趙衛(wèi)鋒，陸 鶴,任媛媛,周志杰

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)；2.西安市中心醫(yī)院(西安 710003)

膝骨關(guān)節(jié)病是因膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生退行性改變，導致膝關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生結(jié)構(gòu)性紊亂，伴有骨質(zhì)增生、滑膜炎癥等病理改變，膝關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)變形，從而導致關(guān)節(jié)內(nèi)部功能發(fā)生障礙的一種慢性疾病。古代醫(yī)籍中有膝痹、膝痛、骨痹、鶴膝風等病名記載。因其臨床表現(xiàn)多與炎性反應有關(guān)，亦稱膝骨關(guān)節(jié)炎。該病現(xiàn)今成為影響老年人下肢運動的首要原因[1]，加之很多中老年人合并有骨質(zhì)疏松、糖尿病、退行性脊柱相關(guān)疾病，膝關(guān)節(jié)的受損，更是加重了老年人的步行能力。Kim WB等研究顯示：骨質(zhì)疏松、糖尿病、退行性脊柱相關(guān)疾病合并膝骨關(guān)節(jié)病的患者，其生活質(zhì)量受到嚴重影響[2]。

周志杰主任醫(yī)師是陜西省第一批名中醫(yī)，致力于針灸醫(yī)學及內(nèi)外科疾病的研究，對臨床常見病、多發(fā)病有獨到的認識及豐富的臨床經(jīng)驗。從“經(jīng)筋”論治膝骨關(guān)節(jié)病是周老治療膝骨關(guān)節(jié)病的學術(shù)精華，通過臨床跟師獲益匪淺，現(xiàn)將周老對膝骨關(guān)節(jié)病“從經(jīng)筋論治”的學術(shù)觀點及運用“膝四針”的臨證經(jīng)驗分享如下。

1 周志杰主任醫(yī)師從“經(jīng)筋”論治膝骨關(guān)節(jié)病的病因病機淺析

《素問·脈要精微論》篇曰：“膝者筋之府，屈伸不能，……筋將憊矣……”[3]?！峨s病源流犀燭》說:“筋之所總聚處,則在于膝?！敝赋鱿リP(guān)節(jié)是經(jīng)筋聚集的地方。《素問·五臟生成》篇曰：“…諸筋者皆屬于節(jié)…”。說明“經(jīng)筋”是膝關(guān)節(jié)骨性病變的重要發(fā)病部位。因此，周老認為“經(jīng)筋”與膝關(guān)節(jié)病變密切相關(guān)。“經(jīng)筋”連接、約束骨節(jié)，維持關(guān)節(jié)與鄰近組織正常結(jié)構(gòu)關(guān)系，以完成各種關(guān)節(jié)功能活動，“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，從而，可以認為膝關(guān)節(jié)的疼痛多屬于“經(jīng)筋”病的范疇。

周志杰主任醫(yī)師認為中西醫(yī)是相通的，從現(xiàn)代解剖學來看，“筋”涵蓋肌腱、韌帶、筋膜、肌肉、滑膜、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)[4]。而膝關(guān)節(jié)均含有以上組織結(jié)構(gòu)，故有“膝為筋之府”之說。《靈樞·經(jīng)筋》篇中說：“足少陽之筋……結(jié)于膝外廉……引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸……足太陰之筋……轉(zhuǎn)筋痛，膝內(nèi)輔骨痛，……腘攣……”[5]，因此，周老從“經(jīng)筋”角度論治此病，既符合現(xiàn)代解剖學理論亦符合中醫(yī)經(jīng)典理論認識。

現(xiàn)代研究認為，肌肉發(fā)出的力通過“筋”作用于骨，這種力量若使用不當，則導致關(guān)節(jié)周圍軟組織受損，即“筋”的損傷，筋結(jié)局部則會產(chǎn)生滲出、粘連、增生等病理性改變，因筋傷而導致骨損，兩者之間互相影響，惡性循環(huán)，最終破壞了膝關(guān)節(jié)的力學平衡，也就是說破壞了“筋”約束骨骼的作用，導致膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[6]。因此，周老認為，膝關(guān)節(jié)中肌腱、韌帶、肌肉和骨之間的力學改變是膝部“筋”病的主要原因。

另外，周志杰主任醫(yī)師認為該病主要病因外由風、寒、濕、瘀等邪侵襲所致，內(nèi)由氣血生化不足，筋脈失去濡養(yǎng)所致。風寒、痰瘀等可導致炎性分泌，導致局部粘連，使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛。外邪中寒邪最甚，寒性收引、凝滯，寒邪侵襲筋肉則產(chǎn)生酸痛、麻木、活動受限等癥狀。中老年人因肝腎不足，腎陽逐漸虛衰，一身之陽氣不足，而膝關(guān)節(jié)為全身最為復雜的關(guān)節(jié)，涉及骨、筋、肌肉等多種結(jié)構(gòu)，更容易受寒邪侵襲，因而中老年人膝關(guān)節(jié)更容易受涼。周志杰主任醫(yī)師認為該病為本虛標實之證，涉及肝、腎、脾等臟器，腎主骨生髓，隨著年齡逐漸衰老，與之相連的骨失去先天腎氣的濡養(yǎng)；肝主筋、藏血，肝藏血功能失調(diào)，筋脈則失去滋養(yǎng)；脾為后天之本，主運化水濕，其功能失常，則后天攝取的營養(yǎng)物質(zhì)無法供給筋脈，且水濕易于停留于筋脈。因此，膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生、發(fā)展與筋骨失養(yǎng)、肝腎虧虛、脾失運化、外邪入侵等有密切關(guān)聯(lián)。當然，除了以上因素外，中老年人個體因素的差異也是膝骨關(guān)節(jié)病發(fā)生、發(fā)展的原因之一。Vitaloni Marianna等通過62篇文獻研究發(fā)現(xiàn)：性別、體重、體育鍛煉程度、心理健康和教育水平等也是影響膝骨關(guān)節(jié)病患者生活質(zhì)量下降的因素[7]。

總之，周志杰主任醫(yī)師認為，膝骨關(guān)節(jié)病發(fā)生的根本病因是膝關(guān)節(jié)局部“經(jīng)筋”受累，最終使其鄰近的組織結(jié)構(gòu)或者功能產(chǎn)生一定的變化，導致患者的筋膜和肌肉增生形成病理改變，最終導致膝骨關(guān)節(jié)病(炎)的發(fā)生、發(fā)展[8]。

2 周志杰主任醫(yī)師從“經(jīng)筋”論治膝骨關(guān)節(jié)病的診治思路

膝骨關(guān)節(jié)病以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹及屈伸功能受限為主要癥狀，周志杰主任醫(yī)師依據(jù)疼痛的部位，采用循法、按法、捫法等手段沿著膝關(guān)節(jié)相關(guān)經(jīng)筋循行路線進行檢查，以確定受損之“經(jīng)筋”，以此進一步尋找病變部位。這也是周老診斷疾病經(jīng)常采用的檢查方法。

周老通過常年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)病變的所有癥狀中，疼痛癥狀最具有診斷價值，根據(jù)疼痛部位結(jié)合十二經(jīng)筋循行路線，即可明確病變所屬經(jīng)筋，如：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)酸痛，在脛骨內(nèi)側(cè)髁及關(guān)節(jié)縫隙處按壓，疼痛加劇或可觸摸到疼痛結(jié)節(jié)，可判定為足太陰經(jīng)筋??；膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，在脛骨外側(cè)髁及關(guān)節(jié)縫隙處按壓，疼痛加劇，可判定為足少陽經(jīng)筋病，以此類推。確定好經(jīng)筋所屬后，再進一步探尋“痛點”所在，為治療提供依據(jù)。

《靈樞·經(jīng)筋》篇記載：經(jīng)筋病應“治在燔針劫刺……以痛為輸”[5]。這里的“以痛為輸”指出了針灸治療“經(jīng)筋”病的選穴特點。然而對于“以痛為輸”這一觀點，眾多醫(yī)家認識略有不同。胥榮東認為“以痛為輸”指的是痛點[9]。蘇鑫童等認為“以痛為輸”中的“輸”指的是結(jié)筋病灶點[10]。劉農(nóng)虞則認為“以痛為輸”中的“輸”指的是陽性反應點和陽性反應物，陽性反映點包括痛點、和壓痛點，陽性反應物包括條索和結(jié)塊等[11]。周志杰主任醫(yī)師則根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合經(jīng)筋理論，認為膝關(guān)節(jié)鄰近的筋膜、肌肉在各種損傷或者風、寒、濕、瘀等邪氣襲擾后，局部產(chǎn)生炎性病變，滲出液刺激肌肉產(chǎn)生疼痛，并逐漸累積蔓延至筋膜，導致關(guān)節(jié)周圍肌纖維化、粘連，由此形成筋結(jié)病灶點，因此，“以痛為輸”之“輸”可以認為是“筋結(jié)病灶點”，可以選擇此點作為針刺治療的穴位。我們從張亦廷的文獻研究中可以看出：膝骨性關(guān)節(jié)病的起因是筋傷，筋病逐漸損傷骨質(zhì)是病變發(fā)生的過程，最終結(jié)果是筋與骨同時受損，從而導致膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[12]，這一觀點有力的證明了周老看法的正確與合理性。

因此，周志杰主任醫(yī)師從“經(jīng)筋”的角度結(jié)合傳統(tǒng)認識，采用針刺療法作用于膝關(guān)節(jié)周圍的“筋結(jié)病灶點”治療膝骨關(guān)節(jié)病。這一觀點為我們對該病進一步認識及針灸治療提供了一條新的思路。

3 首提“膝四針”療法及其臨床意義

3.1 首提“膝四針”療法 對于膝骨關(guān)節(jié)病的治療，國內(nèi)最新指南建議以減少膝關(guān)節(jié)負重及活動為主，手術(shù)療法雖然可以改善骨和肌肉運動協(xié)調(diào)，但是作為一種創(chuàng)傷療法，很多患者不容易接受，并且也增加了其經(jīng)濟負擔[13]。大量臨床及實驗研究證實，針灸作為非藥物療法，不但具有止痛、抗炎、活血等作用，而且操作簡單、價格低廉等特點，容易被病患接受。結(jié)合“經(jīng)筋”理論及臨床實踐，周志杰主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)“內(nèi)外膝眼、梁丘、伏兔、陰陵泉”為膝骨關(guān)節(jié)病的常見筋結(jié)灶點，而這些筋結(jié)點正是膝骨關(guān)節(jié)病產(chǎn)生疼痛的病灶所在。由此，周志杰主任醫(yī)師提出采用針刺此四穴治療膝骨關(guān)節(jié)病的思路，即“膝四針”療法。

周志杰主任醫(yī)師認為，膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋狀態(tài)經(jīng)過一定方式治療后方可恢復其正常生理功能，而“針刺”能夠使膝關(guān)節(jié)周圍痙攣的肌肉得到舒張，通過針灸刺激這些“筋結(jié)點”能夠改善不平衡的肌肉狀態(tài)，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)外應力變化，使其逐漸恢復正常力學平衡，從而在運動中保持穩(wěn)定狀態(tài)。在此四穴進行針刺治療正是經(jīng)筋病的治療原則—“針至病所”，楊帆通過研究認為經(jīng)筋辨證結(jié)合針刺在遠期療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療[14]。正如楊上善云：“言筋，但以筋之所痛之處即為孔穴”，也就是說在膝關(guān)節(jié)附近疼痛的位置進行針刺，可以緩解攣急、改善疼痛[1]。

因此，針灸“膝四針”可以起到理“筋”的目的。劉俊宏認為，針灸能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛，減輕關(guān)節(jié)僵硬，改善膝部功能，提高關(guān)節(jié)活動度，減輕炎性損傷、修復軟骨組織[15]。王凱等通過經(jīng)筋推拿手法可以改善早中期膝骨關(guān)節(jié)病的疼痛、僵滯狀態(tài)[16]。顧青等通過研究認為經(jīng)筋刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于常規(guī)針刺法[17]。劉敏等采用經(jīng)筋辨證，在膝關(guān)節(jié)近端筋結(jié)病灶點進行針刺，對疼痛、僵硬、日?；顒蛹吧钯|(zhì)量的改善均優(yōu)于普通針刺[18]。佘君菲等通過Meta分析發(fā)現(xiàn)運用經(jīng)筋理論選穴針刺治療膝骨關(guān)節(jié)病的療效肯定[1]。與傳統(tǒng)針刺調(diào)理臟腑治病求本的目的不同，周志杰主任醫(yī)師在經(jīng)筋理論指導下取穴“膝四針”，可以糾正筋骨之間的不平衡狀態(tài)而達到治療的目的。

3.2 “膝四針”療法治療膝骨關(guān)節(jié)病的臨床意義 膝眼:由內(nèi)膝眼和外膝眼組成，內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，外膝眼也稱犢鼻穴，《備急千金方》云：“在膝頭骨下，兩旁陷者宛宛中”，具有通經(jīng)絡(luò)、祛風濕、利關(guān)節(jié)的作用，主治膝腫痛。《圣惠方》曰：“治膝冷，疼痛不已”；《玉龍歌》曰：“髖骨能醫(yī)兩腿疼，膝頭紅腫不能行，必針膝眼、膝關(guān)穴……”；《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃，足陽明也，是主血所生病者，膝臏腫痛”，可以看出足陽明胃經(jīng)穴位能夠治療膝關(guān)節(jié)疾病，外膝眼能夠通經(jīng)活絡(luò)，善于治療膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀。

陰陵泉：足太陰脾經(jīng)之下合穴，首見于《靈樞·熱病》：“熱病挾臍而痛，……取之涌泉與陰陵泉……”。具有益腎調(diào)經(jīng)，健脾化濕，通經(jīng)活絡(luò)的作用，主治膝痛、水腫等。如《玉龍賦》曰:“兼陽陵，治膝腫之難消?！薄躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》:“腰痛不得俯仰，霍亂，疝瘕，小便不利，氣淋，寒熱不節(jié)”；《針灸六方》載：“膝蓋紅腫，筋緊不開”。

梁丘：足陽明胃經(jīng)郄穴，經(jīng)氣所聚，有疏經(jīng)活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，活血行氣、通經(jīng)止痛的作用?！夺樉募滓医?jīng)》記載：“梁丘，足陽明，在膝上二寸兩筋間……”。主治膝關(guān)節(jié)腫痛，下肢不遂；《針灸大成》說:“主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸，足寒……”；《千金要方》曰:“梁丘……主筋攣，膝不得屈伸，不可以行 ”。《針灸甲乙經(jīng)》：“脛苦痹，膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之”；《針灸大成》：“主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸，足寒”。

伏兔：足陽明胃經(jīng)的經(jīng)穴，《針灸大成》云:“膝上六寸起肉，正跪坐而取之”。具有通經(jīng)活絡(luò)、祛風除濕、散寒止痛的作用，《針灸大成》記載：“手攣縮，身癮疹……頭重，腳氣……主膝冷不得溫，風勞痹逆”?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》：“治風勞氣逆，膝冷不得溫”。

《素問·宣明五氣》曰:“肝主筋、腎主骨”，筋骨的損傷，與臟腑密不可分。林琳等[19]認為對于膝骨關(guān)節(jié)病，采用針刺的方法可以補肝腎、強筋骨，改善關(guān)節(jié)功能。周志杰主任醫(yī)師則指出，從傳統(tǒng)角度及歷史典籍來看，針刺膝眼穴可以通經(jīng)活絡(luò)，改善膝痛癥狀；針刺陰陵泉、伏兔可以散寒化濕止痛，伏兔還有強壯之妙用，針刺伏兔穴可提高機體的抵抗能力；針刺梁丘可以通利關(guān)節(jié)止痛。因此，周老選擇“膝眼、梁丘、伏兔、陰陵泉”四穴作為治療膝骨關(guān)節(jié)病的穴位。按照“經(jīng)筋”理論及傳統(tǒng)辨證角度，四穴之間互相配合，可以起到溫經(jīng)活絡(luò)，活血止痛，祛寒除濕之功，加之以合理的補瀉手法，邪氣可除，痹痛可止。

4 典型病例

申某，女，83歲，退休。2018年3月27日初診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛4月余加重1 d?，F(xiàn)病史：4月余前無誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走時疼痛加劇，外旋、外展、屈伸功能受限，于當?shù)蒯t(yī)院診斷"膝骨關(guān)節(jié)病"，給予藥物治療，效差。1 d前因勞累癥狀加重，刻下癥見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走時痛劇，勞累、受寒后疼痛明顯加重，膝關(guān)節(jié)外旋、外展、屈伸功能輕度受限，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔白膩，脈濡緩。既往病史："高血壓"病史10余年，血壓控制可。體格檢查：血壓：130/75 mmHg。心肺腹(-)，雙膝關(guān)節(jié)無腫脹，局部皮溫不高，皮膚顏色如常，關(guān)節(jié)活動輕度受限，偶聞及彈響，浮髕試驗雙膝關(guān)節(jié)(+-)，髕骨加壓研磨試驗(+)，側(cè)方應力試驗(+)，抽屜試驗(+-)。輔助檢查：膝關(guān)節(jié)X線示：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。

周志杰主任醫(yī)師經(jīng)過“循、按、捫”等手段檢查后，中醫(yī)診斷：膝痹(寒濕痹阻)，西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)病(雙)。以溫經(jīng)散寒、祛風除濕為法，以內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、陰陵泉、伏兔為主穴，配穴血海、三陰交、昆侖、太溪。采用平補平瀉手法，膝眼、犢鼻采用溫針灸法，留針30 min，15 min行針1次，10次為1個療程。經(jīng)治療1個療程后，患者關(guān)節(jié)疼痛逐漸減輕，活動基本不受限，但遇寒及勞累后仍略有疼痛，繼用此法治療兩個療程后，癥狀逐漸緩解。

按：患者耄耋之年，肝腎不足，氣血虧虛，膝部筋脈濡養(yǎng)不足，經(jīng)絡(luò)不通，加之寒濕外邪侵襲，寒為陰邪，晝輕夜重，寒性凝滯，濕邪重著，寒濕困膝，致關(guān)節(jié)屈伸不利，舌脈為寒濕痹阻之象。周老采用“膝四針”局部取穴，按照經(jīng)筋理論，“內(nèi)外膝眼、梁丘、伏兔、陰陵泉”均為膝關(guān)節(jié)疼痛的筋結(jié)灶點，針刺此處穴位，局部肌肉得以舒緩，肌肉牽張狀態(tài)逐漸恢復力學平衡，癥狀逐漸緩解。陳新合[20]采用經(jīng)筋刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，安全性高，可以提高患者的預后。紀夢釗[21]也采用經(jīng)筋刺法結(jié)合溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果較好。周老在內(nèi)膝眼、犢鼻等筋結(jié)之處采用溫針灸法可以祛寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)，配血?？梢曰钛?，配三陰交、昆侖、太溪補益肝腎，諸穴合用，從而改善膝骨關(guān)節(jié)病的癥狀。

5 小 結(jié)

周志杰主任醫(yī)師認為膝骨關(guān)節(jié)病是由于風、寒、濕、瘀等邪氣侵襲或外傷等因素導致膝關(guān)節(jié)鄰近的筋脈、肌肉出現(xiàn)病變，逐漸累及筋膜，形成筋結(jié)點，按照以痛為輸?shù)脑瓌t，經(jīng)過其大量臨床觀察及實踐發(fā)現(xiàn)，“膝眼、梁丘、伏兔、陰陵泉”四個穴位為該病的常見筋結(jié)點，針刺此四穴位，能夠有效緩解癥狀，因此他按照“經(jīng)筋”理論，提出“膝四針”治療膝骨關(guān)節(jié)病的療法，為針刺治療該病提供了一種新的思路，值得借鑒。