修鑫鑫　趙鍵

[摘要] 目的 探討老年早期糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)變化特點(diǎn)，并進(jìn)一步研究視網(wǎng)膜厚度與生化指標(biāo)糖化血紅蛋白（HbA1c）的關(guān)系。 方法 選取2018年1月～2019年6月在我院內(nèi)分泌科被確診為1型或2型糖尿病患者40例（40眼），所選患者均接受胰島素或降糖藥物治療;對(duì)照組40例（40眼）均為我院健康體檢者;兩組患者在年齡和性別上分布一致。應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測(cè)量糖尿病組和對(duì)照組患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，應(yīng)用生化儀檢測(cè)兩組患者的HbA1c。比較兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度，包括黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度和黃斑容積，并分析糖尿病組黃斑區(qū)厚度與相關(guān)生化指標(biāo)HbA1c的關(guān)系。 結(jié)果 糖尿病組患者黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度厚于對(duì)照組（t=6.877，P<0.01），黃斑容積大于對(duì)照組（t=5.832，P<0.01），黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與HbA1c比呈正相關(guān)（r=0.589，P<0.01）。 結(jié)論 檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化，有利于預(yù)測(cè)老年早期糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變;老年;糖化血紅蛋白;黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度;光學(xué)相干斷層掃描

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0063-03

[Abstract] Objective To explore the morphological changes of the retina in the macular area of early diabetic patients， and to further study the relationship between retinal thickness and biochemical index glycosylated hemoglobin （HbA1c）. Methods A total of 40 patients （40 eyes） with type 1 or type 2 diabetes diagnosed in our department of endocrinology from January 2018 to June 2019 were selected. All patients were treated with insulin or hypoglycemic agents. 40 cases of healthy subjects （40 eyes） in our hospital were selected as control group. The two groups were consistent in age and gender. The macular retinal thickness was measured by optical coherence tomography （OCT） in diabetic and control groups. And the HbA1c level of two groups was detected by biochemical analyzer. The thickness of the macular retina was compared between the two groups， including the average retinal thickness in the macular area and macular volume. And the relationship between the thickness of the macular area in the diabetic group and the related biochemical index HbA1c was analyzed. Results The average retinal thickness in the macular area of? the diabetic group was thicker than that of the control group（t=6.877， P<0.01）， and the macular volume was larger than that of the control group（t=5.832， P<0.01）. The retinal thickness in the macular area was positively correlated with the HbA1c ratio（r=0.589， P<0.01）. Conclusion Detection of changes in glycosylated hemoglobin（HbA1c） is conducive to predict the occurrence of complications of early diabetic retinopathy.

[Key words] Diabetic retinopathy; Elderly; Glycosylated hemoglobin; Macular retinal thickness; Optical coherence tomography

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者中最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，目前已逐漸發(fā)展成為世界上主要的致盲性眼病之一[1-2]，隨著糖尿病患者病程的進(jìn)展和患者的壽命增加，幾乎所有患者都會(huì)有不同程度的DR。而DR引起的黃斑水腫（Macular edema，DME）是致盲的主要原因。目前，雖有一些方法可以減輕DME，但無法達(dá)到治愈的目的[3]。當(dāng)患者出現(xiàn)DME時(shí)基本已達(dá)病程晚期，此時(shí)大量光感受器細(xì)胞的喪失對(duì)視力已造成不可逆的損害，這給患者尤其是老年患者身心和經(jīng)濟(jì)上造成沉重的負(fù)擔(dān)，并且對(duì)其生活自理方面造成巨大阻礙。因此，早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早診斷、早治療顯得極為重要。光學(xué)相干斷層掃描（Optical coherence tomography，OCT）是檢查糖尿病性黃斑水腫的無創(chuàng)性黃金標(biāo)準(zhǔn)[4]，本研究采用Cirrus 3D-OCT分析老年早期糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)變化，探討糖尿病性DME的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與生化指標(biāo)糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）的關(guān)系，為預(yù)測(cè)老年早期DR患者的視力損害提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月在我院內(nèi)分泌科被確診為1型或2型糖尿病患者40例（40眼），均接受胰島素或降糖藥物治療，籍貫為阜新，年齡55～80歲，平均（66.7±7.3）歲，男女各半，病程5～10年，平均（7.3±1.5）年;眼科檢查除外視網(wǎng)膜后極部明顯水腫或硬性滲出以及明顯的屈光間質(zhì)混濁、高度屈光不正等其他眼部疾患和其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。對(duì)照組：40例（40眼）為我院健康體檢者，籍貫為阜新，年齡55～80歲，平均（66.0±7.2）歲，男女各半，排除明顯屈光間質(zhì)混濁、高度屈光不正等眼部疾病;且無糖尿病、高血壓等全身系統(tǒng)性疾病。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查? 通過眼科常規(guī)裂隙燈、眼底、眼壓、驗(yàn)光等檢查，除外明顯屈光間質(zhì)混濁、高度屈光不正、青光眼等眼部疾病。

1.2.2 OCT檢查? 應(yīng)用Cirrus 3D-OCT測(cè)量所選對(duì)象的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，掃描模式為：Macular Cube 512×128。選取效果最佳的圖像通過OCT軟件自帶的模塊功能，獲得黃斑9個(gè)區(qū)域視網(wǎng)膜厚度、黃斑容積以及黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度等指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)9分區(qū)如下： 黃斑中央?yún)^(qū)厚度為直徑1 mm的中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度，內(nèi)環(huán)、外環(huán)分為距離黃斑中心凹500～1500 μm和1500～3000 μm的上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)的區(qū)域[5]。由于黃斑某一區(qū)域視網(wǎng)膜的厚度變異性較大，不足以反映整個(gè)黃斑的水腫狀況[6]，而黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度及黃斑容積最能體現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的整體情況，也最具有代表性，因此本研究只選取黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度和黃斑容積進(jìn)行研究[7]。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測(cè)? 采用全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀（希森美康醫(yī)用電子上海有限公司）檢測(cè)HbA1c。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各組數(shù)據(jù)均采用（x±s）表示，糖尿病組與對(duì)照組黃斑區(qū)厚度比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，糖尿病組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與生化指標(biāo)HbA1c的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

糖尿病組40例40眼與對(duì)照組40例40眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度比較，包括黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度和黃斑容積，差異具有顯著性（P<0.01）。見表1。

2.2 糖尿病組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化與糖化血紅蛋白的關(guān)系

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與糖化血紅蛋白（HbA1c）比呈正相關(guān)（r=0.589，P<0.01），糖尿病組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度隨著糖化血紅蛋白（HbA1c）的升高而明顯增厚。見圖1。

3 討論

糖尿病已成為目前繼腫瘤、心血管疾病之后威脅人類健康的第三大嚴(yán)重非傳染性慢性疾病。中國是當(dāng)今全世界糖尿病人數(shù)最多的國家，隨著我國人民生活水平的提高和社會(huì)人口的老齡化，老年糖尿病患者也與日俱增[8]，因此，糖尿病對(duì)中國特別是老年人的影響頗為嚴(yán)重。HbA1c能可靠穩(wěn)定地反映患者檢測(cè)前4個(gè)月內(nèi)平均血糖水平，且不受抽血時(shí)間的干擾，無論是否空腹和使用胰島素等影響不大。因此，國際糖尿病聯(lián)合會(huì)發(fā)布的新版的“亞太糖尿病防治指南”明確指出，HbA1c是國際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)測(cè)黃金標(biāo)準(zhǔn)?？梢姡琀bA1c作為糖尿病診斷和治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可以有效地評(píng)估糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[9]。眼科中糖尿病最重的并發(fā)癥是DR，而DR引起的DME對(duì)視力的損害非常之大，如果治療不及時(shí)，最終會(huì)導(dǎo)致失明，這將對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。目前，糖尿病性DME的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大量文獻(xiàn)指出，血-視網(wǎng)膜屏障對(duì)調(diào)控視網(wǎng)膜內(nèi)微環(huán)境，維持視網(wǎng)膜內(nèi)平衡起著極為重要的作用[10，11]，因此，視網(wǎng)膜的組織結(jié)構(gòu)（外叢狀層、內(nèi)核層）發(fā)生變化，導(dǎo)致視網(wǎng)膜增厚，這可能是引起DME的主要作用機(jī)制[12]。隨著OCT在眼科中的廣泛應(yīng)用，已成為測(cè)量視網(wǎng)膜厚度，檢測(cè)部分視網(wǎng)膜及視神經(jīng)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，特別是近年來高分辨Cirrus 3D-OCT的出現(xiàn)，可以無創(chuàng)直觀地觀察發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的微細(xì)變化和測(cè)量生物組織或標(biāo)本的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，特別是對(duì)伴有嚴(yán)重全身性疾病和對(duì)造影劑過敏的患者，當(dāng)無法進(jìn)行眼底血管造影檢查，同時(shí)又需要進(jìn)行眼底評(píng)估時(shí)，OCT檢查就顯得尤為重要[14]。因此，OCT已成為目前臨床上診斷和評(píng)估DME不可缺少的工具。

在本研究中，Cirrus 3D-OCT 用于檢測(cè)老年早期糖尿病患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，并與對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：雖然老年早期糖尿病患者，無明顯視力下降，通過檢眼鏡也沒發(fā)現(xiàn)眼底有較明顯的DME，然而，進(jìn)一步的OCT 檢查發(fā)現(xiàn)，糖尿病組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。說明糖尿病組的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較厚，與孫冰等[15，16]研究的結(jié)果一致?？梢?，OCT檢查確實(shí)為早期糖尿病患者DME的診斷提供了理論依據(jù)，有利于提早預(yù)防和治療，從而最大限度地減少患者視功能進(jìn)一步損害。另一方面，本研究還調(diào)查了老年糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與HbA1c的相關(guān)性。結(jié)果顯示：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與HbA1c呈正相關(guān)，一些研究人員在國內(nèi)和國際相關(guān)報(bào)道中也支持這一觀點(diǎn)[17]。可見，通過檢測(cè)糖尿病患者HbA1c的變化可以間接了解黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化，而通過黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化又可進(jìn)一步預(yù)測(cè)糖尿病性DME。同理，如果在進(jìn)行OCT檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，也可預(yù)測(cè)早期糖尿病患者全身其他方面或有并發(fā)癥的存在。DME是早期可逆性病變，早期和晚期治療效果、預(yù)后轉(zhuǎn)歸相差巨大。早期，黃斑區(qū)感光細(xì)胞的功能沒有明顯受損，通過適當(dāng)?shù)闹委熆梢缘玫礁玫男Ч５酵砥?，患者黃斑區(qū)感光細(xì)胞的功能明顯受損，視力明顯下降，其預(yù)后也較差。所以，通過OCT檢查及早發(fā)現(xiàn)DME，并采取積極有效的治療措施，對(duì)減少早期糖尿病患者的DME，降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度和改善患者的視力具有極其重要的臨床意義[18]。

總之，隨著醫(yī)療條件和就診環(huán)境的改善，利用高分辨Cirrus 3D-OCT可以及早發(fā)現(xiàn)糖尿病性DME等眼部相關(guān)疾病，而對(duì)于一些無法在基層購買OCT設(shè)備的醫(yī)院，也可以通過檢測(cè)患者HbA1c的變化來預(yù)測(cè)DR患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化，并作為糖尿病性DME發(fā)生發(fā)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予患者積極干預(yù)和治療，這對(duì)保護(hù)患者的視功能起著重要作用?？梢姡?HbA1c變化的檢測(cè)對(duì)于預(yù)測(cè)老年人早期糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的發(fā)生具有指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2019-10-08）