尚鵬飛 李柏鈞

摘要：傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)通常是通過使用體外循環(huán)全鋸開胸骨在心臟停跳下進行，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢。近年來，隨著手術(shù)器械的改進及新技術(shù)的應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于二尖瓣置換術(shù)過程中。手術(shù)徑路的改進體現(xiàn)在小切口、胸腔鏡輔助小切口、機器人輔助技術(shù)、全胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用;體外循環(huán)的微創(chuàng)集中在介入技術(shù)的應(yīng)用。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)同樣安全有效，且具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、符合美容等優(yōu)勢，愈加受到患者和醫(yī)生的青睞，近年來發(fā)展迅速。本文就微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)的研究現(xiàn)狀與進展作一綜述。

關(guān)鍵詞：二尖瓣置換術(shù);小切口;全胸腔鏡手術(shù);機器人輔助技術(shù);介入技術(shù)

中圖分類號：R654.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.010

文章編號：1006-1959（2020）04-0028-04

Abstract：Conventional mitral valve replacement is usually performed by using a cardiopulmonary bypass to fully open the sternum under cardiac arrest.The operation is traumatic and the recovery is slow.In recent years，with the improvement of surgical instruments and the application of new technologies，minimally invasive techniques have gradually been applied in the process of mitral valve replacement.The improvement of the surgical approach is reflected in the application of small incisions，thoracoscopy-assisted small incisions，robotic assisted technology，and full thoracoscopy technology;minimally invasive extracorporeal circulation is focused on the application of interventional technology.Compared with traditional surgery，minimally invasive mitral valve replacement is also safe and effective，and has the advantages of less trauma，less bleeding，fewer postoperative complications，shorter hospital stay，and meeting aesthetics.It has become more and more popular with patients and doctors.It has developed rapidly in recent years.This article reviews the current status and research progress of minimally invasive mitral valve replacement.

Key words：Mitral valve replacement;Small incision;Total thoracoscopic surgery;Robot-assisted technology;Interventional technology

二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）是心臟外科常見的手術(shù)，主要適用于二尖瓣中重度狹窄患者。傳統(tǒng)的手術(shù)入路是正中開胸全鋸開胸骨，因其具有暴露良好、操作方便、手術(shù)時間短、容易學(xué)習(xí)掌握等優(yōu)勢，成為標(biāo)準(zhǔn)入路[1]。然而，傳統(tǒng)MVR切口較長（約20～30 cm），全鋸開胸骨創(chuàng)傷大、出血多、愈合慢，易并發(fā)縱隔感染及影響呼吸功能等問題，因此探索創(chuàng)傷更小的入路和術(shù)式具有重要意義[2]。傳統(tǒng)MVR切除全部二尖瓣瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)組織，臨床發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后心功能恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高[3，4]。研究發(fā)現(xiàn)，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)甚至全瓣MVR更能夠維持和改善心功能[5，6]。目前MVR帶給患者的創(chuàng)傷主要來源于兩方面：手術(shù)徑路和體外循環(huán)。在手術(shù)徑路方面的微創(chuàng)集中在切口的大小、位置，是否應(yīng)用胸腔鏡輔助，是否使用機器人輔助技術(shù);在體外循環(huán)方面的微創(chuàng)集中在免除體外循環(huán)的介入技術(shù)的應(yīng)用，本文就微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)的現(xiàn)狀與研究進展作一綜述。

1小切口MVR

自1992年Wilson等報道了部分胸骨切口心臟手術(shù)后，此類小切口手術(shù)逐漸開展起來[7]。小切口MVR適用于心功能較好、無嚴重肺動脈高壓的單瓣膜病變患者[8]。目前已有多種微創(chuàng)手術(shù)徑路應(yīng)用于二尖瓣置換術(shù)，如右胸前外側(cè)切口、右胸骨旁切口、右腋下直小切口、胸骨部分切開切口等[9]。其中，右胸前外側(cè)切口應(yīng)用較為廣泛。該術(shù)式從肋間進胸，不離斷胸骨、肋骨，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，無需鋼絲固定胸骨，避免異物殘留，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。對于有可能行二次心臟手術(shù)的患者，因其手術(shù)徑路不涉及右室流出道，對于二次正中開胸行手術(shù)治療亦有優(yōu)勢[10]。

小切口MVR的安全性和手術(shù)效果與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差別，且術(shù)后并發(fā)癥較少。劉發(fā)科等[11]報道，相對于傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)，小切口MVR安全有效，可避免胸骨感染、胸廓畸形，住院時間較短，且具有滿意的美容效果。一項納入2847例患者的Meta分析顯示[12]：微創(chuàng)小切口組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間長于傳統(tǒng)組，但能顯著縮短ICU時間、住院時間、機械通氣時間，減少術(shù)中出血量、胸腔引流量，減少切口感染率，改善患者術(shù)后疼痛度，提高患者依從性。王瀟等[13]研究對比右胸微創(chuàng)小切口MVR與傳統(tǒng)MVR，術(shù)后隨訪6～28個月，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)小切口組無死亡，心功能均明顯好轉(zhuǎn);表明小切口MVR近中期效果良好。Glauber M等[14]通過對1604例右側(cè)小切口二尖瓣手術(shù)患者（其中MVR476例）連續(xù)追蹤顯示：10年總體生存率為（88±2）%;表明小切口MVR遠期效果良好。小切口手術(shù)的缺點是術(shù)野顯露比較困難，手術(shù)操作難度較大，對術(shù)中可能發(fā)生的意外如大出血、心跳驟停等較難應(yīng)對，需要術(shù)者有豐富的傳統(tǒng)心臟手術(shù)的經(jīng)驗，遇到突發(fā)狀況及時處理。而且小切口手術(shù)操作技巧要求較高，存在學(xué)習(xí)曲線。初學(xué)者在進行約45例手術(shù)時，其手術(shù)技術(shù)基本趨于穩(wěn)定[15]。另有研究顯示[16]，初學(xué)者在進行約33次手術(shù)后越過了80%的下限，這表明在這一點之后可以獲得更好的結(jié)果。多年來MVR一直采用中心體外循環(huán)，即胸骨正中切口剖胸，經(jīng)主動脈及上下腔靜脈插管，經(jīng)胸直接阻斷主動脈的方式建立體外循環(huán)，對手術(shù)術(shù)野干擾較大。近年來國內(nèi)外關(guān)于小切口MVR多采用閉式體外循環(huán)，操作相對簡單且安全有效[17]。以往小切口適用于單瓣膜病變。杜容宇等[18]研究報道，微創(chuàng)小切口可同期行二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)，手術(shù)安全有效，臨床效果優(yōu)于常規(guī)切口手術(shù)，擴大了小切口手術(shù)的適用范圍。小切口MVR已是非常成熟的技術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效，中遠期隨訪效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng);且僅需簡單的微創(chuàng)手術(shù)器械，在傳統(tǒng)手術(shù)熟練的情況下能夠快速掌握，這有利于在大多數(shù)醫(yī)院推廣應(yīng)用[11]。

2胸腔鏡輔助小切口MVR

1997年Chitwood等報道了世界上第1例胸腔鏡輔助小切口MVR，引起了巨大的轟動。2001年俞世強等報道了我國第一例胸腔鏡輔助MVR，患者術(shù)后恢復(fù)良好。胸腔鏡輔助小切口MVR的實施，伴隨著兩個新技術(shù)的應(yīng)用：首先閉環(huán)體外循環(huán)技術(shù)，通過股動靜脈插管和（或）頸內(nèi)靜脈插管建立外周體外循環(huán)，阻斷升主動脈，使有限的術(shù)野得到充分利用，為胸腔內(nèi)操作提供了較大的空間;其次胸腔鏡技術(shù)，目前3D胸腔鏡可以提供良好的光源及輔助顯露，而且畫面可以放大10倍，對組織結(jié)構(gòu)顯示更加精細、清晰。

該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及外形影響小等優(yōu)勢，在國內(nèi)外一些大的醫(yī)療中心或心臟中心已經(jīng)成為常規(guī)手術(shù)之一。馬海超等[19]報道表明，胸腔鏡下右胸前外側(cè)切口MVR手術(shù)效果滿意，明顯減少術(shù)中出血及胸腔引流，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，且安全性高，值得推廣。胸腔鏡輔助小切口MVR在體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間較傳統(tǒng)MVR有所延長，但術(shù)中出血量及術(shù)后輸血率均優(yōu)于傳統(tǒng)MVR。減少輸血不但可以避免輸血帶來的過敏反應(yīng)或感染風(fēng)險，對于緩解目前日益匱乏的血液資源也有重要意義[20，21]。另有研究指出[22]，胸腔鏡輔助小切口MVR在體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間與傳統(tǒng)MVR相比無明顯差異，可能與術(shù)者進行大量的胸腔鏡訓(xùn)練，度過學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。有研究對布萊根婦女醫(yī)院15年1000例進行胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)患者的早期臨床結(jié)果、晚期臨床結(jié)果和隨訪心臟彩超結(jié)果進行分析，結(jié)果顯示：胸腔鏡二尖瓣手術(shù)的臨床效果確切且遠期效果好，患者滿意度高[23]。盡管該手術(shù)無需橫斷胸骨，但由于需要使用硬牽開器牽開肋骨暴露視野，對骨骼、肌肉創(chuàng)傷仍非常大，術(shù)后疼痛較為明顯。該術(shù)式可作為向全胸腔鏡手術(shù)的過渡。隨著術(shù)者度過學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)技巧逐漸嫻熟，將會取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同的效果及更少的術(shù)后并發(fā)癥。該技術(shù)已經(jīng)成為比較成熟的技術(shù)并逐步得到推廣。

3機器人輔助全胸腔鏡MVR

1998年Carpentier完成了世界首例機器人輔助二尖瓣成形術(shù);隨著2002年美國食品藥物管理局批準(zhǔn)達芬奇機器人系統(tǒng)應(yīng)用于心臟手術(shù)后，機器人技術(shù)在心臟手術(shù)方面開始取得令人矚目的成就[24]。我國率先由解放軍總醫(yī)院于2006年引進該技術(shù)，2007年完成我國首例機器人輔助房間隔缺損修補術(shù)，之后，逐漸在冠狀動脈旁路移植、二尖瓣成形和替換、三尖瓣成形、室間隔修補等手術(shù)中開展[25]。達芬奇機器人系統(tǒng)由外科醫(yī)生工作臺、床旁機械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)組成。成像系統(tǒng)圖像分辨率高，裸眼3D，可放大10倍，清晰度高;機械臂有7個自由度，可540°旋轉(zhuǎn)，靈活度高;手術(shù)穩(wěn)定性好，可自動濾除人手震顫;術(shù)者坐立手術(shù)，勞動強度大大降低、不易疲勞，延長術(shù)者手術(shù)生命;而且可最大限度的減少手術(shù)切口、降低手術(shù)創(chuàng)傷，是目前微創(chuàng)心臟外科學(xué)較為前沿的技術(shù)[25，26]。Murphy DA等[27]對1257例患者的單中心機器人二尖瓣手術(shù)中機器人MVR 88例進行分析，提示機器人手術(shù)質(zhì)量安全可靠，術(shù)后隨訪（50±26）個月，其中MVR死亡率和再次手術(shù)率僅為2.3%和4.5%。劉國鵬等[28]研究表明，機器人輔助MVR的長期效果良好，無患者進行二次手術(shù)，通過中位時間超過50個月的隨訪，未出現(xiàn)假體失效、血栓或者瓣周漏等并發(fā)癥，結(jié)果與國外文獻報道一致[29，30]。機器人輔助全胸腔鏡MVR存在明顯的學(xué)習(xí)曲線過程即隨著手術(shù)例數(shù)累計，手術(shù)時長呈對數(shù)指數(shù)下降，到達一定數(shù)量后，體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間趨于穩(wěn)定[31]。Cheng W教授報道過在74例二尖瓣手術(shù)后，手術(shù)失敗率才明顯下降[32]。

機器人系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，術(shù)者無法感受到壓力、張力、熱和振動等感覺，只能依靠經(jīng)驗對視覺信息進行整合。而且，機器人手術(shù)器械昂貴，操作復(fù)雜，費用高昂，限制了其發(fā)展。國內(nèi)僅有少數(shù)心臟中心開展，距離大范圍開展仍需較長時間。

4全胸腔鏡MVR

2000年程云閣教授首先報道了全胸腔鏡房間隔缺損修補術(shù)，標(biāo)志著國內(nèi)微創(chuàng)心臟外科時代的到來[33]。該技術(shù)為孔洞式手術(shù)，與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)相比，皮膚切口小，無需橫斷肌肉，無需硬牽開器牽拉，最大程度的避免了骨骼肌肉損傷，術(shù)后疼痛輕，出血少，恢復(fù)快，減少了ICU停留時間、輸血量，節(jié)約了醫(yī)療資源，降低了住院費用[34]。俞世強等[35]研究總結(jié)了全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)單中心臨床經(jīng)驗，術(shù)后隨訪1～192個月，存活的患者無殘余分流和明顯瓣膜返流，心功能改善，術(shù)后瘢痕小;表明全胸腔鏡MVR安全可靠，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，具有較好的中長期效果。蘭懷等[36]報道了634例全胸腔鏡MVR表明手術(shù)操作安全，療效確切。在心肌保護上，存在不停跳MVR與停跳下MVR，劉松濤等[37]報道了全胸腔鏡下心臟不停跳與停跳MVR的對比，術(shù)中至術(shù)后72 h不停跳組心肌損傷指標(biāo)（CK-MB、LDH、cTnT）均明顯低于停跳組，表明心臟不停跳心肌保護效果更好，原因在于不停跳手術(shù)心肌始終保持自身氧合血灌注，能夠通過降低Caspase-3表達來減輕體外循環(huán)過程中心肌缺血再灌注損傷[38]。

該手術(shù)也存在著一些不足：首先在腔鏡視野下，術(shù)者無法通過接觸組織獲得直接信息，主要根據(jù)組織器官的解剖關(guān)系、色彩深淺等來間接獲取信息，需要較長時間的臺下訓(xùn)練。朱任等[39]研究顯示：初學(xué)者大約進行100例手術(shù)后，可熟練掌握此類手術(shù)。其次，需要特殊的手術(shù)器械及術(shù)者與助手的有效配合。第三，如遇突發(fā)狀況，在術(shù)中隨時可能改變策略，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，需要術(shù)者有豐富的開胸手術(shù)經(jīng)驗。全胸腔鏡下MVR創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好、安全可行，成為微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展方向之一[40]。因其難度較大，手術(shù)技巧要求高，目前僅在一些大的醫(yī)療中心或心臟中心開展，未來有望逐步向市縣級醫(yī)院推廣。

5經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)

自2012年6月丹麥哥本哈根Rigshospitalet大學(xué)附屬醫(yī)院完成世界首例人體經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（transcatheter mitral valve replacement，TMVR）以來，TMVR正在快速發(fā)展。TMVR是指將人工瓣膜在體外壓縮、裝載至輸送系統(tǒng)，然后沿著血管路徑或經(jīng)心尖途徑送達二尖瓣瓣環(huán)處以替代病變瓣膜的一種介入手術(shù)[41]。對于無法得到外科手術(shù)治療的患者，尤其是中、重度二尖瓣反流患者以及外科手術(shù)高危禁忌的患者來說，TMVR已經(jīng)逐漸成為一種新的治療方法。TMVR主要優(yōu)勢是微創(chuàng)，免除體外循環(huán)，并且手術(shù)和植入時間短。

經(jīng)心尖途徑和經(jīng)股靜脈途徑為當(dāng)前主要的手術(shù)入徑。經(jīng)心尖途徑TMVR具有定位準(zhǔn)確、操作簡便等優(yōu)勢，是目前絕大多數(shù)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換系統(tǒng)所采用的置入方式，但術(shù)后左心室流出道梗阻、心尖出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，可能與手術(shù)造成更嚴重的心肌損傷有關(guān)[42]。經(jīng)股靜脈途徑手術(shù)是TMVR較為理想的方法，安全性更高，造成的創(chuàng)傷更小[44]，然而，這種入徑所面臨的巨大挑戰(zhàn)在于如何研制開發(fā)一種（為了容納大體積人工瓣膜）能夠轉(zhuǎn)換各種角度，并通過房間隔入徑以到達二尖瓣位置的傳送系統(tǒng)[43]。TMVR是目前全球介入心臟病學(xué)中最熱門、發(fā)展最快的方向之一。目前已有30種以上的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)器械正在研發(fā)中，其中8種進入臨床[44]。但是至今尚無一款成熟的瓣膜可用，仍處于不斷探索階段。就我國國情而言，距TMVR廣泛用于臨床，還面臨諸多挑戰(zhàn)。

6總結(jié)

微創(chuàng)MVR二十余年來發(fā)展迅速，小切口、胸腔鏡輔助小切口、機器人輔助全胸腔鏡、全胸腔鏡手術(shù)安全性、有效性、近期及中遠期臨床效果良好。小切口MVR已成為常規(guī)術(shù)式，胸腔鏡輔助小切口MVR已經(jīng)成為比較成熟的技術(shù)并逐步得到推廣，全胸腔鏡輔助MVR成為微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展方向之一，TMVR還處于應(yīng)用早期，治療效果有待進一步考證。不過，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多學(xué)科不斷融合，微創(chuàng)MVR將有更廣闊的發(fā)展空間。

參考文獻：

[1]陳波.微創(chuàng)全胸腔鏡與傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣置換手術(shù)的傾向性評分匹配研究[D].汕頭大學(xué)，2016.

[2]Shibata T，Kato Y，Motoki M，et al.Mitral valve repair with loop technique via median sternotomy in 180 patients[J].Eur J Cardiothorac Surg，2015（47）：491-496.

[3]Fang Z，Hu J，Zhu X，et al.Two melodies in concert：mitral and pulmonary valve replacement late in repaired tetralogy of Fallot[J].Journal of cardiothoracic surgery，2015，10（10）：54.

[4]趙博，梁飛，王燕，等.保留后瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)對風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者心功能及預(yù)后的影響[J].甘肅醫(yī)藥，2018，37（5）：426-428.

[5]彭俊佳，王吉祥.保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)效果分析[J].心肺血管病雜志，2018，37（2）：130-132.

[6]孫小康，刁明強，郭向東，等.保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12（6）：432-433.

[7]孔勇，黃暉，林樹潮.右腋下小切口微創(chuàng)手術(shù)治療房、室間隔缺損臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（12）：43-45.

[8]孫曉寧，王春生.微創(chuàng)心臟外科手術(shù)[J].臨床與病理雜志，2015，35（1）：218-219.

[9]Iribarne A，Easterwood R，Chan EY，et al.The golden age of minimally invasive cardiothoracic surgery：current and future perspectives[J].Future Cardiology，2011，7（3）：333-346.

[10]Botta L，Cannata A，Bruschi G，et al.Minimally invasive approach for redo mitral valve surgery[J].Journal of Thoracic Disease，2013，5（Suppl6）：S686-S693.

[11]劉發(fā)科，伍長學(xué)，李新.右胸小切口直視下二尖瓣置換術(shù)103例臨床分析[J].中國臨床研究，2017，30（3）：336-338.

[12]馬建贏，唐燕華，李金，等.微創(chuàng)右腋下小切口與傳統(tǒng)正中切口二尖瓣手術(shù)的meta分析[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（14）：3496-3502.

[13]王瀟，陶涼，陳緒發(fā)，等.右胸微創(chuàng)小切口二尖瓣置換術(shù)與傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)的對比分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（2）：139-143.

[14]Glauber M，Miceli A，Canarutto D，et al.Early and long-term outcomes of minimally invasive mitral valve surgery through right minithoracotomy：a 10-year experience in 1604 patients[J]. Journal of cardiothoracic surgery，2015，10（1）：81.

[15]吳先球，韋武利，王奇，等.經(jīng)右胸切口微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（5）：614-618.

[16]Wu X，Wei W，He Y，et al.Analysis of the Learning Curve in Mitral Valve Replacement Through the Right Anterolateral Minithoracotomy Approach：A Surgeons Experience with the First 100 Patients[J].Heart，Lung and Circulation，2018：S1443950618300647.

[17]郭能瑞，孫鵬飛，張森，等.閉式體外循環(huán)輔助下經(jīng)右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的臨床總結(jié)[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（9）：888-891.

[18]杜容宇.小切口手術(shù)治療心臟多瓣膜病變的臨床效果[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2019，31（3）：8-10.

[19]馬海超，朱耀強，李陽，等.胸腔鏡結(jié)合右胸前外側(cè)微創(chuàng)切口在二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用價值分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，42（3）：318-320

[20]李鵬，李亞雄，錢旭，等.胸腔鏡輔助右胸微小切口二尖瓣置換術(shù)臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（3）：123-126.

[21]Modi P，Hassan A，Chitwood WR.Minimally invasive mitral valve surgery：a systematic review and meta-analysis[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2008，34（5）：943-952.

[22]張偉峰.胸腔鏡輔助微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)切口的手術(shù)情況及臨床療效觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2018，25（7）：14.

[23]Mcclure RS，Athanasopoulos LV，Mcgurk S，et al.One thousand minimally invasive mitral valve operations：Early outcomes，late outcomes，and echocardiographic follow-up[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2013，14（5）：1199-1206.

[24]Nifong LW，Chitwood WR，Pappas PS，et al.Robotic mitral valve surgery：A United States multicenter trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2005，129（6）：1395-1404.

[25]楊明，高長青，王剛，等.400例機器人微創(chuàng)心臟手術(shù)入路[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2011，27（7）：387-389.

[26]高長青，楊明王剛，等.全機器人不開胸房間隔缺損修補術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23（5）：298-300.

[27]Murphy DA，Moss E，Binongo J，et al.The Expanding Role of Endoscopic Robotics in Mitral Valve Surgery：1，257 Consecutive Procedures[J].The Annals of Thoracic Surgery，2015，10（5）：1675-1682.

[28]劉國鵬，高長青，楊明，等.43例機器人二尖瓣置換術(shù)后單中心中長期隨訪結(jié)果[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2017，42（6）：549-552.

[29]Mihaljevic T，Jarrett CM，Gillinov AM，et al.Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus conventional approaches：potential realized[J].J Thorac ?Cardiovasc Surg，2011，4（1）：72-80.

[30]Nifong LW，Rodriguez E，Chitwood WR.540 consecutive robotic mitral valve repairs including concomitant atrial fibrillation cryoablation[J].Ann Thorac Surg，2012，94（1）：38-42.

[31]Charland PJ，Robbins T，Rodriguez E，et al.Learning curve analysis of mitral valve repair using telemanipulative technology[J].Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery，2011，14（2）：404-410.

[32]Cheng W，F(xiàn)ontana GP，Robertis MAD，et al.Is robotic mitral valve repair a reproducible approach[J].Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery，2010，139（3）：628-633.

[33]劉錦屏，王其遜，薛昊，等.全胸腔鏡先天性心臟病房間隔缺損修補術(shù)與常規(guī)手術(shù)的比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014（25）：117-119.

[34]倪良春.全胸腔鏡二尖瓣膜置換手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較研究分析[D].天津醫(yī)科大學(xué)，2014.

[35]俞世強，徐學(xué)增，易蔚，等.全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)單中心臨床經(jīng)驗[J].中國體外循環(huán)雜志，2016，14（2）：87-90.

[36]蘭懷，程云閣，賈寶成，等.完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)634例臨床分析[J].中華外科雜志，2016，54（8）：609-612.

[37]劉松濤，沈斌，林輝，等.全胸腔鏡下心臟不停跳與停跳二尖瓣置換術(shù)的對比[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，54（8）：39-43.

[38]馬憲魯，張申，鄭寶石，等.Caspase-3在心臟不停跳與停跳二尖瓣置換術(shù)心肌表達的研究[J].臨床與病理雜志，2016，36（11）：1794-1799.

[39]朱任，黃煥雷，柯英杰.全胸腔鏡心臟手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25（9）：791-794.

[40]于濤，張曉慎，劉勝中，等.完全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)43例報道[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2016，13（1）：11-12.

[41]Cohen HA，ONeill，BP.TMVR：Continuing the Paradigm Shift in Valvular Heart Disease Thera[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，66（9）：1020-1022.

[42]鄒煜.新型自擴張支架導(dǎo)管下經(jīng)心尖二尖瓣成形環(huán)內(nèi)植入的實驗研究[D].浙江大學(xué)，2014.

[43]Glower DD，Kar S，Trento A，et al.Percutaneous Mitral Valve Repair for Mitral Regurgitation in High-Risk Patients：Results of the EVEREST Ⅱ Study[J].Journal of the American College of Cardiology，2014，64（2）：172-181.

[44]金屏，王建浩，賴盛偉，等.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)后二尖瓣反流改善的臨床研究[J].中國體外循環(huán)雜志，2019，17（2）：87-89，94.

收稿日期：2019-10-27;修回日期：2019-11-28

編輯/李國苗