楊熙 洪建文 林健群

【摘要】 目的 研究甲狀腺系膜切除術(shù)應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者中央?yún)^(qū)淋巴清掃中的臨床效果。方法 60例PTC患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組（40例）和研究組（20例）。對照組患者進行常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 研究組患者進行甲狀腺系膜切除術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對比兩組患者術(shù)后癌細胞轉(zhuǎn)移情況及PTC復發(fā)情況、手術(shù)前后甲狀腺功能、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組術(shù)后癌細胞轉(zhuǎn)移發(fā)生率及PTC復發(fā)率分別為5.00%、0均低于對照組的27.50%、17.50%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術(shù)前， 兩組血鈣和甲狀旁腺素（PTH）水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)后， 研究組血鈣水平（0.21±0.02）mmol/L和PTH水平（2.34±0.36）ng/L均低于對照組的（0.35±0.03）mmol/L、（6.68±0.41）ng/L， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%低于對照組的27.50%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺系膜切除術(shù)應(yīng)用于PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴清掃中的療效顯著， 并且安全性高， 術(shù)后對患者的甲狀腺功能影響較小。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺系膜切除術(shù);甲狀腺乳頭狀癌;甲狀腺功能;癌細胞轉(zhuǎn)移

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.041

PTC在甲狀腺癌患者中發(fā)病率較高， 但由于PTC患者的癌細胞生長較緩慢， 及時有效的治療預后較好。通過手術(shù)對甲狀腺上的癌變部位進行切除是治療PTC的有效方法， 但是PTC常伴有頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移， 因此切除甲狀腺的同時對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃也很重要[1-3]。目前對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃方法無相關(guān)研究， 因此本文對甲狀腺系膜切除術(shù)應(yīng)用于PTC患者的中央?yún)^(qū)淋巴清掃中的臨床效果進行分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年1月～2018年9月本院收治的60例PTC患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組（40例）和研究組（20例）。對照組患者中男11例， 女29例;年齡30～70歲， 平均年齡（36.14±15.86）歲;平均腫瘤大?。?3.41±4.03）mm;發(fā)病部位：左側(cè)9例， 右側(cè)11例， 雙側(cè)20例。研究組患者中男4例， 女16例;年齡30～70歲， 平均年齡（36.71±14.66）歲;平均腫瘤大小（13.37±4.11）mm;發(fā)病部位：左側(cè)3例， 右側(cè)4例， 雙側(cè)13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究通過醫(yī)學倫理委員會的批準， 所有參與研究的患者均簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①初次診斷并且治療的患者;②年齡30～70歲患者;③腫瘤直徑10～

30 mm患者。排除標準：①妊娠或正處于哺育期患者;②嚴重心、肝、腎功能不全的患者;③存在其他基本或者并發(fā)癥影響本次實驗結(jié)果的患者。

1. 3 手術(shù)方法 對患者采用全身麻醉， 取仰臥位， 墊高肩部充分暴露頸部， 對胸骨切跡上部進行消毒后在

2 cm位置切一長約5 cm的切口， 然后根據(jù)探查情況， 術(shù)中冰凍癌變部位的切除組織進行病理診斷。單側(cè)癌變患者切除甲狀腺葉和甲狀腺峽部， 雙側(cè)癌變患者進行甲狀腺次全切除或全切除。對照組患者進行常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：切除甲狀軟骨下部、胸骨切跡上部、氣管前部、喉返神經(jīng)周圍部的淋巴結(jié)。研究組患者進行甲狀腺系膜切除術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：切除甲狀腺后， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)前后分別有一層結(jié)構(gòu)類似于腸系膜的筋膜， 中央?yún)^(qū)脂肪淋巴組織被前后兩層筋膜覆蓋， 中間有血管和淋巴管， 沿兩層筋膜間隙進行手術(shù)， 切除全部系膜內(nèi)中央?yún)^(qū)脂肪淋巴結(jié)組織， 切除時分離并保護喉返神經(jīng)。

1. 4 觀察指標

1. 4. 1 術(shù)后癌細胞轉(zhuǎn)移情況及PTC復發(fā)情況 癌細胞轉(zhuǎn)移情況為進行1年的隨訪， 記錄出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺部轉(zhuǎn)移患者。

1. 4. 2 手術(shù)前后甲狀腺功能 以手術(shù)前后血鈣和PTH水平評定甲狀腺功能。

1. 4. 3 術(shù)后不良反應(yīng) 包括喉返神經(jīng)損傷、聲帶損傷、嗆咳。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后癌細胞轉(zhuǎn)移情況及PTC復發(fā)情況比較 研究組術(shù)后癌細胞轉(zhuǎn)移發(fā)生率及PTC復發(fā)率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺功能比較 手術(shù)前， 兩組血鈣和PTH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)后， 研究組血鈣水平（0.21±0.02）mmol/L和PTH水平（2.34±0.36）ng/L均低于對照組的（0.35±0.03）mmol/L、

（6.68±0.41）ng/L， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%低于對照組的27.50%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

PTC好發(fā)于兒童和年齡<40歲的女性， PTC患者的腫瘤生長緩慢， 可存在數(shù)年之久， 癌細胞易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 及時發(fā)現(xiàn)并治療能夠有效降低PTC的發(fā)病率[4， 5]。手術(shù)切除甲狀腺并進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃是治療PTC患者最有效的方法， 但是常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對患者的甲狀腺功能和喉返神經(jīng)存在較大的損傷， 并且對頸部淋巴結(jié)的清除不徹底， 導致PTC患者術(shù)后的效果不佳[6-8]。甲狀腺系膜切除術(shù)應(yīng)用于PTC患者的中央?yún)^(qū)淋巴清掃可能更有效果， 因此本文進行相關(guān)研究報告。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)在體內(nèi)的存在位置復雜且廣泛， 對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃難度較高， 若操作不當容易導致出血過多和誤切等危險因素。常規(guī)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對淋巴結(jié)的清掃并不全面， 導致頸部淋巴結(jié)的遺漏， 并且切除淋巴結(jié)的過程中容易損傷甲狀腺旁腺和喉返神經(jīng)。甲狀腺和甲狀腺周圍的淋巴結(jié)被一種類似于腸系膜的筋膜所包覆， 中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)也包含在內(nèi)， 甲狀腺系膜切除術(shù)可將系膜內(nèi)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部切除。相比常規(guī)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃具有清除甲狀腺和頸部周圍的淋巴結(jié)更全面的優(yōu)勢， 降低患者的癌細胞轉(zhuǎn)移風險， 使術(shù)后的甲狀腺功能處于正常水平[9]。

本研究結(jié)果顯示， 研究組術(shù)后癌細胞轉(zhuǎn)移發(fā)生率及PTC復發(fā)率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此說明甲狀腺系膜切除術(shù)相對PTC患者的中央?yún)^(qū)淋巴清掃效果顯著， 能夠有效降低癌細胞的轉(zhuǎn)移率。分析原因：常規(guī)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對患者的淋巴結(jié)清除不徹底， 導致癌細胞向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺系膜切除術(shù)通過將系膜內(nèi)包含的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部切除， 徹底根除了癌細胞可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)組織。

PTH是甲狀腺分泌的一種能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)磷和鈣離子的激素。血鈣又稱為血漿鈣， 是指血液中的鈣離子基本上全部存在于血漿當中， 當機體的甲狀腺旁素過低時容易引起血鈣的形成。本研究中， 手術(shù)前， 兩組血鈣和PTH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)后， 研究組血鈣水平（0.21±0.02）mmol/L和PTH水平（2.34±0.36）ng/L均低于對照組的（0.35±0.03）mmol/L、（6.68±0.41）ng/L， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此說明甲狀腺系膜切除術(shù)對PTC患者甲狀腺功能造成的影響較小。原因分析：甲狀腺系膜切除術(shù)在清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時有效避免對甲狀腺旁腺的損傷， 保留了甲狀腺旁腺的功能。

本研究中， 研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%低于對照組的27.50%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。丘昶儒等[10]的研究中， 甲組（甲狀腺系膜切除術(shù)）并發(fā)癥率為5.56%， 低于乙組（常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃）的22.22%。其研究結(jié)果與本文一致。將甲狀腺系膜切除術(shù)應(yīng)用于PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴清掃中的安全性更高。原因分析：甲狀腺系膜切除手術(shù)過程中避免了對患者喉返神經(jīng)的損傷， 減少了手術(shù)對患者喉部的創(chuàng)傷。

綜上所述， 甲狀腺系膜切除術(shù)應(yīng)用于PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴清掃中安全性顯著， 并且不會對患者的甲狀腺功能造成影響， 值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-11-29]