劉幫 童安榮 張婷婷

【摘 要】 在慢性腎臟病的治療上，目前西醫(yī)缺乏有效的手段而且藥物更新較慢，故尿毒癥期最終結局多以透析及腎臟替代治療為主。中醫(yī)藥以多靶點、多途徑的方式延緩腎功能進行性損傷，保護殘余腎單位，提高生活質量。童安榮教授認為其主要機理在人體的代謝升降失調。人體升降出入的正常有賴于少陽主樞的功能。從少陽入手以調解少陽樞機為原則，從而提高臨床療效。

【關鍵詞】 慢性腎臟病;少陽論治;益腎健脾;活血化瘀

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2020）3-0087-03

慢性腎臟?。–KD）的定義目前仍采用KDOQI的標準：①腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，可以有或無腎小球濾過率（GFR）下降，臨床上表現為病理學檢查異?；蛘吣I損傷（包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常）;②GFR<60mL/（min·1.73㎡）≥3個月，有或無腎臟損傷證據[1]。近年來慢性腎臟病，尤其終末期腎臟病患病率、住院率都有明顯升高，嚴重威脅著人類生命健康。童安榮教授認為慢性腎臟病病機為本虛標實，本虛為脾腎兩虛，表實為濕、瘀，其主要機理在人體的代謝升降失調。人體升降出入的正常有賴于少陽主樞的功能。少陽為水火、氣血、陰陽的通道，脾腎兩虛、氣機升降功能失調，導致水液代謝失調，水濕痰飲內停，氣血運行障礙，瘀血內生，痰瘀郁久化熱，正虛邪實，寒熱錯雜。童安榮主任從少陽入手以調解少陽樞機為原則，使氣機暢、三焦通、濕清、瘀化，正氣調達，百病不生，從而提高臨床療效。

1 中醫(yī)對慢性腎臟病的認識

慢性腎臟病的主要臨床癥狀特點為蛋白尿、水腫、高血壓、腰痛等。中醫(yī)學并無直接對應的病名，大多數醫(yī)學研究者認為屬于祖國醫(yī)學中的“水腫”“腰痛”“腎風”“癃閉”“關格”等范疇。

2 少陽特點

少陽即為小陽，其抗邪能力較弱，《黃帝內經》稱之為一陽，后世醫(yī)家亦稱之為小陽、嫩陽、幼陽。少陽包括手少陽三焦、足少陽膽。元代戴侗《六書故》云：“焦，燔之近炭也”，《難經·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑?！?《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比辜仁侨梭w水谷元氣運行的道路，又是元氣氣化的場所;膽附于肝，藏精汁，主疏泄，寄相火，主決斷四大功能?！端貑枴り庩栯x合論》曰： “太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！倍咭越浢}相連，其氣相應，功能相關，正常的生理情況下，膽氣疏泄、三焦通暢、水火氣機得以升降，少陽不僅為表里之樞紐，也為陰陽之樞紐。

2.1 容易經腑同病 《傷寒論》263條云：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！弊闵訇柲懡浧鹩谀績缺{，上抵頭角，下耳后，循頸，入耳中，至缺盆，下胸隔，屬肝絡膽，溝通了肝膽表里的關系;其支者入季肋之間，貫心，向上夾咽，溝通了心膽之間的聯系。成無己注云：“《內經》曰：‘有病口苦者，名曰膽癉，《甲乙經》曰：‘膽者，中精之腑，五臟取決于膽，咽為之使少陽之脈起于目銳眥，其支者入季肋之間，貫心，向上夾咽，少陽受邪，故口苦咽干、目眩?！庇仍跊芤嘧⒃疲骸白闵訇柲懡浺?，膽盛精汁三合，而其味苦，膽受邪而熱，其氣上溢，故口苦。咽門者，肝膽之候;目銳眥者，膽脈之所起，故咽干目眩也[2]。”從注解中可以看出：口苦是膽腑熱邪上蒸之象，咽干目眩是膽經火邪上沖之征。少陽病往往經腑同病，臨床也應靈活應用，方能取得良好療效。

2.2 容易氣郁、容易化火 少陽主樞，在外感內傷等致病因素影響下，均可致樞機不利，氣、火、水三者代謝紊亂，“氣有余便是火”，而少陽內寄相火，郁久極易化火，二者相加必然化火的趨勢不可避免，因此在治療少陽病時從“郁”“火”入手，往往能事半功倍。

2.3 容易生水、生飲、生痰、生瘀 手足少陽經脈相通，三焦為水火氣化的通道，也是氣化的場所。膽失疏泄，氣機郁滯三焦氣化失司，水液代謝失于決瀆，則水郁三焦，水郁日久凝練為飲、為痰，水、飲、痰為有形日久化瘀，水、飲、痰、瘀有形之邪進一步阻遏三焦氣機，導致少陽氣機更加郁滯，因此論治少陽病時不能痰飲水濕的存在。

3 從少陽論治慢性腎臟病的基本病機

童安榮主任認為慢性腎臟病病機為本虛標實，本虛為脾腎兩虛，表實為濕、瘀，其主要機理為多種原因導致少陽樞機不利，少陽氣化功能受阻，脾失健運、腎氣化失司，臟腑升降功能失常，水液代謝障礙，水液代謝失于決瀆，水郁日久凝結為飲、為痰，水、飲、痰為有形日久化瘀，水、飲、痰、瘀有形之邪進一步阻遏三焦氣機，影響臟腑功能，腎失于固攝精微物質外泄，血運遲緩脾腎功能受損，人體升降出入的正常有賴于少陽主樞的功能。從少陽入手以調解少陽樞機為原則，使氣機暢、三焦通、濕清、瘀化，正氣調達，百病不生，從而提高臨床療效。在治療慢性腎炎綜合征、腎病綜合征、慢性腎衰竭等腎臟疾病方面都體現了“和解少陽、補虛泄實、整體調節(jié)”的指導思想。方中用柴胡疏散少陽經中之邪，又有疏散少陽氣郁之功;黃芩苦寒，清少陽膽腑郁火。二藥相合經腑同治，經邪外解，膽熱內清，火郁得發(fā)，氣郁得解，樞機調達通利;半夏味辛既可助柴胡舒通氣郁又可以和胃降逆止嘔;黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣?！侗静菥V目》云：“元素曰：‘黃芪甘溫純陽，其用有五。補諸虛不足，一也;益元氣，二也;壯脾胃，三也;去肌熱，四也;排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！秉h參味甘平，補中益氣，生津養(yǎng)血。黃芪、黨參同用同補脾腎之氣，兼以生津養(yǎng)血。熟地、山藥、山茱萸補腎固精兼以滋肝腎之陰，大便干時熟地改為生地以生津潤腸通便，使大便通而無傷陰之弊;茯苓、白術健脾利水，淡滲利濕;有濕熱內蘊者加石韋、白花蛇舌草、萹蓄、瞿麥以清熱利濕;有脾失運化、腎虛失于固攝精微物質外泄尿蛋白者加石韋、萆薢、蓮子、芡實利濕分清泌濁，健脾固腎。丹參、川芎、益母草行氣活血化瘀、以解毒泄?jié)帷Ｉ叭?、神曲以醒脾開胃，化濕和中;僵蠶、姜黃、蟬蛻以升清降濁，使氣機調和，臟腑功能協(xié)調。方中既有整體調節(jié)，又含對因治療，立法全面，選藥精當，療效確切。少陽樞機不利，氣、火、水都為之郁，則可致臟腑功能失調，三焦水道不利。水腫、淋濁、尿血、癃閉、關格，變證叢生。因此，少陽樞機不利是慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)。

童安榮主任認為腎衰病既有臟腑功能的衰退，又有氣、血、水等物質代謝的失調，同時還有濕熱、瘀血等病理產物的蓄積，治療以疏利少陽為主，融健脾益腎、清熱利濕、活血化瘀為一體，并創(chuàng)制升清降濁膠囊（柴胡、黃芩、生地、生黃芪等為主藥） 用于治療腎衰病，研究發(fā)現其能改善慢性腎衰竭大鼠的腎功能， 降低血清中磷、FGF-23的水平， 提高血鈣含量， 以高劑量組明顯。改善慢性腎衰竭大鼠的腎功能， 降低血清中磷、FGF-23的水平， 提高血鈣含量， 以高劑量組明顯[3]。

4 病案舉例

馬某，男，50歲，2019年2月23日出診，患者1年前無明顯誘因出現腰酸困、乏力，就診于當地醫(yī)院體檢查尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血：++，腎功能：肌酐140umoL/L，診斷為“慢性腎功能衰竭”，給予“腎衰寧膠囊”“金水寶”口服，患者間斷口服上述藥物，未定期復查。10天前患者再次出現腰酸乏力加重，查腎功能：肌酐175umoL/L，尿酸522.2umoL/L;尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，24h尿蛋白定量：0.640g/24h。刻下癥見：神志清，精神一般，腰酸、乏力明顯，口苦，咽干，飲食差，夜寐差，小便量正常，尿中泡沫豐富，大便稍干2日1行，舌質暗淡，舌尖紅，苔白膩，脈弦數。中醫(yī)診斷：腎衰?。ㄉ訇栍魺?、脾腎氣虛、濕瘀互阻證）。用藥：柴胡12g，黃芩15g，黨參15g，黃芪30g，生地20g，山茱萸15g，山藥生20g，茯苓20g，炒白術15g，丹參30g，川芎10g，蟬蛻12g，僵蠶12g，姜黃12g，黃連6g，肉桂3g，酸棗仁20g，遠志12g，石菖蒲12g，砂仁后10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服?；颊吣蛩彷^高，給予口服非布司他40mg，1次/日，碳酸氫鈉片1g，2次/日，囑患者低嘌呤清淡飲食，忌辛辣刺激;2019年3月5日二診，復查腎功能：肌酐146.7umoL/L，尿酸正常;腰酸乏力較前好轉，口苦、睡眠較前改善，大便每日1行，尿中仍有大量泡沫，舌質淡暗，苔白膩，脈弦細。目前心火已清，睡眠較前改善故原方去黃連、肉桂、遠志、石菖蒲、酸棗仁;患者尿中有泡沫考慮脾氣虛失于運化，腎氣失于固攝故加石韋20g，萆薢20g，蓮子15g，以健脾固腎、滲濕分清為法。14劑，水煎服每日1劑，早晚分服。2019年3月21日三診，1個月后復查腎功能：肌酐139.6umoL/L，尿常規(guī)：尿蛋白+-，尿潛血1+，患者腰酸乏力明顯緩解，近日出現頭暈、頸部僵痛不適，尿中泡沫較前減少，故原方加葛根30g，桂枝15g，清半夏15g，懷牛膝15g。 14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，囑患者調暢情志， 勿過食肥甘辛辣之品， 不適隨診。

5 小結

慢性腎臟病發(fā)病隱秘，早起可無任何臨床表現，有時僅僅以尿中有泡沫、腰酸、水腫為主要癥狀，多數以水腫、體檢發(fā)現患有此病，此病病因復雜、病程較長，后期多臟腑損傷，多為不可逆性，近年來慢性腎臟病，尤其終末期腎臟病患病率、住院率都有明顯升高，嚴重威脅著人類生命健康。中醫(yī)藥在慢性腎臟病的治療中有著獨特的優(yōu)勢，然而治療慢性腎臟病從少陽入手以調解少陽樞機為原則，使氣機暢、三焦通、濕清、瘀化，正氣調達，百病不生，從而大大提高臨床療效。

參考文獻

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[2]尤在涇.傷寒貫珠集[M].北京： 中國醫(yī)藥科技出版社，2011：99.

[3]楊蕓，張江偉，童安榮.升清降濁膠囊對慢性腎衰竭大鼠保護機制的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2018，19（06）：503-505，567-568.