顧宇杭，張海清，賀文香,4，陳艷妮1,,4

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061；2.安康市婦幼保健院，陜西 安康 725000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；4.西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710002)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)是一組以社交及語言交流障礙，活動或興趣范圍狹窄以及重復(fù)刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。2018年美國疾病預(yù)防控制中心最新報道，8歲以下社區(qū)兒童的患病率達(dá)1/59[2]。全世界范圍的ASD患病率約為1%，同時仍呈快速上升趨勢[3]。ASD發(fā)病率高，癥狀往往伴隨患者一生，不具有獨立生活及社交能力，極大增加了家庭負(fù)擔(dān)和社會醫(yī)療費用，是影響人口健康的重大問題之一[4-5]。

ASD缺乏有效的藥物治療，早期診斷及早期康復(fù)是治療和促進(jìn)ASD兒童社會功能康復(fù)的主要途徑[6]。ASD 的診斷和康復(fù)均需要智能發(fā)育水平評估，便于制定針對性的康復(fù)方法，以期獲得更好的治療效果。Griffiths智力發(fā)展量表(the Griffiths mental development scales, GMDS)是一種廣泛應(yīng)用于許多國家的診斷性量表。Griffiths發(fā)育評估量表—中文版(the Griffiths mental development scales-Chinese, GDS-C)于2011至2013年在中國修訂完成[7]，可用于全面評估0～8歲兒童的智能發(fā)育。目前該修訂量表在ASD中應(yīng)用的報道較少，為完善這部分資料，本研究將GDS-C與0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表(簡稱兒心量表)及兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale, CARS)進(jìn)行相關(guān)性分析，探究GDS-C在ASD兒童評估中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在2019年7月至2019年9月期間，依據(jù)美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition, DSM-5)中ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2名主任醫(yī)師診斷并選取39例于西安市兒童醫(yī)院兒童保健康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的ASD兒童作為研究對象，年齡范圍在2～6歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有遺傳或代謝性疾病，如Rett綜合征、脆性X綜合征等；②除ASD外的神經(jīng)發(fā)育障礙，如單純的語言發(fā)育障礙、智能障礙等；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重的軀體疾病的兒童。本研究經(jīng)西安市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1 發(fā)育評估

由2名有測評資質(zhì)的兒童保健科主任醫(yī)生在2周內(nèi)，采用GDS-C及兒心量表2016版[8]對39例ASD兒童進(jìn)行評估。環(huán)境設(shè)定為安靜、獨立、采光較好的房間，室溫控制在20℃～30℃，衣服為1～2層，在不違反評估要求的情況下，評估時允許家長在場，以便于發(fā)揮出最佳水平。

GDS-C分為0～2歲和0～8歲部分，0～2歲部分由：A運(yùn)動、B個人—社會、C語言、D手眼協(xié)調(diào)、E表現(xiàn)5個維度組成，0～8歲部分在此基礎(chǔ)上增加了F實際推理維度。所有維度得分的均值即為發(fā)育總商，每個維度及總商的得分均可根據(jù)自己的常模標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換為百分?jǐn)?shù)值和標(biāo)準(zhǔn)值z值，其中z值≥-1為智力水平正常，-2≤ z值＜-1為輕度遲緩，z值＜-2為重度遲緩[9]。兒心量表在國內(nèi)已被臨床廣泛應(yīng)用，測試內(nèi)容包括大運(yùn)動測試、精細(xì)動作測試、適應(yīng)能力測試、語言能力測試以及社交行為測試。針對所測得結(jié)果采用商數(shù)形式表示，記為DQ，DQ = 測驗月齡/實際月齡×100。DQ＜70分表示發(fā)育遲緩[8]。

兩種量表測評的維度及統(tǒng)計方法極其相似，根據(jù)量表特點可以將其各自的維度相互對應(yīng)，即兒心量表的運(yùn)動、社會行為、語言、精細(xì)動作、適應(yīng)能力與GDS-C的A運(yùn)動、B個人—社會、C語言、D手眼協(xié)調(diào)、E表現(xiàn)相對應(yīng)。另外，F(xiàn)實際推理維度，主要體現(xiàn)孩子的推理能力、概念信息等方面的能力，可與兒心量表適應(yīng)能力相對應(yīng)。本研究擬通過兩種量表各維度的比較，確定GDS-C量表與兒心量表是否具有良好的一致性。

1.2.2 CARS評估

CARS是由Schopler等在1988年開發(fā)的，該量表有15項內(nèi)容，旨在區(qū)分ASD與其他發(fā)育障礙，并評估ASD的嚴(yán)重程度。每項按與年齡相當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)給予1～4級的評分，每級評分又有具體的描述說明，使不同評分者之間做到盡可能一致。總分≥36分并且至少有5項的評分＞3分，則評為重度孤獨癥；總分≥30分 且＜36分，并且＞3分項目不到5項，則評為輕至中度孤獨癥[10]。

1.3 質(zhì)量控制

2名測評醫(yī)生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并獲得測評資質(zhì)證書。測評醫(yī)師在測評之前進(jìn)行了一致性測試。每例ASD兒童的量表得分、百分?jǐn)?shù)值和Z 值轉(zhuǎn)化均經(jīng)過2名施測醫(yī)生核對。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用配對t 檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性評價采用Spearman秩相關(guān)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASD 兒童智能發(fā)育分布情況

39 例ASD 兒童中，男孩33 例，女孩6 例，男女比例5.5∶1，生理月齡在26～70 月之間，平均月齡為(45.8±11.9)月。由于發(fā)育水平和理解能力限制，GDS-C測評中，F(xiàn)維度僅有17例(44%)在實際推理方面有可測量的分?jǐn)?shù)，其余22例(56%)在此維度得分為0，有測量分?jǐn)?shù)的兒童中有6例因分值過低，不能根據(jù)常模查找其發(fā)育相當(dāng)月齡(＜24.5月)。所測各維度智齡結(jié)果表明，除運(yùn)動維度，GDS-C測得的各維度智齡均高于兒心量表(t 值分別為2.90、2.85、3.58、3.40，均 P＜0.01)，見表1。

根據(jù)量表解釋方法，GSD-C各維度Z＜-1視為遲緩，兒心量表各維度DQ＜70視為遲緩，計算得出ASD兒童各維度遲緩分布。除運(yùn)動維度，其他各維度發(fā)育遲緩所占比例無明顯差異，GDS-C測評中，運(yùn)動維度發(fā)現(xiàn)遲緩人數(shù)比率明顯高于兒心量表(χ2= 15.10， P＜0.01)，見表2。

表1 GDS-C與兒心量表各維度智齡分布()Table 1 GDS-C and CNBS intelligence age distribution ()

表1 GDS-C與兒心量表各維度智齡分布()Table 1 GDS-C and CNBS intelligence age distribution ()

項目 A/運(yùn)動 B/社會行為 C/語言 D/精細(xì)動作 E/適應(yīng)能力 F GDS-C 34.6±9.6 29.6±10.4 24.3±8.9 31.4±10.1 34.4±10.2 36.7±10.9兒心量表 34.6±9.3 28.0±8.8 23.1±9.3 30.1±10.9 32.3±8.5 —t 0.79 2.90 2.85 3.58 3.40 —P 0.94 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 —

表2 GDS-C與兒心量表各維度遲緩分布[n(%)]Table 2 GDS-C and CNBS retardation distribution in all dimensions[n(%)]

2.2 GDS-C 量表與兒心量表的相關(guān)性分析

采用spearman秩和檢驗對GDS-C量表A、B、C、D、E維度所得百分?jǐn)?shù)值分別與兒心量表運(yùn)動、社會行為、語言、精細(xì)動作、適應(yīng)能力維度所得分量表發(fā)育商做相關(guān)性分析，結(jié)果表明，各組間相關(guān)系數(shù)高而顯著(r值分別為0.95、0.84、0.78、0.83、0.92，均P ＜0.01)。此外，GDS-C量表中F實際推理與兒心量表適應(yīng)能力相關(guān)性稍弱，r = 0.50，P＜0.01，見表3。

表3 GDS-C與兒心量表各維度相關(guān)性分析結(jié)果Table 3 Correlation analysis results between GDS-C and CNBS

2.3 GDS-C 量表與CARS 相關(guān)性分析

39例ASD兒童根據(jù)CARS量表評分進(jìn)行分級，其中輕中度24例(61.5%)，重度15例(38.5%)。GDS-C各維度與CARS相關(guān)性分析結(jié)果提示：語言、個人—社會、實際推理維度與CARS得分呈負(fù)相關(guān)(r 值分別為-0.37、 -0.38、-0.39，均P＜0.05)，見表4。

表4 GDS-C各維度與CARS相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between GDS-C dimensions and CARS

3 討論

3.1 關(guān)于Griffiths 發(fā)育評估量表

GMDS于1960年在英國經(jīng)過初次標(biāo)準(zhǔn)化后，作為兒童發(fā)育評估工具，被專業(yè)人員廣泛應(yīng)用于世界各地的臨床及研究調(diào)查之中[11-13]。Squarza等[13]對99名極低出生體重的兒童進(jìn)行了早期發(fā)育水平和認(rèn)知功能的研究，結(jié)果表明GMDS評分在1歲時越低，在學(xué)齡期認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，提示GMDS具有良好的預(yù)測能力。2006年該量表在英國重新進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化并引入中國，即Griffiths神經(jīng)發(fā)育評估量表延伸修訂版(Griffiths mental development scales-extended revised, GMDS-ER)，其測試材料和項目經(jīng)過修改和調(diào)整，更加符合當(dāng)今兒童的行為和發(fā)育特點。Griffiths發(fā)育評估量表中文版基于2006年Griffiths發(fā)育評估量表Ⅱ版英文版修訂，臨床結(jié)果證實GDS-C可以有效地評估中國兒童的運(yùn)動功能、學(xué)習(xí)困難程度、先天精神發(fā)育狀況和發(fā)育障礙綜合征、視力缺陷、孤獨癥、早產(chǎn)程度和社交情感發(fā)育能力，并根據(jù)兒童0到8歲大腦發(fā)育各個階段的對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行可靠對比，可得到GDS-C的明確評估結(jié)果。目前此測評方法國內(nèi)臨床應(yīng)用并不多，何玉瑩等[14]曾利用GDS-C對ASD兒童、正常健康兒童和智力障礙兒童進(jìn)行測評，比較其智力水平的差異，分析ASD兒童的智力結(jié)構(gòu)特點。本研究的主要目的是分析GDS-C與兒心量表的一致性，探索GDS-C在評估ASD兒童的應(yīng)用價值。

3.2 ASD 兒童智能發(fā)育特征

本研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童各能區(qū)均表現(xiàn)出不同程度的落后，提示ASD兒童能力發(fā)展的不平衡性，符合ASD兒童能力發(fā)育特征[15]。研究中發(fā)現(xiàn)ASD兒童語言能區(qū)明顯落后于自身其他能區(qū)的發(fā)育水平，且異常率最高，其次為社會行為能區(qū)。無論是首診主訴還是臨床癥狀分析均顯示，社交能力不足及語言障礙是ASD患兒較為突出的問題[16]。周翔等[17]研究表明，ASD兒童對語言認(rèn)知概念缺乏明確的內(nèi)涵，即表層概念和語言內(nèi)涵有相游離的狀態(tài)，這種“表里不一”往往又進(jìn)一步導(dǎo)致患兒互動交往困難或單向互動，從而加重患兒的社會適應(yīng)問題，“機(jī)械的反射性記憶”狀態(tài)可以解釋此現(xiàn)象。同時本研究結(jié)果提示ASD兒童在運(yùn)動和視覺表現(xiàn)維度異常比率相對較低，提示其為ASD兒童的相對優(yōu)勢領(lǐng)域。

3.3 GDS-C 與兒心量表比較

研究結(jié)果表明，兩種量表在測評ASD兒童時具有較好的一致性(r 值在0.78～0.95之間)。GDS-C實際推理維度包括社會推理、順序推理、比較推理、概念信息和綜合認(rèn)識5個結(jié)構(gòu)模式，評估結(jié)果主要反映了兒童實際解決問題的能力、對數(shù)學(xué)基本概念的理解及有關(guān)道德和順序問題的理解。比較GDS-C此維度和兒心量表適應(yīng)能力中的測試項目可以發(fā)現(xiàn)，兩種量表在測試項目上存在相似之處，如：順序推理結(jié)構(gòu)中，GDS-C的圖片排序與兒心量表的圖畫補(bǔ)缺；概念信息結(jié)構(gòu)中，GDS-C測試項目“知道大和小”與兒心量表“認(rèn)識大小”等。然而在社會推理、比較推理及綜合認(rèn)識結(jié)構(gòu)上沒有在兒心量表中找到對應(yīng)的相關(guān)測試項目，因此實際推理維度是GDS-C的特色維度，這可能可以解釋GDS-C實際推理維度與兒心量表適應(yīng)能力維度相關(guān)性稍弱的原因。

同時，研究中發(fā)現(xiàn)，GDS-C在運(yùn)動維度發(fā)現(xiàn)遲緩人數(shù)比率明顯高于兒心量表，其他各維度發(fā)育遲緩所占比率無明顯差異。GDS-C與兒心量表在運(yùn)動維度的測試項目對比顯示，在體能力量、深度感覺和平衡能力方面的測試項目基本一致，主要測試項目為跳下臺階、上下樓梯、單腳站立、沿著直線行走等。而在身體粗大協(xié)調(diào)能力上，GDS-C測試項目包括跳繩、騎三輪車和自行車、交替單腳跳等，兒心量表僅測試單腳跳項目。粗大視覺運(yùn)動協(xié)調(diào)性方面，GDS-C測試包括踢中等大小的球、接住彈起或拋起的網(wǎng)球、跳房子等，在兒心量表上僅體現(xiàn)為“接球”、“拍球”。通過比較得出GDS-C所測項目更為細(xì)致，更適合中國兒童的文化，因此，它在此維度發(fā)現(xiàn)遲緩的敏感性優(yōu)于兒心量表。

此外，研究結(jié)果顯示，除運(yùn)動維度外，GDS-C所測得各維度智齡均高于兒心量表結(jié)果，這可能與兩種量表評分方法不同有關(guān)。兒心量表根據(jù)各維度測試項目對應(yīng)相當(dāng)月齡，從而獲得各維度智齡結(jié)果，項目評分跨度在0～36月齡量表中≥1.5個月，在36～84月齡量表中≥3個月。而GDS-C根據(jù)各維度測試項目獲得裸分，再使用裸分對照常模得出智齡結(jié)果，常模下智齡跨度為0.5個月，對比發(fā)現(xiàn)GDS-C智齡評分跨度明顯小于兒心量表，因此所得結(jié)果可能更接近于受試者的實際智齡。同時，這也可能是由于GDS-C測試項目更符合中國兒童的文化，故測試過程中更有利于兒童發(fā)揮出最佳水平。

3.4 GDS-C 與CARS 相關(guān)性

GDS-C與CARS相關(guān)性分析表明，語言、個人—社會、實際推理維度與CARS得分呈負(fù)相關(guān)r 值在-0.39～ -0.37之間，驗證了社會交往障礙及語言障礙為ASD的核心癥狀，故其維度得分越低，ASD嚴(yán)重程度越重，同時也說明了GDS-C在測評ASD兒童時的有效性。運(yùn)動、視覺表現(xiàn)及手眼協(xié)調(diào)維度與CARS無明顯相關(guān)性，這說明運(yùn)動、視覺表現(xiàn)不是ASD兒童的核心癥狀，故其遲緩程度與ASD的嚴(yán)重程度相關(guān)性較弱。當(dāng)然，手眼協(xié)調(diào)及視覺表現(xiàn)與CARS得分無相關(guān)性也可能是因為受試對象均已接受康復(fù)訓(xùn)練而造成的抽樣誤差。

綜上所述，GDS-C與兒心量表在測評ASD兒童時具有較好的一致性，因其測試項目更為細(xì)致，能更準(zhǔn)確的得到被測兒童的實際智齡，值得臨床推廣。此外，2016年新修訂0～6歲兒童神經(jīng)心理行為檢查量表新增交流互動警示維度，可以在初診測評中即發(fā)現(xiàn)兒童的交流互動障礙問題，提出ASD預(yù)警，且由于評分簡便、測評耗時更短為其優(yōu)勢，臨床上可結(jié)合實際情況，靈活運(yùn)用兩種測評方法，以獲得更好臨床應(yīng)用效果。本研究的不足之處在于樣本量較小，期待后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證結(jié)果的可靠性。