg，C組不進行處理。給藥30 min后三組均開始麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字20051842，規(guī)格：20 ml：200 mg）2.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：50 μg∶1 ml）0.4 μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 ml∶50 mg）1 mg/kg靜滴，可視喉鏡下行氣管插管。確認導(dǎo)管位置后連接麻醉機行機械通氣，潮氣量6～10 ml/kg，頻率18～24 次/min，吸呼比1∶2，二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，氣道壓小于25 cmH2O。術(shù)中維持丙泊酚4～12 ml/h和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg粉劑）0.05～2 μg/（kg·min）持續(xù)泵注至術(shù)畢。BIS維持在45～55。停藥后，待患兒肌力恢復(fù)，RR>10次/min、VT>6 ml/kg、吸痰拔管。觀察30 min，脫氧狀態(tài)SpO2>95%，護送患兒回病房。

1.4觀察指標(biāo) ?比較三組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)、入睡時間、拔管時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①血流動力學(xué)：三組入室（T0）、給藥10 min（T1）、給藥20 min（T2）、給藥30 min（T3）、插管時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）值;②術(shù)后不良反應(yīng)包括嘔吐、嗆咳、躁動、呼吸抑制等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 ?應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用（n，%）表示，比較行？字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 ?T0時三組HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T1時DV組HR下降，且低于DN組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T2～T3時DN組、DV組均下降，且低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T4時三組HR均恢復(fù)，見表1。T0～T2時三組MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T3時C組MAP升高，且高于DN組、DV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T4時DV組、C組MAP高于T0時，DN組、DV組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。T0～T2三組BIS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T3時C組BIS低于DN組、DV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T4時三組BIS均恢復(fù)，見表3。

2.2三組入睡時間、拔管時間及蘇醒時間比較 ?三組入睡時間（患兒無法入睡）比較，DV組0.05）;三組蘇醒時間比較，DN組0.05），見表4。

2.3三組不良反應(yīng)比較 ?三組患兒均未發(fā)生嘔吐、嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng);其中DV組出現(xiàn)1例竇緩、C組出現(xiàn)3例哭鬧躁動，其中1例將靜脈輸液器掙脫。

3討論

腺樣體肥大在小兒中發(fā)病率較高，是小兒鼾癥的主要病因，可嚴重影響其通氣功能，長期不予治療可能會造成小兒神經(jīng)系統(tǒng)、生理系統(tǒng)發(fā)育遲緩，甚至持續(xù)反復(fù)的上呼吸道感染。目前，臨床治療小兒腺樣體肥大的主要方式是腺樣體切除術(shù)，但咽喉部神經(jīng)支配豐富，加上小兒心理、生理和疼痛承受能力均較成人差，手術(shù)配合度低，容易在術(shù)中產(chǎn)生較強的應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動力學(xué)的改變，易致嚴重不良反應(yīng)[1]。因此，應(yīng)用合適的麻醉方法和藥物來控制小兒圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)已成為當(dāng)前臨床亟待解決的問題。

右美托咪定是高選擇性α2受體激動藥，通過作用于腦干藍斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生劑量依賴性中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。用于術(shù)前鎮(zhèn)靜可有效減少蘇醒期躁動、術(shù)后出血及術(shù)后疼痛，同時加快患者術(shù)后恢復(fù)。張慧文等[2]研究顯示，右美托咪定可以提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用且對呼吸影響輕微，是術(shù)前安全、有效、無創(chuàng)給藥的途徑之一[2]。右美托咪定用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜中可明顯減少術(shù)后患兒躁動的發(fā)生率[3]。研究認為[4]，右美托咪定用于小兒麻醉較與其他傳統(tǒng)的麻醉藥有明顯優(yōu)勢。Harsoor SS等[5]研究表明，在全身麻醉時聯(lián)合使用右美托咪定可以明顯減少麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量。同時，右美托咪定無色無味且無黏膜刺激作用，比較適合患兒使用[6]。

本研究通過靜脈和滴鼻兩種方式給予患兒右美托咪定，靜脈途徑給藥起效迅速，能快速達到血藥濃度，是全麻主要的給藥方式;滴鼻無創(chuàng)易操作，患者更易接受和配合，藥物直接通過鼻黏膜，經(jīng)血腦屏障作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不經(jīng)過肝臟的首過消除效應(yīng)，對有肝功能障礙的患者更為適用，也更易被小兒患者接受。本研究結(jié)果顯示，T0時三組HR、MAP及BIS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T1時DV組HR下降，且低于DN組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T2～T3時DN組、DV組均下降，且低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T3時C組MAP升高，且高于DN組、DV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T4時DV組、C組MAP高于T0時，DN組、DV組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T3時C組BIS低于DN組、DV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢娪颐劳羞涠芗由盥樽恚异o脈組起效時間快，由于滴鼻的吸收速率較低，起效時間和達峰時間慢于靜脈給藥，在達到有效抑制應(yīng)激反應(yīng)的同時，對血壓、心率和術(shù)后蘇醒時間的影響更小。另外，三組入睡時間（患兒無法入睡）比較，DV組0.05）;三組蘇醒時間比較，DN組0.05），說明DN組、DV組患兒入睡可被喚醒，保持安靜睡眠狀態(tài)。由此看出，靜脈和滴鼻兩種途徑給藥均能給予患兒適度鎮(zhèn)靜，且不延長拔管時間和蘇醒時間，但對于無法配合的患兒，滴鼻更易接受。本研究中C組術(shù)畢出現(xiàn)3例躁動，其中1例將輸液器掙脫，其他兩組未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，說明滴鼻和靜脈兩種鎮(zhèn)靜方式不僅能緩解患兒的術(shù)前緊張焦慮情緒，也能有效緩解術(shù)后躁動。本實驗中并未發(fā)生明顯低血壓和心動過緩，可能與使用劑量小相關(guān)。

綜上所述，靜脈和滴鼻兩種途徑給藥均能獲得滿意的術(shù)前鎮(zhèn)靜，減少蘇醒期躁動。靜脈給藥起效快，鼻內(nèi)滴注無創(chuàng)，患兒更易接受。臨床工作中將兩種給藥方式結(jié)合，對患兒的鎮(zhèn)靜更加理想。

參考文獻：

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[2]張慧文，馬濤，趙麗，等.右美托咪定滴鼻對患兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后恢復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志2015，35（6）：556-559.

[3]畢瑩，紀(jì)宏新，陳文.右美托咪定滴鼻與咪達唑侖口服在小兒麻醉前鎮(zhèn)靜中的效果比較實用[J].臨床醫(yī)志，2016，20（19）：143-144.

[4]趙燕，高巨，林舜艷，等.右美托咪定術(shù)前滴鼻對全麻患兒術(shù)后行為改變影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（3）：222-225.

[5]Harsoor SS，Rani DD，Lathashree S，et al.Effect of intraoperativedexmedetomidine infusion on sevofluranerequirement and blood glucose levels during entropy-guided general anesthesia[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30（1）：25-30.

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收稿日期：2019-04-24;修回日期：2019-10-14

編輯/成森