趙磊,孫衛(wèi)強(qiáng),李琳琳,孫濱,李偉元
(山東省文登整骨醫(yī)院,山東 威海)
自體骨移植配合合理的內(nèi)固定對(duì)于脛骨骨折不愈合的治療是現(xiàn)骨科界公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),在骨缺損伴長度缺損的骨不連治療中如何進(jìn)行髂骨植骨并充分發(fā)揮其骨支撐、骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)作用一直是我科研究的重點(diǎn),自2017 年1 月至2017 年12 月我科收治的脛骨中下段骨折術(shù)后B3 型骨不連的患者,均采用自體髂骨段張力性植骨配合內(nèi)固定治療,取得了良好的臨床效果。
25 例患者中男18 例,女7 例,平均年齡45 歲,病程1~8個(gè)月,平均4 個(gè)月,均為脛骨中下段骨折B3 型骨不連,其中開放骨折10 例,粉碎性骨折15 例; 車禍傷9 例,摔傷16 例;行2 次手術(shù)治療2 例,病程2 年1 例。
按美國食品與藥品管理局(FDA 小組)對(duì)骨不連的定義作為骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn):損傷和骨折后至少9 個(gè)月,并且已有3 個(gè)月沒有進(jìn)一步愈合傾向[1]。PALEY 等根據(jù)臨床表現(xiàn)和X 線將脛骨骨不連分為兩組主要類型:(1)A 型:骨缺損<1 cm;(2)B 型:骨缺損>1 cm,B1型:骨缺損型;B2型:骨長度缺損型;B3型:骨缺損伴骨長度缺損型[2]。
(1)符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型為B3 型;(2)年齡28~65歲,男女不限;(3)X 線片顯示斷端鋼板斷裂、折端缺損、萎縮、硬化、髓腔封閉;(4)進(jìn)行了一期清創(chuàng)縫合或組織移植,已愈合,局部皮膚瘢痕組織形成但無竇道及流膿;(5)骨折端有壓痛、縱向叩擊痛、異?;顒?dòng)及假關(guān)節(jié)形成。
(1)孕婦及哺乳期婦女及不能配合治療者;(2)骨缺損>4 cm 者[3];(3)局部有感染征象及骨髓炎患者。
1.5.1 自體髂骨段的制備
于患肢對(duì)側(cè)髂前上棘向后2 cm 處按折端缺損需求取髂骨,將取出的髂骨切除一側(cè)皮質(zhì),修剪髂嵴去除皮質(zhì),將髂骨自中部一分為二,松質(zhì)面相對(duì),厚度按脛骨的寬度去除部分松質(zhì)骨修剪,對(duì)合髂骨后兩側(cè)皮質(zhì)剛好與脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)連續(xù),修剪后的髂嵴側(cè)對(duì)合面置于脛骨后側(cè),與后側(cè)皮質(zhì)相連續(xù),按處理好斷端截面形狀修剪髂骨兩側(cè),髂骨的長度保持大于折端缺損長度2~3 mm。
1.5.2 髂骨段的張力植入
以持骨器將遠(yuǎn)近折端分別稍向兩側(cè)牽拉,將制作成功的髂骨段填塞于折端,并調(diào)整力線,松開持骨器,此時(shí)折端向兩側(cè)有2~3 mm 張力[4],已保持一定穩(wěn)定性,如折端不穩(wěn)定可穿入克氏針臨時(shí)固定,C 型臂X 光機(jī)透視,折端位置及植骨滿意后,以鋼板內(nèi)固定,髂骨段較長者可以給予皮質(zhì)骨螺釘固定于接骨板,以骨剪修剪髂骨段突出于脛骨骨面多余部分。
術(shù)后不予外固定,常規(guī)防感染及輸液治療,術(shù)后第2 天進(jìn)行早期肌肉等長收縮功能鍛煉,1 周后行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),X 線片示有連續(xù)性骨痂生長時(shí)開始循序漸進(jìn)負(fù)重鍛煉[5]。
愈合標(biāo)準(zhǔn):(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛;(2)局部無異?;顒?dòng);(3)X 線片顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線;(4)功能測定:在解除外固定的情況下,下肢能連續(xù)步行3 min,并不少于30 步,連續(xù)觀察2 周,骨折處不變形。觀察的第1 天即作為臨床愈合日期。
參考Mazur 踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng):優(yōu):踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)自如;良:踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動(dòng)度達(dá)到正常3/4;可:活動(dòng)時(shí)疼痛,活動(dòng)度僅為正常的1/2,正常步態(tài),需服用非甾體抗炎藥;差:行走或靜息痛,活動(dòng)度僅為正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹[6]。
25 例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12 個(gè)月,未出現(xiàn)感染、髂骨段壞死、移位及骨不連等情況,25 例全部骨性愈合,其中3 例延遲愈合,骨折愈合時(shí)間最短3 個(gè)月,最長5.5 個(gè)月,愈合率為100%,踝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)良。
具體影像如圖1~8。
圖1 術(shù)前正位
圖2 術(shù)前側(cè)位
圖3 術(shù)后1 周正位
圖4 術(shù)后1 周側(cè)位
圖5 術(shù)后2 個(gè)月正位
圖6 術(shù)后2 個(gè)月側(cè)位
圖7 術(shù)后4 個(gè)月正位
圖8 術(shù)后4 個(gè)月側(cè)位
脛骨中下段骨折常伴軟組織損傷,折端血運(yùn)極差,骨不連發(fā)生率極高,尤其是去除固定物或鋼板斷裂的骨不連患者長期負(fù)重行走更易導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面傾斜,不完善的手術(shù)方案致使二次術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合及踝關(guān)節(jié)功能障礙仍有發(fā)生,如何有效植骨取得良好的療效,減少及避免各種并發(fā)癥的發(fā)生需要我們進(jìn)一步深入研究。
自體骨具有良好的骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)作用,骨不連的治療中自體骨移植仍為各種植骨材料中的首選[7],通過研究表明缺損<4 cm 的植骨均可通過自體髂骨植骨來實(shí)現(xiàn),脛骨中下段骨折術(shù)后B3型骨不連的患者,折端缺損大,在切除硬化骨質(zhì)后進(jìn)一步增加了骨缺損面積,在內(nèi)固定的同時(shí)需要配合充分的植骨才能實(shí)現(xiàn)斷端的愈合,傳統(tǒng)的植骨方式在折端復(fù)位固定后以細(xì)長髂骨條填塞折端為主,此種植骨方式術(shù)后需要超關(guān)節(jié)外固定以增加折端及植骨的穩(wěn)定性,雖取得了良好的效果,但也存在諸多弊端,尤其是單純自體骨移植造成肢體短縮問題及術(shù)后關(guān)節(jié)功能的障礙[8]。
基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),筆者提出了自體髂骨段張力植骨的思路,自體髂骨段的整體植入充分發(fā)揮了植入骨對(duì)斷端的支撐作用,植骨斷面與脛骨斷面完美貼合,增加了有效接觸面,有利于骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo),加快了移植骨的爬行替代,實(shí)現(xiàn)了骨結(jié)構(gòu)的完美重建,張力性植入更避免了脛骨輕微短縮及踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的微變,最大程度地減少了后期踝關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生,該種植骨方式提高了固定時(shí)折端局部及植入骨的穩(wěn)定性,術(shù)后不需外固定,早期功能鍛煉,改善局部血運(yùn),既有利于骨的生長,亦保留了關(guān)節(jié)功能,縮短了二次術(shù)后愈合周期,避免了二次術(shù)后骨不連,提高了臨床愈合率,降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
綜上所述,自體髂骨段張力植骨治療脛骨中下段骨折術(shù)后B3 型骨不連療效確切,操作簡單,臨床愈合率高,術(shù)后并發(fā)癥少,值得骨科學(xué)者進(jìn)一步深入研究及推廣應(yīng)用。