陳惠英，許紅雁，鐘永紅，黃笑英，何劍芬，周新衛(wèi)

(汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 韶關(guān) 512000)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指噴嚏、咳嗽，或勞動、運(yùn)動等，腹壓增加時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。我國成年女性SUI發(fā)生率達(dá)28.2%[1]。大約有30%的婦女在首次陰道分娩后發(fā)生尿失禁，其已成為一個引起眾多關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。尿動力學(xué)通過測定腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure, ALPP)反映尿道關(guān)閉功能，根據(jù)其大小可將SUI分為三種類型，Ⅰ型SUI：ALPP≥90cmH2O，Ⅱ型SUI：ALPP 為＞60～＜90cmH2O，Ⅲ型SUI：ALPP≤60cmH2O。Ⅰ型和Ⅱ型為尿道高活動型SUI，Ⅲ型為尿道固有括約肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency, ISD)型SUI，提示尿道固有括約肌關(guān)閉功能缺陷[2-3]，ALPP越低提示尿道關(guān)閉功能越差[4]。因尿動力學(xué)為侵入性檢查，且費(fèi)用較昂貴，屬于電生理檢查范疇，無法進(jìn)行控尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)檢查。近年來，由于經(jīng)會陰超聲操作簡便、客觀、實(shí)時、對盆底軟組織高分辨率等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于盆底結(jié)構(gòu)的檢查。本研究對正常女性及經(jīng)尿流動力學(xué)確診的SUI女性的前腔室結(jié)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)會陰超聲檢查，探討產(chǎn)后SUI女性的前腔室結(jié)構(gòu)改變情況，以及產(chǎn)后SUI的不同ALPP對應(yīng)的前腔室超聲參數(shù)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年12月于韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院就診的產(chǎn)后6周～6個月、年齡為20～40歲、能有效完成Valsalva動作的86例女性為研究對象，其中對照組為產(chǎn)后未合并SUI者25例；實(shí)驗(yàn)組為產(chǎn)后合并SUI者61例。所有研究對象均知情同意，自愿加入本研究。篩查SUI按照國際尿控協(xié)會2003年制定的標(biāo)準(zhǔn)：即咳嗽、噴嚏，大笑、運(yùn)動或體位改變時發(fā)生不自主漏尿，并且進(jìn)一步經(jīng)尿流動力學(xué)檢查確診，ALPP＜150cmH2O，排除其他類型(急迫性尿失禁、充溢性尿失禁、不穩(wěn)定尿道)等非真性SUI。實(shí)驗(yàn)組按照ALPP的大小分為兩組，實(shí)驗(yàn)組1：ALPP為＞60～＜150cmH2O者40例，實(shí)驗(yàn)組2：ALPP≤60cmH2O者21例。

1.2 儀器設(shè)備

彩色多普勒超聲診斷儀(配備凸?fàn)钐筋^)；Nidoc-970A尿動力學(xué)分析儀。

1.3 檢查方法

1.3.1 尿流動力學(xué)檢查

由專門人員對患者進(jìn)行尿動力學(xué)檢查。患者半臥位時向膀胱內(nèi)勻速灌入37℃ 0.9%滅菌生理鹽水，當(dāng)其站立位膀胱充盈程度為100～300mL時測定ALPP。

1.3.2 經(jīng)會陰超聲檢查前腔室

患者于檢查前排空大小便，殘余尿＜50mL，取膀胱截石位。探頭外涂耦合劑，覆蓋一次性隔離套，再涂耦合劑。探頭輕放置在恥骨聯(lián)合下緣大小陰唇表面。選取矢狀切面圖像由前往后分別顯示恥骨聯(lián)合、尿道及直腸肛管連接部作為標(biāo)準(zhǔn)平面。靜息期(Rest)測量以下數(shù)據(jù)：膀胱尿道后角(RA)，即近端尿道與膀胱后壁間的夾角；尿道傾斜角(UI)，靜息期近端尿道與人體縱軸所形成的夾角，尿道軸向偏向腹側(cè)取負(fù)值、偏向背側(cè)取正值；膀胱頸位置(BSD)，即經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣作一腹背側(cè)走行的水平線，測量膀胱頸至該水平線的垂直距離，膀胱頸位于該水平線頭側(cè)數(shù)值取正數(shù)、足側(cè)取負(fù)數(shù)。靜息期數(shù)據(jù)表示如下：R-RA、R-UI、R-BSD；張力期(受檢者做最大Valsalva動作)時再次測量以上數(shù)據(jù)，以V-RA、V-UI、V-BSD表示。計(jì)算尿道旋轉(zhuǎn)角度(UR)：靜息和最大Valsalva動作時尿道傾斜角的差值；膀胱尿道后角變化[RA(V-A)]：張力期與靜息期膀胱尿道后角差值；膀胱頸移動度(BND)：張力期至靜息期膀胱頸的垂直位移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對照組間超聲參數(shù)的比較

實(shí)驗(yàn)組的V-RA、RA(V-R)、V-UI、UR、BND均高于對照組，實(shí)驗(yàn)組的V-BSD較對照組下移，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組與對照組的R-RA、R-UI、R-BSD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)，見表1。

對照組中未發(fā)現(xiàn)漏斗形尿道內(nèi)口，實(shí)驗(yàn)組中發(fā)現(xiàn)漏斗形尿道內(nèi)口29例，發(fā)生率為47.54%，兩組漏斗形尿道內(nèi)口發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2 = 10.10， P = 0.00)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組超聲參數(shù)的比較結(jié)果()Table 1 Ultrasonic parameters between the control group and the stress urinary incontinence group()

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組超聲參數(shù)的比較結(jié)果()Table 1 Ultrasonic parameters between the control group and the stress urinary incontinence group()

類別 對照組(n = 25) 實(shí)驗(yàn)組(n = 61) t P R-RA(°) 114.00±11.80 114.00±16.14 -0.01 0.98 V-RA(°) 140.00±9.38 154.00±18.85 3.16 0.00 RA(V-R)(°) 25.67±15.40 40.35±25.12 2.23 0.03 R-UI(°) 10.80±7.25 11.91±7.25 0.44 0.66 V-UI(°) 34.47±24.95 99.48±31.11 6.79 0.00 UR(°) 40.60±22.79 105.87±30.95 7.01 0.00 R-BSD(mm) 23.13±3.60 23.91±5.05 0.51 0.61 V-BSD(mm) 8.87±6.61 -4.09±9.10 -4.77 0.00 BND(mm) 14.47±6.74 27.57±6.69 5.89 0.00

2.2 實(shí)驗(yàn)組1 與實(shí)驗(yàn)組2 超聲參數(shù)的比較

實(shí)驗(yàn)組1的平均ALPP高于實(shí)驗(yàn)組2，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組1的V-UI、UR、BND均低于實(shí)驗(yàn)組2，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組2的V-BSD較實(shí)驗(yàn)組1下移，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2 的R-RA、V-RA、RA(V-R)、R-UI、R-BSD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表2。

實(shí)驗(yàn)組1中有13例發(fā)生漏斗形尿道內(nèi)口，發(fā)生率為32.50%；實(shí)驗(yàn)組2有12例發(fā)生漏斗形尿道內(nèi)口，發(fā)生率為57.14%，兩組漏斗形尿道內(nèi)口發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2 = 1.25，P = 0.40)。

表2 實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2超聲參數(shù)的比較結(jié)果()Table 2 Ultrasonic parameters between the SUI1 and the SUI2 subgroups ()

表2 實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2超聲參數(shù)的比較結(jié)果()Table 2 Ultrasonic parameters between the SUI1 and the SUI2 subgroups ()

類別 實(shí)驗(yàn)組1(n = 40) 實(shí)驗(yàn)組2(n = 21) t P ALPP(cmH2O) 69.89±13.35 43.93±9.68 5.42 0.00 R-RA(°) 112.00±21.09 115.00±12.76 0.44 0.66 V-RA(°) 148.00±17.71 158.36±19.05 1.31 0.74 RA(V-R)(°) 36.00±23.43 43.14±26.63 0.66 0.52 R-UI(°) 11.33±5.89 12.29±9.18 0.28 0.79 V-UI(°) 79.33±28.62 112.43±25.92 -2.81 0.01 UR(°) 83.56±31.79 120.21±20.81 3.36 0.00 R-BSD(mm) 26.44±2.79 22.29±5.58 -2.06 0.05 V-BSD(mm) 4.44±5.46 -9.57±6.12 -5.58 0.00 BND(mm) 22.00±4.06 31.14±5.52 4.27 0.00

3 討論

SUI發(fā)病的解剖機(jī)制是盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，與妊娠、陰道分娩、年齡、腹內(nèi)壓增加疾病、絕經(jīng)、雌激素低下、吸煙、手術(shù)史等因素相關(guān)[5]。妊娠、陰道分娩是女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor disfunction, PFD)發(fā)病的公認(rèn)危險因素，陰道分娩可導(dǎo)致盆底肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)及相關(guān)神經(jīng)的直接損傷，陰道分娩次數(shù)增多，SUI及相關(guān)的盆底功能障礙發(fā)生風(fēng)險率亦相應(yīng)增加[6]。妊娠、分娩產(chǎn)生的負(fù)荷超出筋膜和肌肉的承受范圍，產(chǎn)后不能及時修復(fù)，盆底結(jié)構(gòu)、功能將進(jìn)入失代償狀態(tài)，造成不可逆損傷，表現(xiàn)為不同程度的盆底功能障礙癥狀，從而發(fā)生SUI。

3.1 經(jīng)會陰超聲測量SUI 前腔室的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分析

女性的正常控尿由多種因素決定，女性SUI發(fā)生的解剖改變包括尿道支持結(jié)構(gòu)缺陷和尿道括約肌功能障礙[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，在靜息期，正常女性及SUI女性的前腔室結(jié)構(gòu)并無顯著差異，前腔室的各結(jié)構(gòu)均位于正常解剖位置，RA未顯著增加、尿道傾斜度接近人體縱軸，膀胱頸尚未發(fā)生下移；SUI女性的前腔室結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)在張力期，SUI超聲下表現(xiàn)為腹壓增加時RA、UI顯著增加，BSD顯著下移，導(dǎo)致相應(yīng)的UR、BND顯著增加。本研究中SUI女性經(jīng)會陰超聲下出現(xiàn)的特異性的漏斗形尿道內(nèi)口改變是尿道關(guān)閉功能障礙的表現(xiàn)，張力期RA增大超過180°可導(dǎo)致膀胱頸呈現(xiàn)漏斗形。有研究認(rèn)為張力期出現(xiàn)漏斗形尿道內(nèi)口導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓減小、發(fā)生SUI[9-10]。經(jīng)會陰超聲可很好地呈現(xiàn)產(chǎn)后SUI的發(fā)生機(jī)制：產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)松弛、前腔室結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性減弱，排尿期(腹壓增加時)膀胱和尿道位置下移、尿道內(nèi)口開放呈漏斗形改變，支托膀胱及尿道的周圍組織薄弱、尿道關(guān)閉障礙進(jìn)而出現(xiàn)不自主漏尿。

3.2 不同的ALPP 對應(yīng)前腔室結(jié)構(gòu)的差異分析

SUI的尿動力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌無收縮的情況下，膀胱充盈到一定容積時通過Valsalva動作或咳嗽增加腹腔壓力，若膀胱頸和尿道固有括約肌不能代償，腹腔壓力高導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓超過尿道阻力時產(chǎn)生漏尿。ALPP是對尿道病理程度的測定，與尿道固有括約肌功能缺陷程度及尿道移動程度相關(guān)，定量反映尿道的閉合功能。本研究通過比較不同ALPP對應(yīng)的經(jīng)會陰超聲下前腔室結(jié)構(gòu)參數(shù)，靜息狀態(tài)下不同嚴(yán)重程度SUI的RA、UI及BSD無顯著差異；當(dāng)腹壓增加時，ALPP較小的SUI女性UI增加、BSD顯著下移，相應(yīng)地伴隨UR、BND增加。本研究認(rèn)為，隨著漏尿癥狀的加重、ALPP減小，盆腔穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，膀胱頸及尿道活動度增加、尿道位置下移。

3.3 本研究測量參數(shù)與國內(nèi)外相關(guān)研究參數(shù)比較的分析

正常女性的膀胱頸及尿道的最低位置不低于恥骨聯(lián)合下緣、保持在盆腔之內(nèi)，與本研究測量結(jié)果一致。膀胱尿道造影測量正常女性的UI為10～30°，最大不超過45°[11]，與本研究測量值10.80°一致。國內(nèi)外學(xué)者研究總結(jié)SUI張力期的主要超聲表現(xiàn)與本研究的結(jié)果基本一致：①UI常增大，大于60°，嚴(yán)重時甚至大于90°[12]。②RA常大于110～115°或消失，通常角度越大，尿道高活動性越嚴(yán)重[13-14]。③膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離變小。黃淑卿等[15]認(rèn)為膀胱頸的下降程度與SUI的相關(guān)性最明顯，且隨SUI加重而增大。④膀胱頸活動度增加≥1.0cm提示膀胱頸部缺乏足夠 支撐[16-17]。Shek等[18]發(fā)現(xiàn)SUI患者往往表現(xiàn)為2～4cm的尿道移動距離，其大小受膀胱充盈程度、體位、Valsalva動作的影響。

綜上所述，盆底作為一個復(fù)雜整體，SUI的發(fā)生往往不是單一結(jié)構(gòu)異常的表現(xiàn)，而是多因素共同作用的結(jié)果。超聲因其高分辨率、實(shí)時及動態(tài)成像，可觀察盆底結(jié)構(gòu)及功能的變化，量化膀胱頸與恥骨聯(lián)合的距離，測量RA、UI，觀察排尿期及腹壓增加時膀胱尿道的動態(tài)變化，識別控尿系統(tǒng)中的異常結(jié)構(gòu)。尿動力學(xué)測量ALPP能夠反映尿道的閉合功能、判斷SUI的嚴(yán)重程度，是一種穩(wěn)定的、可重復(fù)性高的方法。尿動力學(xué)測量的ALPP與經(jīng)會陰超聲的前腔室成像在評估產(chǎn)后SUI的嚴(yán)重程度效果一致，兩者聯(lián)合使用可互為補(bǔ)充，更全面地反映產(chǎn)后SUI女性的控尿能力、識別控尿系統(tǒng)中的異常結(jié)構(gòu)，與尿動力學(xué)檢查互為補(bǔ)充、增加了診斷的準(zhǔn)確性，為SUI診斷和治療提供了解剖學(xué)依據(jù)，從而改善產(chǎn)后SUI的治療效果。