石淇允 李無陰 張穎 田濤濤 譚旭儀 段嘉豪 王浩翔

【關(guān)健詞】 股骨頸骨折；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；Logistic回歸分析

股骨近端骨折是臨床上常見的骨科疾病，主要分為股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。該病常見于老年人，隨著人類平均壽命的延長、現(xiàn)代交通行業(yè)及建筑行業(yè)的飛速發(fā)展，青壯年股骨近端骨折的發(fā)病率也逐年上升［1］，尤其是在人口迅速增長的國家和地區(qū)。中國人口數(shù)量超過13億，龐大的人口基數(shù)和老齡化程度導(dǎo)致股骨近端骨折的發(fā)生率常年居高不下［2］，造成了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折較為常見的并發(fā)癥［3，4］，同時(shí)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死和骨不連的發(fā)生率與骨折的移位程度有顯著關(guān)系［5］，Lu?Yao 等［6］報(bào)道股骨頸骨折病人的缺血性壞死發(fā)生率高達(dá)19%，王滿宜等［7］報(bào)道骨折不愈合在股骨頸骨折中的發(fā)生率高達(dá)30%。因此，了解影響股骨近端骨折類型的相關(guān)因素對治療及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。

本研究對297例在河南省洛陽正骨醫(yī)院髖部診療中心就診的股骨近端骨折病人進(jìn)行回顧性分析，以期得出股骨近端骨折類型的影響因素，以便更深入地評(píng)估股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折之間的本質(zhì)差異，更好地為髖部骨折的預(yù)防提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯的外傷史，X線片、CT等影像學(xué)檢查明確診斷為股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②受傷時(shí)間＜24 h 且傷后未行相關(guān)治療；③性別、年齡不限；④在河南省洛陽正骨醫(yī)院行骨密度檢測者；⑤基本資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折病人；②合并有意識(shí)障礙者；③股骨近端骨折受傷前有髖部疼痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎病史等。

二、一般資料

對2016年1月至2018年9月河南省洛陽正骨醫(yī)院髖部診療中心收治的股骨近端骨折病人進(jìn)行回顧性篩選，制定統(tǒng)一的調(diào)查信息表，內(nèi)容包括病人住院號(hào)、姓名、性別、年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、生活習(xí)慣（吸煙、酗酒）、合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、卒中病史、惡性腫瘤、既往骨折史）、股骨頸骨密度、轉(zhuǎn)子間骨密度、全髖骨密度、頸干角、所受能量等內(nèi)容，詳細(xì)記錄調(diào)查信息表。另設(shè)1名專業(yè)人員在調(diào)查過程中核對信息。最終納入297 例，其中股骨頸骨折病人206例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人91例。

三、研究方法

（一）明確骨折類型

篩選并整理影像資料后，請河南省洛陽正骨醫(yī)院影像中心2名放射科醫(yī)師對影像資料進(jìn)行核查并根據(jù)股骨近端骨折診斷分型［8］將病人按股骨近端骨折類型進(jìn)行分組。

（二）初步確定影響股骨近端骨折類型的相關(guān)因素

檢索相關(guān)文獻(xiàn)［9?11］，發(fā)現(xiàn)有報(bào)道指出髖部骨折與性別、年齡、身高、體重、BMI、生活習(xí)慣（吸煙、酗酒）、合并內(nèi)科疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、卒中病史、惡性腫瘤、既往骨折史）、股骨頸骨密度、轉(zhuǎn)子間骨密度、全髖骨密度、頸干角、所受損傷能量類型等因素關(guān)系密切，因此本研究納入以上因素作為變量來進(jìn)一步探討其是否為股骨近端骨折類型的影響因素。

（三）明確所受損傷能量類型

①高能量損傷：車禍、電動(dòng)車摔傷或高空墜落等；②低能量損傷：跌倒、坐凳子或下床落空或爬樓梯滑倒等。

（四）明確骨密度

骨密度診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照2014 年中國老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)提出的中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)［12］。調(diào)閱病人采用雙能X線骨密度測量儀測定的骨密度結(jié)果，具體區(qū)域測量見圖1 a。

（五）股骨頸干角度測量

由1 名專業(yè)人員將病人入院時(shí)拍攝的CT 數(shù)據(jù)以DICOM 格式導(dǎo)入Mimics17.0 醫(yī)學(xué)圖像處理軟件（Materialise，比利時(shí)），建立股骨近端三維幾何解剖形態(tài)模型，接下來將重建的三維模型導(dǎo)入3?matic 9.0（Materialise，比利時(shí)），使用擬合進(jìn)行測量和分析，分析健側(cè)股骨頸干角大小，測量效果圖如圖1 b所示。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將病人性別、年齡、身高、體重、BMI、生活習(xí)慣（吸煙、酗酒）、合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、卒中病史、惡性腫瘤、既往骨折史）、股骨頸骨密度、轉(zhuǎn)子間骨密度、全髖骨密度、頸干角、所受損傷能量類型等結(jié)果作為自變量，病人股骨近端骨折類型作為因變量。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（計(jì)量資料）或χ2檢驗(yàn)（計(jì)數(shù)資料）對上述指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量帶入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 健側(cè)髖部骨密度掃描區(qū)域（a）；健側(cè)股骨頸干角（b）

結(jié) 果

一、不同類型股骨近端骨折的發(fā)生率

297 例股骨近端骨折病人中，股骨頸骨折病人206 例（69.4%），股骨轉(zhuǎn)子間骨折91 例（30.6%），如圖2。總體上女性發(fā)生髖部骨折的比例（213/297，71.7%）高于男性（84/297，28.3%），在兩種骨折類型中，女性比例均大于男性。

二、影響股骨近端骨折類型的單因素分析

分析股骨頸骨折組和轉(zhuǎn)子間骨折組的組間數(shù)據(jù)（表1），年齡、股骨頸骨密度、轉(zhuǎn)子間骨密度、全髖骨密度、頸干角、高能量損傷例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。而兩組在性別、身高、體重、BMI、生活習(xí)慣（吸煙、酗酒）、合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、卒中病史、惡性腫瘤、既往骨折史）方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

圖2 股骨近端骨折不同類型的發(fā)生率

三、影響股骨近端骨折類型的多因素分析

將單因素分析后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析（表2），結(jié)果顯示年齡［OR=1.071，95%CI（1.038，1.106），P＜0.001］、全髖骨密度［OR=0.004，95%CI（0.000，0.356），P=0.016］、頸干角［OR=0.915，95%CI（0.881，0.951），P＜0.001］均為影響股骨近端骨折類型的因素。

表1 兩組病人單因素分析結(jié)果

表2 影響股骨近端骨折類型的Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

股骨近端骨折是老年人中常見的骨折，我國正進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口不斷上升，髖部骨折的發(fā)病率也在逐年上升［13，14］。而單一的骨折治療并不能有效提高老年髖部骨折病人的生活質(zhì)量。因此，積極開展老年髖部骨折的危險(xiǎn)因素研究，盡量預(yù)防和降低臨床上老年髖部骨折的發(fā)生，具有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值［15］。以往對于髖部骨折相關(guān)因素的研究通常將其作為一個(gè)整體來進(jìn)行，但國外許多研究發(fā)現(xiàn)：兩種骨折類型不僅在治療方式上存在差異，而且在病理、生理機(jī)制及發(fā)病誘因上也存在很大的不同［16］。因此，本研究試圖從收集的297 例股骨近端骨折病人的臨床資料中分析其骨折發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，評(píng)估股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折之間的差異。

本研究進(jìn)一步證實(shí)了股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折病人在臨床特征等方面存在很大不同。首先，在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)方面，股骨頸骨折病人數(shù)量多于股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人。同時(shí)，對于這兩種類型骨折，女性病人數(shù)量均明顯高于男性，這與郭永智等［17］的結(jié)論相一致。這可能是由于老年女性多伴有重度骨質(zhì)疏松癥，以及平衡性、協(xié)調(diào)性相對較差等。本研究結(jié)果還顯示年齡、股骨頸骨密度、轉(zhuǎn)子間骨密度、全髖骨密度、頸干角、所受損傷能量類型是影響髖部近端骨折類型的影響因素，且年齡、全髖骨密度及頸干角是影響髖部近端骨折類型的獨(dú)立高危因素。年齡為獨(dú)立危險(xiǎn)因素這一結(jié)論與大多數(shù)研究報(bào)道一致，如本次研究病例中，總體髖部骨折數(shù)量隨年齡增長呈遞增趨勢，且轉(zhuǎn)子間骨折病人的平均年齡更大，這可能是因?yàn)楣晒墙斯敲芏入S著年齡的增長呈下降趨勢。

股骨大轉(zhuǎn)子為60%的松質(zhì)骨，主要用于判斷松質(zhì)骨的強(qiáng)度如何；股骨頸為70%的皮質(zhì)骨，主要用于判斷皮質(zhì)骨及承重骨強(qiáng)度的情況［18］。本研究結(jié)果表明在發(fā)生骨質(zhì)疏松的前提下，全髖骨密度越低，股骨近端骨折時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高。因骨密度多反映的是松質(zhì)骨的情況，而對于皮質(zhì)骨的變化并不敏感。股骨頸骨折病人的全髖骨密度高于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的全髖骨密度［19］，故當(dāng)?shù)箷r(shí)，全髖骨密度較高（即松質(zhì)骨骨強(qiáng)度較大）的病人，可能將更多的作用力經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間傳導(dǎo)至股骨頸區(qū)域而發(fā)生股骨頸骨折［20，21］。

股骨頸干角的角度能夠影響股骨近端骨折類型，頸干角越大越容易發(fā)生股骨頸骨折，這與目前國內(nèi)外的研究結(jié)果一致［22，23］。由于較大的頸干角與股骨頸的下半部分皮質(zhì)骨厚度比股骨頸上半部分薄，股骨頸的下部分受到彎曲應(yīng)力導(dǎo)致股骨頸脆弱。因此，頸干角越大，股骨頸骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

綜上所述，高齡、全髖骨密度降低及頸干角異常是影響股骨近端骨折類型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在進(jìn)行股骨近端骨折的臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)價(jià)方面，具有重要的指導(dǎo)作用。然而，本研究具有一定的局限性：①本研究為回顧性研究，且因?yàn)樾枰S重建，排除了較多未行CT檢查的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；②所有數(shù)據(jù)來源于單個(gè)醫(yī)院，不具有廣泛性，后期仍需要大范圍、多地區(qū)的研究；③由于病例數(shù)有限，未對病人進(jìn)行年齡分級(jí)探討。故后期仍需大樣本、高質(zhì)量的回顧性研究加以證實(shí)。