李志華 贠秀俐

摘要：為了使護(hù)理垂直管理能更好的適應(yīng)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下給護(hù)理工作帶來的一系列轉(zhuǎn)變，本文通過闡述探索實(shí)行護(hù)理垂直管理的優(yōu)勢，實(shí)行護(hù)理垂直管理的必備原則以及給護(hù)理管理者帶來的多方挑戰(zhàn)，以期明確主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制背景下護(hù)理垂直管理機(jī)制，為促進(jìn)醫(yī)院及護(hù)理工作的全面發(fā)展和提高提供理論參考。

關(guān)鍵詞：主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制;護(hù)理垂直管理;醫(yī)療改革

中圖分類號(hào)：R47 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.008

文章編號(hào)：1006-1959（2020）04-0023-03

Abstract：In order to make nursing vertical management better adapt to a series of changes brought to the nursing work under the responsibility of the attending physician， this article explores the advantages of nursing vertical management， the necessary principles of nursing vertical management， and the nursing Many challenges brought by managers， with a view to clarifying the vertical management mechanism of nursing under the background of the physician's responsibility system， provide a theoretical reference for promoting the overall development and improvement of hospitals and nursing work.

Key words：Responsible physician system;Vertical nursing management;Medical reform

新的醫(yī)療體制改革意味著新的病房管理模式的形成，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在國內(nèi)的不斷推廣實(shí)施對(duì)護(hù)理工作模式提出了新的要求，使護(hù)理管理、護(hù)理也面臨著許多新的挑戰(zhàn)[1]。如何轉(zhuǎn)變護(hù)理管理模式、切實(shí)落實(shí)護(hù)理垂直管理、充分發(fā)揮其優(yōu)勢、優(yōu)化資源、提升專業(yè)素養(yǎng)、培養(yǎng)優(yōu)秀人才、更好地為患者服務(wù)、為社會(huì)服務(wù)，是護(hù)理管理工作順應(yīng)新的醫(yī)療模式發(fā)展的重大挑戰(zhàn)。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，也叫“Attending”制，是由一名Attending（具有副主任醫(yī)師以上資格）、一名Fellow （主治醫(yī)師以上）和一名Resident（住院醫(yī)師）組成的一個(gè)醫(yī)療小組（medical work team），全權(quán)負(fù)責(zé)對(duì)病人入院后的全過程診療工作，包括門診、住院、手術(shù)、隨訪、組織會(huì)診等 [2]。我國自2000年起，以邵逸夫醫(yī)院為代表的江、浙、滬地區(qū)一大批醫(yī)院結(jié)合中國醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)和具體國情，開始探索并實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制[2]。而早在1986年衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)，理順管理體制的意見》中明確指出，護(hù)理垂直管理是指與醫(yī)院護(hù)理工作相適應(yīng)的院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任-科護(hù)士長-護(hù)士長三級(jí)負(fù)責(zé)制或總護(hù)士長、護(hù)士長兩級(jí)負(fù)責(zé)制的護(hù)理指揮系統(tǒng)，是將護(hù)理人、財(cái)、物與責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的管理。但國內(nèi)護(hù)理垂直管理實(shí)施現(xiàn)狀并不理想，有調(diào)查顯示[5，6]，各省開展護(hù)理垂直管理的醫(yī)院占比均比較低?，F(xiàn)就主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制背景下護(hù)理垂直管理的優(yōu)勢及挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，以期對(duì)醫(yī)院順利實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制提供理論參考。

1實(shí)行護(hù)理垂直管理的優(yōu)勢

1.1高效利用人力資源 ?護(hù)理部全面負(fù)責(zé)護(hù)理人員的錄用、使用和調(diào)配，掌握全院各科室的工作量、工作特點(diǎn)及護(hù)理人員情況，根據(jù)各科室危重病人數(shù)、工作量、崗位需求護(hù)理人員能力等情況，及時(shí)進(jìn)行院內(nèi)調(diào)配，將“合適的人”安排到“合適的崗位”，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌安排、合理分配，保證主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的順利展開，使全院護(hù)理隊(duì)伍處于持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2提升專業(yè)技能及綜合素質(zhì) ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，由于一個(gè)病房或一個(gè)病區(qū)可以收治不同專科疾病的患者，從而要求護(hù)士從專科轉(zhuǎn)向全科發(fā)展。而護(hù)理部垂直管理能夠根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀通過對(duì)全院不同層次護(hù)理人員進(jìn)行三基知識(shí)培訓(xùn)、?？谱o(hù)士培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，全面提高護(hù)士的專業(yè)知識(shí)及操作技能，為主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量夯實(shí)基礎(chǔ)。

1.3建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 ?在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，護(hù)士的績效獎(jiǎng)金不再傳統(tǒng)地依托于科室的經(jīng)濟(jì)收入，而是各護(hù)理單元成為一個(gè)獨(dú)立的成本核算單元，與其工作崗位、勞動(dòng)強(qiáng)度等護(hù)理工作有關(guān)，護(hù)理部可直接根據(jù)各護(hù)理單元工作量、技術(shù)含量、護(hù)理質(zhì)量、崗位性質(zhì)、工作風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度與績效津貼掛鉤。不僅體現(xiàn)公平、公正、公開，多勞多得的原則，同時(shí)也避免了醫(yī)院部分收入高的科室護(hù)士扎堆，部分收入低的科室護(hù)理人員雖短缺，卻一人難求的現(xiàn)象，也有利于護(hù)理人員待遇的提高。護(hù)理部有對(duì)績效津貼自由分配權(quán)，有利于護(hù)理獎(jiǎng)懲機(jī)制的進(jìn)一步建立。

1.4人才培養(yǎng) ?相比較傳統(tǒng)護(hù)理管理方式，護(hù)理部直接管理護(hù)士的培訓(xùn)、考核、晉職晉級(jí)，有利于醫(yī)院整體護(hù)士人才梯隊(duì)的建設(shè)，護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及現(xiàn)有護(hù)士配制、人才類別分布，進(jìn)行?？谱o(hù)士培訓(xùn)，廣泛培養(yǎng)，優(yōu)化專科護(hù)士和全院護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，順應(yīng)主診醫(yī)師發(fā)展要求。同時(shí)，護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院床位、現(xiàn)有編制及護(hù)理人員流動(dòng)情況，適時(shí)引進(jìn)人才，避免醫(yī)院出現(xiàn)人才斷層、分布不平衡，梯隊(duì)建設(shè)不合理 [7]。人才梯隊(duì)的合理建設(shè)，利于護(hù)理隊(duì)伍的長效、持續(xù)發(fā)展，更好地與新模式下的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作。

1.5提高管理積極性 ?在主診醫(yī)師背景下，護(hù)士需豐富自己的專業(yè)知識(shí)，成為全科護(hù)士，作為一線臨床護(hù)士管理者，護(hù)士長更應(yīng)有著更強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力、更高的管理水平、多元化意識(shí)及綜合素質(zhì)。護(hù)理部實(shí)施護(hù)理管理干部競聘制，使優(yōu)秀的護(hù)理骨干走上了護(hù)士長崗位，有針對(duì)性的培養(yǎng)，從其業(yè)務(wù)、溝通協(xié)調(diào)能力、管理水平等多方面為其搭建平臺(tái)，激勵(lì)護(hù)士長參與管理的積極性。護(hù)理部績效津貼自由分配，提供各類專項(xiàng)基金作為獎(jiǎng)勵(lì)，如科研獎(jiǎng)勵(lì)、管理創(chuàng)新獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)護(hù)理科研、護(hù)理管理全面發(fā)展[7]。

2護(hù)理人員面臨的挑戰(zhàn)

2.1護(hù)理部的挑戰(zhàn)

2.1.1三級(jí)管理體系建設(shè) ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，護(hù)理垂直管理體系的建立不僅僅是三級(jí)管理體系的獨(dú)立建立，同時(shí)要形成與外部橫向與內(nèi)部縱向的獨(dú)立而不孤立的管理架構(gòu)。研究顯示[4]，醫(yī)院設(shè)立各護(hù)理領(lǐng)域的管理委員會(huì)，能及時(shí)掌握管理現(xiàn)狀、存在問題，并定期召開會(huì)議并分析反饋，各管理委員會(huì)縱向控制，可互通有無，不斷改進(jìn)。護(hù)理垂直管理與科主任引領(lǐng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及其他部門之間橫向聯(lián)系，通過問卷調(diào)查、溝通協(xié)調(diào)、組織現(xiàn)場會(huì)等方式，形成護(hù)理垂直管理的橫向反饋機(jī)制。

2.1.2績效評(píng)價(jià)體系的建立 ?績效考評(píng)是績效管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，績效管理直接影響到整個(gè)績效評(píng)價(jià)體系的有效性。在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，各護(hù)理單元成為一個(gè)獨(dú)立的成本核算單元，傳統(tǒng)的依據(jù)科室收入的績效評(píng)價(jià)體系不能真正體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值。護(hù)理部垂直管理績效，應(yīng)充分利用經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，建立績效評(píng)價(jià)體系，負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定護(hù)士績效考核制度，設(shè)置合理的績效考核指標(biāo)，對(duì)護(hù)士長和護(hù)士進(jìn)行考核并分配其績效津貼。將績效考評(píng)與組織的戰(zhàn)略目標(biāo)相連，將護(hù)士的行為統(tǒng)一到戰(zhàn)略目標(biāo)上。同時(shí)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲能夠真正實(shí)現(xiàn)提高護(hù)理人員工作態(tài)度的積極性。但是由于目前我國護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低，收不抵支，使得護(hù)理收入在市場經(jīng)濟(jì)中必須融入科室統(tǒng)一核算才能出現(xiàn)結(jié)余，嚴(yán)重影響護(hù)理經(jīng)濟(jì)獨(dú)立[8]。另外護(hù)理部沒有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)和計(jì)算機(jī)軟件輔助，績效考評(píng)方案及指標(biāo)的合理有待考驗(yàn)[9]。

2.1.3科學(xué)化的人力資源管理 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下實(shí)行的護(hù)理垂直管理，護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員有錄用、使用、考核、晉級(jí)、調(diào)配等關(guān)鍵性權(quán)利，即要求護(hù)理管理部門必須有一套科學(xué)的人力資源管理方案。否則，更難以適應(yīng)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的模式。范玲[4]在其一項(xiàng)研究中表示：護(hù)理部應(yīng)對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的管理有著整體規(guī)劃和思路，測算臨床一線的護(hù)理工作量，根據(jù)測算結(jié)果申報(bào)合理的人力配置需求。建立機(jī)動(dòng)護(hù)理人員庫，根據(jù)臨床需求垂直動(dòng)態(tài)調(diào)配護(hù)理人員。護(hù)理部應(yīng)制定《護(hù)理人員晉升考核制度》對(duì)全院護(hù)士實(shí)施晉升考核，對(duì)晉升人員進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、客觀排序。護(hù)士長可公開競聘，合格者掛牌上崗。

2.1.4人才培養(yǎng)規(guī)劃 ??？谱o(hù)士的廣泛培養(yǎng)和跨?？谱o(hù)理水平的提高，是主診醫(yī)師負(fù)責(zé)下的護(hù)理部及護(hù)士面臨的最大挑戰(zhàn)。護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及現(xiàn)有護(hù)士配制、人才類別分布，進(jìn)行?？谱o(hù)士培訓(xùn)，廣泛培養(yǎng)，優(yōu)化?？谱o(hù)士和全院護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。同時(shí)建立各層級(jí)護(hù)理人員崗位輪換機(jī)制，包括護(hù)士長崗位輪換，新進(jìn)護(hù)理人員崗位輪換，護(hù)師晉升主管護(hù)師前崗位輪換，以促進(jìn)護(hù)士長及護(hù)士跨?？迫媾囵B(yǎng)。

2.1.5學(xué)科建設(shè)規(guī)劃 ?隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)分支細(xì)化、縱深的不斷發(fā)展，護(hù)理?？苹舱谥鸩叫纬蒣10]。由于不同?？崎g患者的同一病房收治，要求護(hù)士不但要從?？谱o(hù)理向全科護(hù)理發(fā)展，更要求?？谱o(hù)理能力的進(jìn)一步提高。護(hù)理部要結(jié)合醫(yī)院的優(yōu)勢與特色，做好頂層設(shè)計(jì)，準(zhǔn)確定位，確定護(hù)理學(xué)科建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃。加強(qiáng)護(hù)理學(xué)術(shù)交流，樹立科研意識(shí)，突出重點(diǎn)護(hù)理學(xué)科建設(shè)。加強(qiáng)護(hù)理人才的引進(jìn)，以個(gè)人帶動(dòng)部分，以部分帶動(dòng)全面，全面提升科研能力。加強(qiáng)護(hù)理學(xué)科條件建設(shè)，提供計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)幫助護(hù)士查閱資料、統(tǒng)計(jì)分析、溝通信息及遠(yuǎn)程教育。

2.2護(hù)士長的挑戰(zhàn)

2.2.1?？婆c跨?？谱o(hù)理能力的建設(shè) ?作為臨床管理者，本身應(yīng)有扎實(shí)的專業(yè)技能及管理能力，護(hù)士長業(yè)務(wù)能力、管理水平、多元化意識(shí)及綜合素質(zhì)直接影響科室整體護(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，護(hù)理部垂直管理實(shí)行護(hù)士長輪崗制，可以快速提高護(hù)士長素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)病區(qū)間交流，提高護(hù)理管理水平。但醫(yī)院環(huán)境布局是否統(tǒng)一，護(hù)理服務(wù)規(guī)范、護(hù)理工作流程是否統(tǒng)一是實(shí)行護(hù)士長輪崗制的前提。

2.2.2提升平臺(tái)的運(yùn)營與成本控制能力 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，由于與不同主診醫(yī)師的合作和不同?？苹颊叩氖罩螏淼臉I(yè)務(wù)成本支出，相對(duì)較單一的?？苹颊吆洼^固定的醫(yī)師，其預(yù)算及控制難度增加。護(hù)士長要加強(qiáng)成本核算意識(shí)，定期對(duì)成本費(fèi)用及控制結(jié)果進(jìn)行分析，建立完善成本費(fèi)用控制相關(guān)制度，引導(dǎo)護(hù)士形成和樹立有關(guān)經(jīng)濟(jì)管理及成本控制的意識(shí)。

2.3護(hù)士的挑戰(zhàn)

2.3.1服務(wù)能力 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，要求護(hù)士不僅對(duì)不同?？频幕颊叩姆?wù)能力提升，為病人提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)、健康咨詢，促進(jìn)其康復(fù)和提高自我生活照顧、健康管理的能力，同時(shí)要求護(hù)理人員能夠配合不同主診醫(yī)師準(zhǔn)確、高效地完成治療和護(hù)理任務(wù)。

2.3.2專業(yè)與質(zhì)量安全 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，同一病房可有不同?？撇∪?，這對(duì)護(hù)士的專業(yè)水平和護(hù)理質(zhì)量安全提出了挑戰(zhàn)。要求護(hù)士必須有堅(jiān)實(shí)的?？谱o(hù)理及全科護(hù)理功底，按護(hù)理程序?yàn)槊课徊∪颂峁┚哂袀€(gè)性化的護(hù)理的同時(shí)，保障護(hù)理質(zhì)量及安全[1]。

2.3.3角色轉(zhuǎn)化 ?相對(duì)以往科主任及主管醫(yī)生固定在病房，新醫(yī)療模式下，同一醫(yī)生主管的病人可分散在不同病房，更強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員工作的主動(dòng)性，護(hù)理工作要變被動(dòng)為主動(dòng)，護(hù)士不再是單純的醫(yī)囑執(zhí)行者，而是要發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理。

2.3.4溝通協(xié)調(diào)能力 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和護(hù)理垂直管理下，醫(yī)生的病房不再固定，護(hù)士受護(hù)理部調(diào)配也在不同病房工作，由此帶來的是護(hù)士要有一定的觀察能力，獨(dú)立解決問題的能力，學(xué)會(huì)與更多不同的醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)士長之間的有效溝通。

綜上所述，在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制背景下，全面實(shí)施護(hù)理垂直管理有利于醫(yī)院及護(hù)理質(zhì)量的發(fā)展及提高，有利于護(hù)理人才戰(zhàn)略的實(shí)施，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的建設(shè)與整體發(fā)展，提高護(hù)理人員滿意度。但在實(shí)際操作過程中仍然面臨很多挑戰(zhàn)，因此需要護(hù)理管理者進(jìn)一步探索和實(shí)踐，使護(hù)理管理更加科學(xué)化、規(guī)范化，使護(hù)理工作穩(wěn)步快速發(fā)展。

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收稿日期：2019-11-03;修回日期：2019-12-05

編輯/肖婷婷