趙磊，孫衛(wèi)強(qiáng)，李琳琳，孫濱，李偉元

（山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海）

0 引言

自體骨移植配合合理的內(nèi)固定對(duì)于脛骨骨折不愈合的治療是現(xiàn)骨科界公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，在骨缺損伴長度缺損的骨不連治療中如何進(jìn)行髂骨植骨并充分發(fā)揮其骨支撐、骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)作用一直是我科研究的重點(diǎn)，自2017 年1 月至2017 年12 月我科收治的脛骨中下段骨折術(shù)后B3 型骨不連的患者，均采用自體髂骨段張力性植骨配合內(nèi)固定治療，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25 例患者中男18 例，女7 例，平均年齡45 歲，病程1～8個(gè)月，平均4 個(gè)月，均為脛骨中下段骨折B3 型骨不連，其中開放骨折10 例，粉碎性骨折15 例； 車禍傷9 例，摔傷16 例；行2 次手術(shù)治療2 例，病程2 年1 例。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)

按美國食品與藥品管理局（FDA 小組）對(duì)骨不連的定義作為骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)：損傷和骨折后至少9 個(gè)月，并且已有3 個(gè)月沒有進(jìn)一步愈合傾向[1]。PALEY 等根據(jù)臨床表現(xiàn)和X 線將脛骨骨不連分為兩組主要類型：（1）A 型：骨缺損＜1 cm；（2）B 型：骨缺損＞1 cm，B1型：骨缺損型；B2型：骨長度缺損型；B3型：骨缺損伴骨長度缺損型[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型為B3 型；（2）年齡28～65歲，男女不限；（3）X 線片顯示斷端鋼板斷裂、折端缺損、萎縮、硬化、髓腔封閉；（4）進(jìn)行了一期清創(chuàng)縫合或組織移植，已愈合，局部皮膚瘢痕組織形成但無竇道及流膿；（5）骨折端有壓痛、縱向叩擊痛、異?；顒?dòng)及假關(guān)節(jié)形成。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）孕婦及哺乳期婦女及不能配合治療者；（2）骨缺損＞4 cm 者[3]；（3）局部有感染征象及骨髓炎患者。

1.5 自體髂骨段張力植骨的方法

1.5.1 自體髂骨段的制備

于患肢對(duì)側(cè)髂前上棘向后2 cm 處按折端缺損需求取髂骨，將取出的髂骨切除一側(cè)皮質(zhì)，修剪髂嵴去除皮質(zhì)，將髂骨自中部一分為二，松質(zhì)面相對(duì)，厚度按脛骨的寬度去除部分松質(zhì)骨修剪，對(duì)合髂骨后兩側(cè)皮質(zhì)剛好與脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)連續(xù)，修剪后的髂嵴側(cè)對(duì)合面置于脛骨后側(cè)，與后側(cè)皮質(zhì)相連續(xù)，按處理好斷端截面形狀修剪髂骨兩側(cè)，髂骨的長度保持大于折端缺損長度2～3 mm。

1.5.2 髂骨段的張力植入

以持骨器將遠(yuǎn)近折端分別稍向兩側(cè)牽拉，將制作成功的髂骨段填塞于折端，并調(diào)整力線，松開持骨器，此時(shí)折端向兩側(cè)有2～3 mm 張力[4]，已保持一定穩(wěn)定性，如折端不穩(wěn)定可穿入克氏針臨時(shí)固定，C 型臂X 光機(jī)透視，折端位置及植骨滿意后，以鋼板內(nèi)固定，髂骨段較長者可以給予皮質(zhì)骨螺釘固定于接骨板，以骨剪修剪髂骨段突出于脛骨骨面多余部分。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后不予外固定，常規(guī)防感染及輸液治療，術(shù)后第2 天進(jìn)行早期肌肉等長收縮功能鍛煉，1 周后行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，X 線片示有連續(xù)性骨痂生長時(shí)開始循序漸進(jìn)負(fù)重鍛煉[5]。

1.7 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

愈合標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部無壓痛及縱向叩擊痛；（2）局部無異?；顒?dòng)；（3）X 線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；（4）功能測定：在解除外固定的情況下，下肢能連續(xù)步行3 min，并不少于30 步，連續(xù)觀察2 周，骨折處不變形。觀察的第1 天即作為臨床愈合日期。

1.8 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考Mazur 踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度達(dá)到正常3/4；可：活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體抗炎藥；差：行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹[6]。

25 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12 個(gè)月，未出現(xiàn)感染、髂骨段壞死、移位及骨不連等情況，25 例全部骨性愈合，其中3 例延遲愈合，骨折愈合時(shí)間最短3 個(gè)月，最長5.5 個(gè)月，愈合率為100%，踝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)良。

1.9 典型病例影像

具體影像如圖1～8。

圖1 術(shù)前正位

圖2 術(shù)前側(cè)位

圖3 術(shù)后1 周正位

圖4 術(shù)后1 周側(cè)位

圖5 術(shù)后2 個(gè)月正位

圖6 術(shù)后2 個(gè)月側(cè)位

圖7 術(shù)后4 個(gè)月正位

圖8 術(shù)后4 個(gè)月側(cè)位

2 討論

脛骨中下段骨折常伴軟組織損傷，折端血運(yùn)極差，骨不連發(fā)生率極高，尤其是去除固定物或鋼板斷裂的骨不連患者長期負(fù)重行走更易導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面傾斜，不完善的手術(shù)方案致使二次術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合及踝關(guān)節(jié)功能障礙仍有發(fā)生，如何有效植骨取得良好的療效，減少及避免各種并發(fā)癥的發(fā)生需要我們進(jìn)一步深入研究。

自體骨具有良好的骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)作用，骨不連的治療中自體骨移植仍為各種植骨材料中的首選[7]，通過研究表明缺損＜4 cm 的植骨均可通過自體髂骨植骨來實(shí)現(xiàn)，脛骨中下段骨折術(shù)后B3型骨不連的患者，折端缺損大，在切除硬化骨質(zhì)后進(jìn)一步增加了骨缺損面積，在內(nèi)固定的同時(shí)需要配合充分的植骨才能實(shí)現(xiàn)斷端的愈合，傳統(tǒng)的植骨方式在折端復(fù)位固定后以細(xì)長髂骨條填塞折端為主，此種植骨方式術(shù)后需要超關(guān)節(jié)外固定以增加折端及植骨的穩(wěn)定性，雖取得了良好的效果，但也存在諸多弊端，尤其是單純自體骨移植造成肢體短縮問題及術(shù)后關(guān)節(jié)功能的障礙[8]。

基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，筆者提出了自體髂骨段張力植骨的思路，自體髂骨段的整體植入充分發(fā)揮了植入骨對(duì)斷端的支撐作用，植骨斷面與脛骨斷面完美貼合，增加了有效接觸面，有利于骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)，加快了移植骨的爬行替代，實(shí)現(xiàn)了骨結(jié)構(gòu)的完美重建，張力性植入更避免了脛骨輕微短縮及踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的微變，最大程度地減少了后期踝關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生，該種植骨方式提高了固定時(shí)折端局部及植入骨的穩(wěn)定性，術(shù)后不需外固定，早期功能鍛煉，改善局部血運(yùn)，既有利于骨的生長，亦保留了關(guān)節(jié)功能，縮短了二次術(shù)后愈合周期，避免了二次術(shù)后骨不連，提高了臨床愈合率，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，自體髂骨段張力植骨治療脛骨中下段骨折術(shù)后B3 型骨不連療效確切，操作簡單，臨床愈合率高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得骨科學(xué)者進(jìn)一步深入研究及推廣應(yīng)用。