田維思 矯瑋

摘? 要：髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是一種常見(jiàn)的髕股關(guān)節(jié)疾病，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的傷害累積將繼發(fā)髕骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，最終影響患者生活質(zhì)量，為患者和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。了解髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防發(fā)生是十分重要的。關(guān)于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療，手術(shù)治療的方法和方式研究已相對(duì)成熟，而非手術(shù)治療方面的研究較少。本文從其危險(xiǎn)因素和非手術(shù)治療方面出發(fā)進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單綜述。

關(guān)鍵詞：髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定? 生物力學(xué)? 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

中圖分類號(hào)：G804? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：2095-2813（2020）01（c）-0012-02

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（patellofemoral instability PFI）是一種常見(jiàn)的髕股關(guān)節(jié)疾病，常表現(xiàn)為膝前痛、髕骨錯(cuò)動(dòng)感甚至髕股脫位等，可能會(huì)導(dǎo)致明顯的活動(dòng)受限、長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的傷害累積將繼發(fā)髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。通常影響年輕人、活動(dòng)量大的人。據(jù)報(bào)道每100000人中有29～40人發(fā)生髕骨脫位，15歲時(shí)首次發(fā)生脫位率最高，61%首次脫位發(fā)生在體育運(yùn)動(dòng)中。本文將從其病因及治療3方面進(jìn)行研究。

1? PFI危險(xiǎn)因素

雖然女性比男性更容易發(fā)生PFI，但PFI危險(xiǎn)因素是多方面的有關(guān)包括性別、家族遺傳、韌帶松弛、形態(tài)異常以及生物力學(xué)異常等?？傮w來(lái)說(shuō)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素可分為骨性解剖結(jié)構(gòu)異常、生物力學(xué)異常等。

1.1 骨性解剖結(jié)構(gòu)

常見(jiàn)的骨性解剖結(jié)構(gòu)問(wèn)題有滑車(chē)發(fā)育不良、高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)過(guò)度外偏等。

滑車(chē)發(fā)育不良包括滑車(chē)溝或內(nèi)外關(guān)節(jié)面的任何骨性改變或變異，喪失了正常的解剖凹性結(jié)構(gòu)和滑車(chē)溝深度，內(nèi)、外側(cè)面高度不對(duì)稱，滑車(chē)扁平。在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕骨缺乏滑車(chē)溝的限制而頻繁發(fā)生脫位?；?chē)發(fā)育不良是導(dǎo)致慢性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要因素，超過(guò)96%的PFI患者伴有滑車(chē)發(fā)育不良。一項(xiàng)對(duì)青少年滑車(chē)發(fā)育不良生長(zhǎng)模式的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，隨著年齡除了滑車(chē)發(fā)育不良的類型不會(huì)發(fā)生改變，其他所有評(píng)價(jià)滑車(chē)發(fā)育不良程度的指標(biāo)都上升[1]。

高位髕骨是髕骨相對(duì)股骨滑車(chē)在高度上的變異，是髕腱延長(zhǎng)引起的。正常情況下，膝關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí)髕骨與滑車(chē)充分接觸。高位髕骨則需要屈曲角度更大才能與滑車(chē)充分接觸，而在屈曲角度較小時(shí)，接觸面和穩(wěn)定性都下降。髕骨高位本身是一種正常的結(jié)構(gòu)變異，通常沒(méi)有癥狀，但由此產(chǎn)生的生物力學(xué)改變將會(huì)增加髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

脛骨結(jié)節(jié)過(guò)度外偏會(huì)使髕腱對(duì)髕骨向外的牽拉力增大，從而增加髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床上常用脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車(chē)間距（tibial tubercle-trochlear groove distance TT-TG）作為常用的量化標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)反應(yīng)脛骨結(jié)節(jié)相對(duì)于股骨滑車(chē)溝之間的偏移距離。正常人群的的TT-TG值為10～15mm，超過(guò)15mm意味著髕骨脫位高風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)20mm被認(rèn)為是脛骨結(jié)節(jié)過(guò)度外偏。有研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，膝關(guān)節(jié)的屈曲角度會(huì)影響TT-TG值，同時(shí)與身高、體重、BMI也相關(guān)，但膝關(guān)節(jié)角度的影響更大，因此在對(duì)青少年患者測(cè)量該值時(shí)更應(yīng)該統(tǒng)一屈曲角度。

1.2 生物力學(xué)

髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是骨和軟組織結(jié)構(gòu)之間相互作用的結(jié)果。骨的解剖結(jié)構(gòu)異?？赡軐?dǎo)致髕骨對(duì)線不良，進(jìn)而發(fā)生髕骨軌跡異常。而靜態(tài)和動(dòng)態(tài)軟組織結(jié)構(gòu)異常對(duì)髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)有重要影響。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織包括股內(nèi)斜?。╒MO）、內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶、內(nèi)側(cè)支持帶，外側(cè)主要包括髂脛束（ITB）和髁髕束。主要的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為MPFL和VMO。尸體研究表明，MPFL抗拉強(qiáng)度208N，占限制髕骨外側(cè)移位總阻力的50%～60%。在伸膝時(shí)MPFL張力最大，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲髕骨進(jìn)入滑車(chē)時(shí)MPFL張力最小，此時(shí)關(guān)節(jié)骨性接觸提供穩(wěn)定性。VMO萎縮和MPFL損傷會(huì)嚴(yán)重影響髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。

此外股骨過(guò)度前傾和（或）脛骨過(guò)度外旋可以造成下肢代償性內(nèi)旋步態(tài)，使得髕骨承受過(guò)度的外側(cè)牽拉應(yīng)力，這些患者通常合并代償性扁平足和足選前。Q角增大通常與股骨前傾和脛骨外旋有關(guān)。膝外翻可以導(dǎo)致髕腱和股四頭肌之間成角減小，導(dǎo)致髕骨承受過(guò)度的向外合力，增加髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)性疾病對(duì)的軟組織影響如多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥也是常見(jiàn)易患因素之一。

2? PFI治療

多位學(xué)者對(duì)比了手術(shù)和非手術(shù)治療首次脫位患者的療效。多篇研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療和保守治療在主觀結(jié)果、再脫位發(fā)生率、功能及活動(dòng)評(píng)分等方面均無(wú)顯著性差異。Bitar及其同事進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，39名患者隨機(jī)分組，接受手術(shù)及保守治療，經(jīng)過(guò)最少隨訪2年發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療在的主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)分和再脫位發(fā)生率上較保守治療結(jié)果有明顯差異。對(duì)初發(fā)性的急性髕骨脫位，傳統(tǒng)上多采取非手術(shù)治療的方法，但有研究顯示，急性髕骨脫位非手術(shù)治療后15%～44%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位，超過(guò)50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性的髕骨不穩(wěn)，反復(fù)性造成髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)水平。

非手術(shù)治療如下。

2.1 支具固定

支具保護(hù)不能解決潛在的生物力學(xué)疾病導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡紊亂的問(wèn)題。然而，使用這些干預(yù)方法背后的目的是鼓勵(lì)糾正髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，從而減少進(jìn)一步的關(guān)節(jié)損傷。對(duì)于首次脫位后固定的時(shí)間和是否需要固定及佩戴支具種類有很大爭(zhēng)議。一些學(xué)者建議立即活動(dòng)，而另一些建議6周以上的支具固定。Buchner及其同事研究發(fā)現(xiàn)即使短時(shí)間的佩戴支具也會(huì)極大增加肌肉的萎縮[4]。而一項(xiàng)對(duì)100個(gè)急性髕骨脫位患者13年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，佩戴后側(cè)夾板組復(fù)發(fā)脫位率最低，佩戴髕骨支具組髕骨不穩(wěn)發(fā)生率是其他組的3倍。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)的對(duì)象包括所有與髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡紊亂相關(guān)的可修復(fù)的生物力學(xué)因素，比如：膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不正常、下肢力線不正、過(guò)度訓(xùn)練、核心力量減弱等。

個(gè)性化評(píng)估和治療方案有助于優(yōu)化治療效果。通常需要加強(qiáng)力量訓(xùn)練的肌肉包括臀部外展肌、臀部外旋肌、伸膝肌群和核心肌群;臨床上常采用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法恢復(fù)髂脛束、腘繩肌、股四頭肌的柔韌性。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者閉鏈訓(xùn)練優(yōu)于開(kāi)鏈訓(xùn)練?；颊呖梢杂呻p下肢訓(xùn)練發(fā)展到單側(cè)力量訓(xùn)練，更加模擬步態(tài)。

3? 結(jié)語(yǔ)

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素，主要分為骨性解剖和生物力學(xué)因素。預(yù)防髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，主要從糾正生物力線干預(yù)，使髕骨活動(dòng)軌跡趨于正常。支具雖不能解決生物力學(xué)根本的問(wèn)題，但對(duì)于糾正髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡效果尚可。而通過(guò)個(gè)性化評(píng)估和治療方案，針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，糾正相關(guān)可修復(fù)的生物力學(xué)因素是十分重要的。對(duì)于不同病理特點(diǎn)的患者，需要制定個(gè)性化的治療方案，以期達(dá)到最好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.

[2] 梁興森，余正紅，李義凱.髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制的解剖學(xué)及生物力學(xué)研究現(xiàn)狀[J].頸腰痛雜志，2008（3）：260-262.

[3] Parikh SN， Rajdev N， Sun Q.The growth of trochlear dysplasia during adolescence[J].J Pediatr Orthop，2018：1.

[4] Redziniak DE， Diduch DR， Mihalko WM， et al.Patellar instability[J]. Instr Course Lect，2010（59）：195-206.

[5] Zara.Patella Dislocation[M].Treasure Island （FL）： StatPearls Publishing，2019.

[6] Fithian Donald C， Paxton Elizabeth W， Stone Mary Lou， et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation.[J].Am J Sports Med，2004（32）：1114-1121.

[7] Hennrikus W， Pylawka T.Patellofemoral instability in skeletally immature athletes[J].J Bone Joint Surg Am， 2013（95）：176-183.

[8] Lewallen LW， McIntosh AL， Dahm DL.Predictors of recurrent instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent patients[J].Am J Sports Med，2013，41（3）：575-581.

[9] Iranpour F， Merican AM， Dandachli W，et al. The geometry of the trochlear groove[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468（3）：782-788.

[10]Suomalainen Juha-Sampo，Regalado Gideon，Joukainen Antti， et al.Effects of knee flexion and extension on the tibial tuberosity-trochlear groove （TT-TG） distance in adolescents.[J].J Exp Orthop，2018（5）：31.