沈亞軍，王允武，周發(fā)友，高 攀，張書賢

(皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性的常見疾病，手術切除增生腺體、通暢排尿，可以提高BPH患者的生活質量。前列腺電切術是公認的前列腺手術“金標準”，但出血、灌注液吸收及術后尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率高，影響了治療效果，前列腺剜除術(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)是在前列腺電切基礎上的進一步發(fā)展，該技術使增生腺體切除更徹底、出血及灌注液吸收發(fā)生率降低，但仍不能避免短期尿失禁的發(fā)生[1]。為了預防術后短期尿失禁的發(fā)生，我們采用1470 nm激光“旋切法”TUEP治療前列腺增生，術后排尿通暢，未出現短期尿失禁，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2016年10月～2018年6月收治的BPH病人120例。入選標準：年齡60～87歲且均伴有不同程度的下尿路梗阻狀態(tài)，B超檢查前列腺體積35～125 mL。尿流率檢查峰值尿流率(Qmax)<10 mL/s；術前血清PSA<4 ng/mL或PSA≥4 ng/mL的患者，行前列腺磁共振及經直腸前列腺穿刺活檢排除前列腺癌；國際前列腺癥狀評分(IPSS)>7分，生活質量評分(QOL)>4分。排除標準：凝血功能異常者；心肺功能異常不能耐受手術者。將120例病人隨機分為“旋切法”TUEP組和傳統(tǒng)TUEP組各60例，兩組術前資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。患者入組前均簽署知情同意書，本研究經皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

組別年齡/歲PV/mLPSA/(ng/mL)IPSS/分QOL/分Qmax/(mL/s)傳統(tǒng)TUEP術73.80±7.1072.95±19.603.62±1.7523.07±3.084.68±0.707.64±1.39“旋切法”TUEP術73.73±7.1376.73±19.133.72±1.7223.23±3.184.55±0.597.74±1.34t0.0531.0690.3160.2801.1000.401P0.9570.2870.7530.7800.2740.689

1.2 手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，所有患者由同一組手術醫(yī)師完成，設備為武漢奇致1470 nm半導體激光，使用直出光纖，灌注液為生理鹽水，配套使用德國storz電切鏡鞘和激光操作手件。

1.2.1 傳統(tǒng)TUEP術 用1470 nm激光分別在中葉與左、右兩側葉交界處切割兩條深溝沿至精阜前方，再在精阜前方橫行切開兩條深溝之間的腺體，并輕輕撬動腺體，找到腺體與包膜之間的界面，顯露外科包膜。用鏡鞘逆行撬剝剜除中葉，再分別沿外科包膜逆向撬剝兩側葉于12點處匯合，距尿道外括約肌約1.5 cm處切斷腺體，推入膀胱，組織刨削器粉碎吸出腺體，檢查包膜表面無活動性出血及膀胱內無殘余組織，留置三腔尿管接膀胱持續(xù)沖洗。

1.2.2 “旋切法”TUEP術 首先用1470 nm直出光纖分別在前列腺中葉與左、右兩側葉交界處切兩條深溝，由膀胱頸至精阜前方，深達包膜(或貼近包膜)，在精阜前方橫行切開兩條深溝之間的腺體，通過撬剝找到包膜界面，沿界面邊撬剝邊弧形旋切剜除中葉。接著在膀胱頸口頂部1點至11點間汽化前列腺組織達包膜(貼近包膜)，止于尿道外括約肌前方1.5 cm處(精阜做參照物)，形成一條頂部寬溝。再將窺鏡退至外括約肌處，直視下由精阜前方向右至頂部1點寬溝處弧形切開前列腺尿道表面黏膜，沿此標志線向前列腺腺體深面做弧形深溝切開，至接近包膜時用鏡鞘輕撬腺體，即可顯露腺體與包膜的界面，沿此界面邊撬剝邊弧形旋切，直至完全切除左側葉并推入膀胱。同法向左切除前列腺右側葉。最后將窺鏡退至精阜的后方，直視下將前列腺尖部的少許殘留腺體汽化修整。利用組織刨削器破碎組織后吸出，保留三腔尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗。

1.3 觀察指標 患者拔除導尿管后出現尿液不自覺流出即視為存在尿失禁。比較手術時間、術后尿失禁發(fā)生情況及恢復時間、Hb下降值、術中出血量、術后留置導管時間、術后住院時間。術后1個月門診隨訪，行IPSS、QOL評分和Qmax檢查。

2 結果

2.1 術后1月兩組患者基本情況比較 兩組共120例患者手術均成功完成，術后1月進行隨訪，“旋切法”TUEP術術后患者Qmax、IPSS評分及QOL評分與傳統(tǒng)TUEP手術間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別IPSS/分QOL/分Qmax/(mL/s)傳統(tǒng)TUEP術7.65±1.832.02±0.7017.37±2.54“旋切法”TUEP術7.78±1.732.17±0.6716.95±3.53t0.4001.1990.748P0.6900.2330.456

2.2 兩組患者手術情況比較 傳統(tǒng)TUEP手術時間30～95 min，平均(60.98±9.44)min，“旋切法”TUEP手術時間40～110 min，平均(63.45±12.73)min，時間稍長于傳統(tǒng)TUEP術，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，與傳統(tǒng)TUEP手術相比，使用“旋切法”TUEP手術后的患者在術中出血量、Hb下降值、術后留置尿管時間、術后住院時間上差異也均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術中無電切綜合征、無膀胱穿孔等并發(fā)癥，術中無明顯出血，術后無輸血。見表3。

組別手術時間/min術中出血量/mL術后住院時間/d術后留置尿管時間/dHb下降值/(g/L)傳統(tǒng)TUEP術60.98±9.4458.37±17.135.05±1.032.85±0.665.38±1.52“旋切法”TUEP術63.45±12.7356.70±16.215.23±1.213.10±0.865.15±1.30t1.2070.5480.8771.7860.891P0.2300.5840.3820.0770.375

2.3 兩組患者術后尿失禁比較 傳統(tǒng)TUEP術后拔除導尿管24 h，出現暫時性尿失禁13例(經盆底肌訓練，8例在2周時痊愈，1例在1月時痊愈，2例在3個月內痊愈，1例在6個月時痊愈，1例術后18個月仍有壓力性尿失禁)；“旋切法”TUEP術后拔除導尿管24 h，未出現暫時性尿失禁，兩組術后拔除導尿管24 h暫時性尿失禁發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.579，P=0.000)。兩組均無包膜穿孔、大出血及術后膀胱頸口狹窄。見表4。

表4 兩組病人術后尿失禁發(fā)生率比較

組別n拔除導尿管24 h拔除導尿管2周拔除導尿管1月拔除導尿管3月拔除導尿管6月拔除導尿管18月后傳統(tǒng)TUEP術601321211“旋切法”TUEP術60000000

3 討論

TUEP由于腺體剜除徹底，幾乎達到開放手術類似的效果，能有效解除前列腺部尿路梗阻，而且術中出血少、術后幾乎無復發(fā)，目前在前列腺手術中得到廣泛開展[2]，但暫時性尿失禁是TUEP術后常見的并發(fā)癥，研究發(fā)現，經尿道雙極等離子前列腺剜除術后暫時性尿失禁甚至高達35.56%[3]，經盆底肌功能鍛煉等保守治療6個月內74.7%的患者能恢復控尿，Hurle等[4]報道HoLEP術后約8.3%患者有壓力性尿失禁癥狀出現，所以，TUEP術后暫時性尿失禁的高發(fā)生率使患者的生活質量和康復信心受到一定的影響。

本次研究中，采用“旋切法”TUEP組的患者在手術時間、術后住院時間、術后留置尿管時間上較傳統(tǒng)TUEP組稍長，但差異無統(tǒng)計學意義。在術中出血量、Hb下降值、術后IPSS、QOL和Qmax等方面差異同樣無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這表明“旋切法”TUEP是一種安全有效的手術方式。

術后尿失禁一般分為急迫性尿失禁和壓力性尿失禁兩大類。其中急迫性尿失禁多與不穩(wěn)定性膀胱和創(chuàng)面水腫導致暫時性膀胱出口梗阻有關，壓力性尿失禁與尿道固有括約肌損傷造成尿道括約肌機制功能下降有關，嚴重損傷時甚至會造成永久性尿失禁[5]。余閆宏等[6]從力學的角度分析前列腺剜除術后暫時性尿失禁的原因，認為剜除術中電切鏡鞘對尿道括約肌可能的牽拉壓迫，造成尿道括約肌損傷導致尿失禁。他們使用傳統(tǒng)尿道前列腺剜除術1560例，其中術后發(fā)生暫時性尿失禁95例(6.09%)，永久性尿失禁8例(0.51%)；采用改良的保護外括約肌的分葉分部位前列腺剜除術1210例，暫時性尿失禁46例(3.80%)，永久性尿失禁1例(0.08%)，尿失禁的發(fā)生率低于傳統(tǒng)前列腺剜除術(P<0.05)。張運召等[7]利用模擬實驗比較經尿道前列腺剜除術與經尿道前列腺電切術對尿道括約肌牽拉長度，實驗中發(fā)現，模擬前列腺電切術對尿道括約肌牽拉最長1.8 cm，經尿道前列腺剜除術對尿道括約肌牽拉最長6.2 cm，認為經尿道前列腺剜除術對尿道括約肌損傷大于經尿道前列腺電切術，更容易造成術后尿失禁，所以，前列腺剜除術后尿道括約肌的損傷是導致暫時性尿失禁的重要原因。為了預防前列腺剜除術后短期尿失禁的發(fā)生，我們對傳統(tǒng)前列腺剜除術進行了改良，由于術中使用激光弧形旋轉汽化切割與撬剝相結合的剜除方法，所以稱之為“旋切法”剜除術，我們使用該方法治療前列腺增生60例，術后排尿通暢，未出現短期尿失禁，效果優(yōu)于傳統(tǒng)TUEP。這可能與該術式的以下優(yōu)點有關：①該術式在前列腺尖部腺體內切斷腺體，遠離外括約肌，不易造成括約肌的損傷，也避免了剜除過程中撬動腺體時腺體對括約肌的牽拉損傷；②在頂部1點至11點處汽化出一寬溝，鏡鞘在撬剝剜除腺體時不需要在12點處匯合，大大減少了鏡鞘大幅度的擺動對括約肌的牽拉損傷；③利用撬剝加旋切進一步減少了鏡鞘在尿道內的擺動。

但該術式也存在一定的缺點，如不能徹底、干凈地剜除增生腺體，在前列腺尖部及頂部1點至11點處可能會殘留少許腺體，但不會影響治療效果。

該術式的技術要點：①將窺鏡退至精阜的后方或外括約肌的位置，直視下在精阜的前方向右至1點，向左至11點做兩條弧形標志線，該標志線要位于前列腺尖部的近心端0.5～1.0 cm，太靠外容易損傷外括約肌，太靠內前列腺組織殘留過多，也影響手術操作。所以一定要仔細辨認前列腺腺體與尿道黏膜的移行分界；②該弧形標志溝切的深、淺，要視前列腺的大小而定，腺體大就切深一點，再輕輕撬動腺體，如不易撬動就再切深一點再撬，總之如深度貼近包膜輕輕撬動腺體就很容易找到包膜界面。如腺體小，弧形標志溝不要切得過深就要開始撬動腺體尋找包膜界面，否則容易損傷包膜；③該操作需用帶有強大汽化切割功能的直出激光光纖容易操作，鈥激光、等離子等設備可能較困難。

使用1470 nm激光“旋切法”TUEP治療前列腺增生，不僅術中解剖標記明確，切割面遠離外括約肌，而且有效地降低了術中的撬剝牽拉力量和鏡鞘擺動牽拉幅度，對尿道括約肌起到很好的保護作用。

綜上所述，“旋切法”TUEP術治療前列腺增生療效確切，安全性良好，幾乎無短期尿失禁發(fā)生，值得推廣，將來有望成為一種備選術式。但本臨床觀察病例相對較少，隨訪時間較短，尚需進一步臨床驗證。