徐玲玲

（山西省臨汾市先平婦產(chǎn)醫(yī)院，山西 臨汾）

0 引言

在醫(yī)院婦產(chǎn)科中最常用的手術(shù)方式之一是剖宮產(chǎn)術(shù)，該手術(shù)主要用于治療臨床中出現(xiàn)前置胎盤、難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫以及胎盤早剝等一系列具有危險(xiǎn)情況的產(chǎn)婦[1-2]。由于該癥狀常發(fā)生在開(kāi)腹的手術(shù)治療史，還會(huì)伴有腹腔的感染，例如：腹膜炎或者是盆腔炎等癥狀，產(chǎn)婦創(chuàng)口愈合之后將會(huì)遺留些許瘢痕，促使其腸管漿膜的表面呈現(xiàn)纖維條索或者是瘢痕等的形成，隨之產(chǎn)生不同程度上的粘連。產(chǎn)婦主要表現(xiàn)癥狀為腹部隱痛或者是腹脹，若產(chǎn)婦處于暴飲暴食狀態(tài)以后則會(huì)導(dǎo)致以上不良癥狀不斷加劇，嚴(yán)重情況下還會(huì)發(fā)生停止排便或者是肛門排氣等一系列表現(xiàn)。同時(shí)，產(chǎn)婦還會(huì)感受到局部出現(xiàn)壓痛感，情況較為嚴(yán)重的產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)檢查能夠觸及到一些包塊感，同時(shí)還會(huì)呈現(xiàn)出較為明顯的粘連帶。若產(chǎn)婦并發(fā)梗阻，則還會(huì)還會(huì)出現(xiàn)肌緊張以及反跳痛等，通過(guò)臨床化驗(yàn)表現(xiàn)為血象增高。并且伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平以及醫(yī)療技術(shù)水平的大力發(fā)展、不斷進(jìn)步，促使國(guó)內(nèi)實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)的概率每年不斷上升，導(dǎo)致實(shí)行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的例數(shù)也隨之攀升。經(jīng)初次剖宮產(chǎn)術(shù)治療后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一便是腹腔粘連，當(dāng)產(chǎn)婦再次接受剖宮產(chǎn)術(shù)治療后將會(huì)受到一定程度的影響，從而增加手術(shù)難度[3]。我國(guó)首次于1996 年將新式剖宮產(chǎn)術(shù)推廣并應(yīng)用于臨床中，該手術(shù)方式對(duì)產(chǎn)婦造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快、手術(shù)時(shí)間短以及疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，然而術(shù)后大部分產(chǎn)婦均出現(xiàn)腹腔粘連并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，本實(shí)驗(yàn)選取2013 年5 月至2019 年5 月接診的需接受再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共266 例，針對(duì)臨床收治的再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，探究經(jīng)腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連情況，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)慎重研究，最終對(duì)本次研究表示同意。同時(shí)兩組產(chǎn)婦及家屬對(duì)本次研究過(guò)程、研究方法以及研究意義進(jìn)行充分了解，并在經(jīng)過(guò)深思熟慮后自愿簽署知情同意書參與本次研究。本實(shí)驗(yàn)選取2013 年5 月至2019 年5 月接診的需接受再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共266 例，隨后將這266 例產(chǎn)婦按照手術(shù)方式不同將其均分為兩組，分別為參照組與觀察組。其中將新式剖宮產(chǎn)應(yīng)用于133 例參照組患者中，年齡最大為30 歲，最小為27 歲，平均（27.6±0.6）歲，孕周最短36 周，最長(zhǎng)42 周；將腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于133 例觀察組患者中，年齡最大為30 歲，最小為27歲，平均（28.3±0.7）歲，孕周最短36 周，最長(zhǎng)41 周。對(duì)參照組與觀察組產(chǎn)婦相關(guān)基線資料加以比對(duì)，結(jié)果顯示組間數(shù)據(jù)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

參照組133 例產(chǎn)婦應(yīng)用新式剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)方式經(jīng)過(guò)以色列名為Stark 的醫(yī)生所改進(jìn)后的一種新式的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，臟以及壁層腹膜不進(jìn)行縫合。

觀察組133 例產(chǎn)婦應(yīng)用腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)方式主要是結(jié)合新式剖宮產(chǎn)術(shù)腹部撕拉法對(duì)產(chǎn)婦實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其子宮切口縫合方式與新式剖宮產(chǎn)完全一致，并將膀胱反折腹膜進(jìn)行縫合，隨后將壁層腹膜關(guān)閉。

以上2 種剖宮產(chǎn)手術(shù)治療方案相同之處在于以下6 點(diǎn)，分別如下：（1）皮膚切口取腹壁橫切口；（2）腹直肌以及皮下脂肪全部以橫向鈍性進(jìn)行撕拉；（3）子宮切口取子宮下段中上1/3 處的橫切口；（4）子宮肌層雙層連續(xù)性縫合；（5）連續(xù)縫合筋膜層、間斷縫合皮下組織；（6）皮膚皮內(nèi)縫合。

以上2 種剖宮產(chǎn)手術(shù)治療方案不相同之處在于：（1）腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)在對(duì)產(chǎn)婦的子宮切口進(jìn)行縫合的過(guò)程當(dāng)中便將其膀胱返反折腹膜一并進(jìn)行縫合，同時(shí)將壁層腹膜進(jìn)行關(guān)閉；（2）新式剖宮產(chǎn)術(shù)臟以及壁層腹膜不進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

將以上兩組產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)不同手術(shù)方式治療后在第二次剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)其腹腔粘連情況進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)劃分粘連程度以及參考有關(guān)資料，將其分為以下4 級(jí)：重度（3 級(jí)）、中度（2級(jí)）、輕度（1 級(jí)）、無(wú)粘連（0 級(jí)）。重度粘連：大網(wǎng)膜、膀胱、子宮以及腹壁均出現(xiàn)較為廣泛致密的粘連情況；中度粘連：大網(wǎng)膜、膀胱、子宮以及腹壁均出現(xiàn)一部分的粘連情況；輕度粘連：僅有少許粘連帶；無(wú)腹腔粘連情況。

分別將兩組產(chǎn)婦相關(guān)手術(shù)指標(biāo)加以比對(duì)，主要包括：進(jìn)食時(shí)間、取胎時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比聯(lián)合組產(chǎn)婦術(shù)后腹腔粘連變化情況

詳情如表1 所示，與參照組相對(duì)比，觀察組患者術(shù)后腹腔粘連總發(fā)生率顯著偏低，同時(shí)重度粘連發(fā)生率顯著偏低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而輕度粘連兩組患者組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)后腹腔粘連變化情況[n(%)]

2.2 術(shù)后腹腔粘連和不同間隔時(shí)間情況

詳情如表2、表3 所示，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療2～4 年與＞5 年這兩個(gè)時(shí)間段觀察組與參照組兩組產(chǎn)婦再次手術(shù)腹腔內(nèi)粘連情況相對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見(jiàn)，兩組產(chǎn)婦腹腔粘連程度以及發(fā)生概率與時(shí)間間隔長(zhǎng)短并無(wú)相關(guān)性。

表2 新式剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連和不同間隔時(shí)間情況[n(%)]

表3 腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連和不同間隔時(shí)間情況[n(%)]

2.3 將兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)加以比對(duì)

詳情如表4 所示，與參照組產(chǎn)婦進(jìn)食時(shí)間、取胎時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)中出血量相對(duì)比，觀察組產(chǎn)婦進(jìn)食時(shí)間、取胎時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間顯著短于參照組，同時(shí)術(shù)中出血量顯著少于參照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且（P＜0.05）。

表4 將兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)加以比對(duì)

表4 將兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)加以比對(duì)

組別 進(jìn)（食h時(shí)）間?。ㄌ時(shí)in）間 手（術(shù)m時(shí)in）間 術(shù)時(shí)后間排（氣h）?。ㄔ篸時(shí)）間術(shù)（中m出L血）量參照組（n=133）22.6±3.8 11.6±1.7 51.4±5.0 38.9±6.0 7.6±1.0 243.4±13.7觀察組（n=133） 11.8±2.4 5.8±2.3 30.6±4.7 14.7±3.3 4.8±0.7 174.8±15.5 t 27.712 23.387 34.956 40.757 26.454 38.244 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

術(shù)后腹腔粘連的危害可分為以下兩大類：直接危害以及間接危害。其中直接危害主要包括：不孕、急性腸梗阻以及慢性腹痛等，以上癥狀將直接由腹腔粘連的產(chǎn)生而造成一系列繼發(fā)疾?。黄涠?，間接危害主要是因?yàn)楫a(chǎn)婦自身便存在腹腔粘連對(duì)后期的手術(shù)治療造成一定的困難，主要包括：切除困難、術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加以及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等。如今，伴隨著國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)一步提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)成為了現(xiàn)今孕婦們很好的一種選擇性生產(chǎn)方式。但是經(jīng)過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)后所存在的一系列風(fēng)險(xiǎn)以及后遺癥，是無(wú)法被忽視的?，F(xiàn)在的生活中，絕大部分的產(chǎn)婦為了能夠緩解或者是減少自身在進(jìn)行生產(chǎn)過(guò)程中受到的痛苦或者是出現(xiàn)難產(chǎn)，因此愿意選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行生產(chǎn)。而剖宮產(chǎn)手術(shù)在產(chǎn)科中屬于最常見(jiàn)的手術(shù)，因此會(huì)造成很多不同程度上的后遺癥或者是并發(fā)癥。而剖宮產(chǎn)后粘連就是其中最常見(jiàn)之一，很多剖宮產(chǎn)后的女性出院不久便會(huì)呈現(xiàn)出來(lái)。而臨床中導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)腹腔粘連的主要原因之一便是手術(shù)治療后引發(fā)的腹膜連續(xù)性缺血、中斷、腹膜異常刺激以及連續(xù)出血等，目前針對(duì)其發(fā)生機(jī)制還處于未明確狀態(tài)[4-5]。但是臨床中有相關(guān)研究人員指出，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生腹腔粘連可能與自身機(jī)體內(nèi)纖維蛋白釋放以及溶解之間的關(guān)系發(fā)生失衡狀態(tài)有關(guān)。腹膜對(duì)于刺激感本身便極為敏感，有局部組織缺血、機(jī)械性損傷、盆腔炎以及外源物質(zhì)入腹均會(huì)造成漿膜受損，引起成纖維細(xì)胞的入侵以及纖維蛋白不斷外滲，同時(shí)不斷分泌出膠原，從而產(chǎn)生炎癥；當(dāng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性發(fā)生下降狀態(tài)，導(dǎo)致膠原出現(xiàn)沉積，同時(shí)還伴有毛細(xì)血管生長(zhǎng)以及新生、上皮細(xì)胞不斷再生等，引起機(jī)化，從而產(chǎn)生永久型的粘連組織。在臨床婦科中最常見(jiàn)的病癥之一便是腹腔粘連，并且據(jù)相關(guān)研究人員統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)使用概率不斷上漲，導(dǎo)致大部分產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)腹腔粘連并發(fā)癥，并且隨著時(shí)間的推移患者例數(shù)不斷上升。當(dāng)產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)剖宮產(chǎn)治療后出現(xiàn)腹腔粘連已經(jīng)成為了再次手術(shù)無(wú)法避免的一大難題，嚴(yán)重影響了手術(shù)的順利進(jìn)程[6]。

根據(jù)聶紅梅[7]研究指出：產(chǎn)婦主要表現(xiàn)癥狀為腹部隱痛或者是腹脹，若產(chǎn)婦處于暴飲暴食狀態(tài)以后則會(huì)導(dǎo)致以上不良癥狀不斷加劇，嚴(yán)重情況下還會(huì)發(fā)生停止排便或者是肛門排氣等一系列表現(xiàn)。同時(shí)，產(chǎn)婦還會(huì)感受到局部出現(xiàn)壓痛感，情況較為嚴(yán)重的產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)檢查能夠觸及到一些包塊感，同時(shí)還會(huì)呈現(xiàn)出較為明顯的粘連帶。若產(chǎn)婦并發(fā)梗阻，則還會(huì)還會(huì)出現(xiàn)肌緊張以及反跳痛等，通過(guò)臨床化驗(yàn)表現(xiàn)為血象增高。并且伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平以及醫(yī)療技術(shù)水平的大力發(fā)展、不斷進(jìn)步，促使國(guó)內(nèi)實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)的概率每年不斷上升，導(dǎo)致實(shí)行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的例數(shù)也隨之攀升。

新式剖宮產(chǎn)術(shù)不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦臟、壁層腹膜實(shí)行縫合，因此在某種程度上防止腹膜縫合引發(fā)的組織缺氧、異物反應(yīng)以及缺血等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，然而腹膜間皮細(xì)胞其修復(fù)速度具有一定限制，導(dǎo)致腹膜切口未痊愈之前便出現(xiàn)裸露粗糙面發(fā)生粘連情況，并且其周圍的血管以及腹膜下結(jié)締組織內(nèi)的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生了變化，新生血管則引發(fā)子宮前壁全部或者是部分粘連腹壁、大網(wǎng)膜粘連等，術(shù)后的移動(dòng)將引起腹膜位移，增強(qiáng)術(shù)后的愈合難度，導(dǎo)致粘連程度不斷加重。而腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)在實(shí)行手術(shù)治療過(guò)程中其創(chuàng)口受到機(jī)械的撕拉，因此對(duì)腹膜造成較大的刺激，在進(jìn)行縫合時(shí)其針距之間較為密集，很容易引發(fā)炎癥反應(yīng)、壞死以及缺血等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，導(dǎo)致再生能力、纖維蛋白溶解能力以及腹膜間皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)化能力均下降。以上2 種剖宮產(chǎn)手術(shù)方式相對(duì)比，腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)于產(chǎn)婦造成的張力更小，因此機(jī)械牽拉對(duì)于創(chuàng)口造成的刺激也相對(duì)降低，不會(huì)抑制纖維蛋白溶解[8]。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與參照組相對(duì)比，觀察組患者術(shù)后腹腔粘連總發(fā)生率顯著偏低，同時(shí)重度粘連發(fā)生率顯著偏低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而輕度粘連兩組患者組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療2～4 年與＞5 年這兩個(gè)時(shí)間段觀察組與參照組產(chǎn)婦再次手術(shù)腹腔內(nèi)粘連情況相對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見(jiàn)，兩組產(chǎn)婦腹腔粘連程度以及發(fā)生概率與時(shí)間間隔長(zhǎng)短并無(wú)相關(guān)性。觀察組產(chǎn)婦進(jìn)食時(shí)間、取胎時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間顯著短于參照組，同時(shí)術(shù)中出血量顯著少于參照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顯而易見(jiàn)，新式剖宮產(chǎn)手術(shù)治療方案倘若能夠在堅(jiān)持原有優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)之上進(jìn)行腹膜縫合，則能改善預(yù)后效果。并且，通過(guò)增強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后的護(hù)理干預(yù)措施，按照標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)行操作，注重護(hù)理過(guò)程中動(dòng)作的輕柔，減少創(chuàng)傷的同時(shí)確保血供，可有效降低術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生概率。

總而言之，與新式剖宮產(chǎn)術(shù)相對(duì)比，將腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于臨床術(shù)后產(chǎn)婦出現(xiàn)腹膜粘連概率顯著偏低，并且其粘連程度較輕，在對(duì)產(chǎn)婦實(shí)行手術(shù)治療前需要對(duì)產(chǎn)婦實(shí)際狀況進(jìn)行判定隨后選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療。