徐麗媛，王海琳，聶夏子，杜盟盟，劉翠萍，傾麗梅，劉 毓

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

在微創(chuàng)手術(shù)時代，腹腔鏡技術(shù)已普遍應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，常規(guī)腹腔鏡為多孔操作，為了更好的美容效果及提高術(shù)后生活質(zhì)量，單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，優(yōu)勢更加明顯，如術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快，采用臍部手術(shù)切口，將手術(shù)瘢痕隱藏于臍部，美容效果好[1]。但由于單孔腹腔鏡面臨手術(shù)操作三角消失、器械相互干擾、操作難度大等挑戰(zhàn)未能在婦科手術(shù)中廣泛開展。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為最前沿的微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科疾病，2009年，Escobar首次將達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)與單孔腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，開啟了機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)施行婦科手術(shù)的先河。Intuitive Surgical 公司研發(fā)了專用的單孔機(jī)器人器械，回歸了手術(shù)操作三角，降低了手術(shù)難度，為傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)提供了一種可靠的替代途徑。甘肅省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2018年9月至2018年12月完成了7例機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)，現(xiàn)就臨床資料進(jìn)行回顧性分析，同時回顧復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月至2018年12月甘肅省人民醫(yī)院達(dá)芬奇機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)7例。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，清潔臍部，灌腸。

1.2.2 器械設(shè)備

第三代達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)(Intuitive, CA, USA)；單孔Angel-port器械(圖1)。

1.2.3 操作步驟

患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒術(shù)野

圖1 單孔Angel-port器械Fig.1 Angel-port single-site instrument

1.3 觀察指標(biāo)

年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間(自切皮開始到皮膚縫合完成)、術(shù)中出血量(按術(shù)中吸引器吸引量計算)、術(shù)后首次通氣時間、中轉(zhuǎn)開腹及增加輔助操作孔、住院時間(術(shù)后住院時間)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。皮膚、陰道，鋪巾，臍孔處氣腹針穿刺，CO2氣腹形成，氣腹壓力維持在14mmHg，選擇臍緣做一3cm弧形切口，逐層切開皮膚直至腹膜，置入單孔Angel-port硅膠固定器及troca(圖2)，并將機(jī)器人操作平臺與單孔port和troca相連(圖3)。除3例卵巢囊腫剝除術(shù)未置入舉宮器，其余均置入舉宮器協(xié)助手術(shù)，其余手術(shù)步驟同傳統(tǒng)婦科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)畢(圖4)。手術(shù)均由具有豐富機(jī)器人及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師完成。

圖2 置入port及trocaFig.2 Insertion of port and troca

圖3 將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與port和troca連接Fig.3 Connections of Da Vanci robotic surgery system to port and troca

圖4 術(shù)后切口Fig.4 The postoperative incision

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本次共收集達(dá)芬奇機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)7例。包括宮頸癌Ⅰa1期2例，宮頸CIN Ⅲ 1例，子宮腺肌癥1例，卵巢巧克力囊腫2例，卵巢成熟性畸胎瘤1例。本研究中7例患者年齡(36.29±7.98)歲，體重指數(shù)為(27.39±3.48)kg/m2(≥24kg/m2)，屬于超重患者，患者基本信息見表1。

表1 患者一般資料Table 1 The clinical data of the patients

2.2 觀察指標(biāo)情況

7例手術(shù)均按原定手術(shù)方式成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹及增加輔助操作孔，必要時由助手通過輔助通道協(xié)助操作。結(jié)果顯示：平均手術(shù)時間(101.43±45.25)min，術(shù)中失血量(105.70±52.87)mL，術(shù)后首次通氣時間(1.57±0.54)d，住院時間(3.71±1.38)d，均無圍手術(shù)期并發(fā)癥，切口未見紅腫、滲血、滲液，愈合佳。按照良惡性進(jìn)行分組，各觀察指標(biāo)結(jié)果見表2。術(shù)后隨訪1～6個月，7例患者均無切口感染、出血及切口疝等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。臍部切口被皮膚皺褶掩蓋，不易發(fā)覺，美容效果好。

表2 觀察指標(biāo)結(jié)果()Table 2 Results of the observed indexes of the patients in the two tumor groups()

表2 觀察指標(biāo)結(jié)果()Table 2 Results of the observed indexes of the patients in the two tumor groups()

觀察指標(biāo) 年齡(歲) 體重指數(shù)(kg /m2) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中失血量(mL) 術(shù)后首次通氣時間(days) 術(shù)后住院時間(days)惡性(n=2) 44.00±5.66 25.66±3.14 165.00±21.21 125.00±35.36 2.00±0 5.50±0.70良性(n=5) 33.20±6.76 28.08±3.68 76.00±11.40 98.00±60.17 1.40±0.55 3.00±0.71

3 討論

3.1 機(jī)器人單孔腹腔鏡概述

隨著醫(yī)生及患者對手術(shù)美容效果及術(shù)后生活質(zhì)量的更高追求，無瘢痕微創(chuàng)手術(shù)成為外科醫(yī)師及患者的共同追求目標(biāo)。2013年3月，美國食品及藥品管理局(food and drug administration, FDA)批準(zhǔn)了達(dá)芬奇機(jī)器人單孔腹腔鏡下子宮全切手術(shù)，此后機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于婦科良惡性疾病。機(jī)器人單孔手術(shù)具有機(jī)器人手術(shù)的諸多優(yōu)勢：三維高清視野、自由轉(zhuǎn)腕器械、消除人手震顫、改善人體工程學(xué)等[2-4]。另外，機(jī)器人單孔手術(shù)利用機(jī)器人靈活的轉(zhuǎn)腕器械及單孔專業(yè)器械可在小范圍內(nèi)形成手術(shù)操作三角，解決了傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)操作三角消失的問題，一定程度上降低了手術(shù)難度。機(jī)器人單孔手術(shù)通常采用經(jīng)臍入路，臍部為人體天然瘢痕，采用臍部切口可達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果，可減輕術(shù)后切口疼痛，美容效果好，為廣大女性患者提供了新的選擇。但同時機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)還存在一些局限性及不足，如盡管克服了傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)操作三角消失的問題，但相比多孔腹腔鏡，機(jī)械臂在操作中彼此間夾角仍然不夠充分。另外，高昂的手術(shù)費(fèi)用也影響其推廣使用。

3.2 機(jī)器人單孔腹腔鏡在婦科疾病的既往應(yīng)用

回顧國內(nèi)外相關(guān)機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)的文獻(xiàn)，目前機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)多應(yīng)用于婦科良性疾病的治療，比如全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、附件手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)等。國外機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)施行較早并且較多，Bogliolo等[5]對45例機(jī)器人單孔腹腔鏡與59例機(jī)器人多孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)進(jìn)行了回顧性病例對照研究，研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛無差異，與多孔組相比，單孔組術(shù)中失血量減少、住院時間縮短且住院費(fèi)用降低。在婦科良性疾病的應(yīng)用中，多項研究結(jié)果顯示達(dá)芬奇機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)安全可行，并具有潛在的低成本及更好的美容效果[5-7]。國內(nèi)機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)仍處于起步階段，全國報道較少。Liu等[8]回顧性分析了機(jī)器人單孔腹腔鏡下卵巢成熟性畸胎瘤剝除術(shù)的臨床資料，均無中轉(zhuǎn)手術(shù)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間、術(shù)中失血量及住院時間分別為65(45～100)min、30(10～70)mL、2.8(2～4)d，術(shù)后隨訪6個月，手術(shù)效果較好。顧成磊等[9]回顧性分析了11例機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)，其中8例為附件手術(shù)，手術(shù)總時間偏長，術(shù)中出血量少，住院時間短，美容效果佳，患者滿意度高。王楠等[10]報道了1例Gel-port單孔機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中失血量約100mL。高京海等[11]就8例機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科惡性手術(shù)進(jìn)行了回顧性分析，手術(shù)時間為(208±68)min，術(shù)中出血量為(155±71)mL，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后所有患者均對傷口情況滿意。

3.3 機(jī)器人單孔腹腔鏡應(yīng)用于肥胖患者更具優(yōu)勢

甘肅省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)團(tuán)隊目前已成功完成500 余例機(jī)器人婦科手術(shù)，擁有豐富的手術(shù)經(jīng)驗及技巧，在此基礎(chǔ)上，為了更好的滿足微創(chuàng)化以及患者的美容需求，進(jìn)一步開展了達(dá)芬奇機(jī)器人單孔手術(shù)，共完成婦科手術(shù)7 例，2 例為惡性腫瘤手術(shù)，5 例為良性手術(shù)，手術(shù)均成功完成，手術(shù)時間為(101.43±45.25)min，術(shù)中失血量(105.71±52.87)d， 術(shù)后首次通氣時間(1.5 7±0.5 4)d，住院時間為(3.71±1.38)d，無一例中轉(zhuǎn)開腹或增加輔助孔，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，雖然該研究樣本量不允許進(jìn)行對照研究，但與丁曉萍等[12]報道的一項機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助婦科手術(shù)60例報告的研究(n = 60，其中15 例為惡性腫瘤手術(shù)，45 例為良性手術(shù)，手術(shù)時間(132.22±40.42)min，術(shù)中失血量(136.58±60.14)mL， 術(shù)后首次通氣時間(23.60±13.40)h，術(shù)后住院時間(8.20±5.10)d，1例并發(fā)癥，2例中轉(zhuǎn)開腹)相比，機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)優(yōu)勢突出，手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少，住院時間短，通氣時間稍長。術(shù)后隨訪1～6個月，患者對美容效果滿意。本研究有2例為卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)利用其三維高清視野、靈活的轉(zhuǎn)腕機(jī)械等優(yōu)勢更加利于完成盆腹腔的精細(xì)操作，同時在處理盆腔粘連方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。另外本研究中7例患者體重指數(shù)為：(27.39±3.48)kg/m2(≥24kg/m2)，屬于超重患者，術(shù)后無一例發(fā)生切口疝、脂肪液化、切口感染等切口愈合不良并發(fā)癥，有研究表明肥胖患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)安全有效，在術(shù)后恢復(fù)、切口愈合方面有較明顯的優(yōu)勢[13]。機(jī)器人單孔腹腔鏡相比腹腔鏡，具有手術(shù)創(chuàng)傷更小，高分辨率，視野更加清晰等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于肥胖患者更加具有優(yōu)勢[14]。

但同時本研究還存在不足之處：樣本量較少，僅為7例，原因是機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)在國內(nèi)仍處于起步階段，且手術(shù)費(fèi)用高，國內(nèi)報道例數(shù)尚不多；樣本量不允許進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，希望在今后的工作中繼續(xù)完善、擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行前瞻性對照性研究。

綜上所述，機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科疾病安全可行，且能更好地滿足女性患者的美容需求，應(yīng)用于超重甚至肥胖女性患者有更好的優(yōu)勢。但目前國內(nèi)機(jī)器人單孔應(yīng)用例數(shù)較少，仍需大量前瞻性、隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗證機(jī)器人單孔腹腔鏡婦科手術(shù)的安全性及有效性。