于 波,丁玲玲,陸 斌,王 麒

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(北京 100010)

腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用全麻，CO2氣腹等刺激對患者引起的并發(fā)癥逐漸引起重視?；颊咝g(shù)后常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變，如譫妄等[1]。近年學(xué)者發(fā)現(xiàn)針灸具有鎮(zhèn)痛作用，其具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，發(fā)掘機體本身最大機能緩解疼痛，也有研究全麻時輔以針灸能減少術(shù)中麻醉藥物的使用量[2]。目前針刺已發(fā)展到可以調(diào)控的電針，調(diào)控尤其是全麻時輔以針灸鎮(zhèn)痛[3-4]。本研究基于腹腔鏡行胃、腸道腫瘤切除的患者，在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上加用經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)，觀察其對神經(jīng)細胞的保護作用及對氧化應(yīng)激指標的調(diào)節(jié)作用，分析其臨床意義。

資料和方法

1 一般資料 選擇2018年6月至2019年9月在我院應(yīng)用腹腔鏡行胃、腸道腫瘤切除手術(shù)需全麻的患者96例作為臨床研究對象，按入院順序進行編號后，依隨機的原則將患者分為觀察組(48例)和對照組(48例)。病例納入標準：①患者胃、腸道有明確的腫物；②ASA分級為I至III級。排除標準：①有神經(jīng)及精神疾病史；②伴有其它嚴重內(nèi)科疾病；③姑息手術(shù)者史。剔除標準：①術(shù)中出現(xiàn)緊急情況，如困難氣道、大出血等；②術(shù)后不能配合檢查。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》中的要求，患者均簽定知情同意書。

應(yīng)用兩樣本均數(shù)比較的樣本量進行評估，即N=[(Zα/2+Zβ/2)σ/δ]2(Q1-1+Q2-1)。依據(jù)以往經(jīng)驗并參考相關(guān)文獻，擬σ=8，α取0.05，檢驗功效0.82。因此計算N≈96例，即n1=n2=N/2=48例。

觀察組中1例術(shù)中出血量超過1500 ml提前終止干預(yù)；對照組中1例術(shù)后不能配合檢查，均剔除。觀察組共47例、對照組共47例完成觀察及檢測。觀察組中男24例，女23例；年齡34至78歲，平均(58.3±11.5)歲；身高150～189 cm，平均(165.7±25.6) cm；體重41至99kg，平均(60.8±15.9) kg；ASA分級I級9例，II級31例，III級7例；其中胃腫瘤27例，腸腫瘤20例；腫瘤直徑1.2～17.5 cm，平均(8.1±2.2) mm。對照組中男23例，女24例；年齡35～77歲，平均(57.2±10.9)歲；身高151～187 cm，平均(167.8±20.7) cm；體重42～96 kg，平均(61.7±10.7) kg；ASA分級I級8例，II級29例，III級10例；胃腫瘤29例，腸腫瘤18例；腫瘤直徑1.5～15.6 cm，平均(7.8±2.5) mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖、長托寧、順式阿曲庫銨，按血漿濃度靶控輸注異丙酚4 μg/ml，瑞芬太尼5 ng/ml，3～4 min后氣管插管，氧氣流量1.0 L/min，調(diào)節(jié)吸吸頻率及潮氣量維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓<40 mmHg。調(diào)節(jié)異丙酚用量，維持BIS值40～60之間，調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量，維持IoC2在40～50。麻醉蘇醒：術(shù)畢停止異丙酚、瑞芬太尼輸注，予以托烷司瓊、阿托品和新斯的明。

2.1 對照組：麻醉誘導(dǎo)前10 min連接電針儀，選擇雙側(cè)合谷、三陰交共4個穴位，無電刺激。

2.2 觀察組：在麻醉誘導(dǎo)前10 min連接電針儀，選取雙側(cè)合谷穴、三陰交4個穴位，進行電刺激，頻率為2～100Hz，疏密波，強度以患者能耐受為基準(不超過5 mA)，維持至術(shù)畢。

3 觀察指標

3.1 BDNF、S100B和GFAP表達的檢測：常規(guī)抽取兩組術(shù)前、術(shù)中、畢術(shù)、術(shù)后第1、2、3天時的靜脈血3 ml，2500轉(zhuǎn)/min離心15 min分離血清。應(yīng)用ELISA法檢測BDNF、S100B和GFAP的表達。試劑盒購自武漢博士德生物技術(shù)公司。嚴格按說明書進行操作，做好質(zhì)控工作。

3.2 SOD活力的檢測：應(yīng)用黃嘌呤氧化酶法檢測術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后第1、2、3天時血清中SOD的表達。試劑購自武漢博士德生物技術(shù)有限公司，嚴格按說明書進行操作，做好質(zhì)控工作。

3.3 miR-497-5p表達的檢測：應(yīng)用實時熒光定量PCR法檢測術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后第1、2、3天血清中miR-497-5p的表達。引物由蘇州睿贏生物技術(shù)公司。miR-497-5p引物上游：5＇-GGGATCGCGATTCTGTGA-3＇，下游：5＇-CATAACCCGTGTGTACGTAT-3＇。U6為內(nèi)參，上游：5＇-GCATAACACTAGAGGGTCCA-3＇，下游：5＇-CAGGTGAATTTCCCAGGTCGG-3＇。cDNAs由TaqMan MicroRNA反轉(zhuǎn)錄試劑盒合成。反應(yīng)程序：95℃ 10 min，循環(huán)1次；95℃ 30 s，59℃ 30 s，72℃ 30 s，以上步驟共35個循環(huán)，72℃延伸7 min。60℃采集信號。記錄Ct值，通過2-ΔΔCt法計算目的基因的相對表達水平。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進行分析，定量資料兩組間的比較行t檢驗，應(yīng)用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料行卡方檢驗，以[例(%)]表示，P>0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中麻醉藥物用量比較 見表1。觀察組異丙酚和瑞芬太尼的用量明顯低于對照組。

表1 兩組術(shù)中麻醉藥物用量的比較

2 兩組不同時點譫妄發(fā)生率的比較 見表2。兩組術(shù)后第1、2天譫妄發(fā)生率差別有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第3天譫妄發(fā)生率差別無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3天內(nèi)觀察組共16例、對照組共26例出現(xiàn)譫妄，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 兩組各時點BDNF、S100B和GFAP表達的比較 見表3。兩組術(shù)前BDNF、S100B和GFAP的表達差別無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后第1、2天時BDNF、S100B和GFAP的表達與對照組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在術(shù)后第3天時BDNF、S100B和GFAP的表達無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 兩組各時點應(yīng)激指標SOD和miR-497-5p表達的比較 見表4。兩組術(shù)前SOD和miR-497-5p的表達差別無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后第1、2天時SOD和miR-497-5p的表達與對照組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在術(shù)后第3天時SOD和miR-497-5p的表達無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組不同時間點譫妄發(fā)生情況比較[例(%)]

表3 兩組各時點BDNF、S100B和GFAP表達的比較

注：與對照組對應(yīng)時間比較，*P<0.05

表4 兩組各時點SOD和miR-497-5p表達比較

注：與對照組對應(yīng)時間比較，*P<0.05

討 論

腹腔鏡手術(shù)過程對患者是強烈的應(yīng)激源，對肝、腎及腦等器官均可造成損傷，關(guān)注圍術(shù)期器官的保護有重要作用。研究顯示，腦損傷主要是間接性的損傷，其與圍術(shù)期的氧化應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)細胞損傷因子的發(fā)生有關(guān)[5]，也有研究認為應(yīng)激反應(yīng)引起腦保護因子的分泌減少、氧自由基產(chǎn)生的增多和兒茶酚胺的釋放[6]。手術(shù)創(chuàng)傷、循環(huán)波動及缺血再灌注均可引起氧自由基堆積、興奮性氨基酸釋放過量、細胞內(nèi)鈣超載、線粒體損傷、凋亡基因激活等，這種作用可激活下游的相關(guān)因子，均可以引起神經(jīng)細胞的損傷[7]。氧化應(yīng)激是圍術(shù)期腦損傷的關(guān)鍵因素[8]。中醫(yī)認為圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的病因是緊張、焦慮及恐懼所引起的情志內(nèi)傷及手術(shù)創(chuàng)傷所致，其病機是情志內(nèi)傷引起的氧滯血瘀和創(chuàng)傷引起的氣血不足，病性為虛實夾雜，中醫(yī)針刺基于中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，重視對五臟六腑和氣血陰陽失調(diào)的調(diào)理，針對圍術(shù)期應(yīng)激的病因病機，針刺采用的是“補”法進行補氣益血、理氣調(diào)絡(luò)[9]。TEAS鎮(zhèn)痛的西醫(yī)機理是基于其加速內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放，使用針刺起到阿片樣鎮(zhèn)痛的作用，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在針刺鎮(zhèn)痛時服用一定的納洛酮，針刺鎮(zhèn)痛效果下降，而增加納洛酮的劑量，鎮(zhèn)痛效果降低，揭示針刺主要是激發(fā)內(nèi)源性阿片系統(tǒng)[10]。其次針刺鎮(zhèn)痛效果與促進P物質(zhì)的釋放有關(guān)，并引起腦啡肽釋放。三陰交在肝、腎、脾的經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)中具的“橋”的作用，用于調(diào)理肝腎，補脾益血；合谷穴是鎮(zhèn)痛的要穴。針刺三陰交和合谷穴常用來治療腹部的鈍痛。有研究表明針刺合谷穴、三陰交對普外及婦科手術(shù)的鎮(zhèn)痛有一定作用[11]。本實驗選擇雙側(cè)合谷及三陰交進行電刺激鎮(zhèn)痛。

本研究應(yīng)用臨床對照研究，結(jié)果顯示應(yīng)用TEAS的患者異丙酚和瑞芬太尼用量降低，提示TEAS可以減少麻醉藥物的使用量。結(jié)果顯示應(yīng)用TEAS患者術(shù)后第1、2天譫妄的發(fā)生率明顯降低，提示TEAS對減少術(shù)后譫妄發(fā)生有重要作用，這與近年學(xué)者的研究相仿，甚至有學(xué)者提出TEAS是預(yù)防術(shù)后譫妄的理想藥物之一[12]。結(jié)果顯示觀察組術(shù)中、術(shù)畢和術(shù)后第1、2天時BDNF、S100B和GFAP的表達與對照組比較有差別，提示TEAS能在神經(jīng)細胞損傷時減少BDNF等神經(jīng)保護因子的下降，減少神經(jīng)細胞損傷因子S100B和GFAP的產(chǎn)生，減弱誘發(fā)的神經(jīng)細胞損傷的級聯(lián)反應(yīng)，減輕神經(jīng)細胞的損傷，保護性作用增強[13]。TEAS在發(fā)揮作用時可以通過ERK通路刺激星形膠質(zhì)細胞產(chǎn)生BDNF，通過P53通路減弱S100B的分泌發(fā)揮生物學(xué)作用[14-15]。SOD是重要應(yīng)激指標，TCGA數(shù)據(jù)庫中進行篩選miR-497-5p是氧化應(yīng)激指標，而SOD是miR-497-5p的靶因子，二者具有的負調(diào)控特征共同參與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)過程中。本實驗顯示觀察組中SOD是miR-497-5在術(shù)中、術(shù)畢及術(shù)后第1、2天時的表達均優(yōu)于對照組，提示TEAS對減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)有一定價值。TEAS能有效減少應(yīng)激指標的變化，減弱患者術(shù)中和術(shù)后的應(yīng)激損傷[16-18]。這種作用雖然有文章報道與TEAS能降低血漿中兒茶酚胺的濃度、抑制交感神經(jīng)興奮有關(guān)[19-21]，但是更多的機制有待進一步研究明確。

總之，腹腔鏡手術(shù)患者麻醉時積極應(yīng)用TEAS能減少麻醉藥物的使用量，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，減少腦損傷因子的形成，增加BDNF的分泌，降低機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，臨床中可以積極應(yīng)用。