黃威 王丹 蔣欣浩 劉平濤 劉文亮 萬謙 袁彪 李中

成人下頸椎損傷是指C3～C7水平的損傷，下頸椎損傷約占所有頸椎損傷的65%［1］。脊髓損傷在下頸椎損傷中所占比例較高，常常導(dǎo)致四肢癱瘓和肢體永久性的功能障礙［2］，臨床上針對(duì)這類疾病的分型和治療存在很多難點(diǎn)和爭(zhēng)議［3，4］，目前尚缺乏對(duì)這類疾病全面的、標(biāo)準(zhǔn)的、被廣泛接受的分型評(píng)估系統(tǒng)［5］。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和脊柱外科認(rèn)識(shí)水平的提升，相關(guān)學(xué)者針對(duì)成人下頸椎損傷分型和治療進(jìn)行不斷地改進(jìn)和優(yōu)化。本文針對(duì)成人下頸椎損傷的分型與治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望對(duì)此類疾病的臨床診治提供一定借鑒意義。

一、文獻(xiàn)檢索策略

筆者在中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)3 個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)中以中文關(guān)鍵詞“下頸椎”“骨折”“分型”“治療”進(jìn)行檢索，同時(shí)在PubMed、Web of Science、Cochrance Library 3 個(gè)外文數(shù)據(jù)庫(kù)中以“subaxial”“subaxial cervical”“fracture”“classification”“treatment”進(jìn)行檢索。參考文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為關(guān)于成人下頸椎損傷的前瞻性研究、回顧性研究、會(huì)議交流文獻(xiàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道；②研究對(duì)象包括成人下頸椎骨折的分型及治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為講座、述評(píng)、學(xué)位論文等文獻(xiàn)；②研究對(duì)象未包括成人下頸椎損傷的分型或治療。最終篩選出參考文獻(xiàn)25篇（圖1）。

二、成人下頸椎損傷分型

成人下頸椎損傷分型系統(tǒng)的確立和完善經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展過程，有些分型系統(tǒng)考慮因素較為單一，臨床可信度較低，有些分型系統(tǒng)全面但是比較繁瑣，不便于臨床運(yùn)用，但是最新的分型系統(tǒng)正逐步發(fā)展和完善，在指導(dǎo)臨床治療上的可信度、可重復(fù)性逐步提高。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

1982年，Allen 等［6］根據(jù)下頸椎損傷的受傷機(jī)制，結(jié)合下頸椎損傷在X 線片上的表現(xiàn)進(jìn)行分型，主要分為屈曲壓縮、垂直壓縮、屈曲牽張、伸展壓縮、伸展?fàn)繌埡蛡?cè)方屈曲等6種類型。隨后在1986年，Harris 等［7］在以上分型系統(tǒng)中增加了旋轉(zhuǎn)損傷的受傷機(jī)制并重新分型。雖然這兩種分型系統(tǒng)在既往的臨床診療過程中使用過很多年，但是Allen等［6］關(guān)于損傷機(jī)制的分型是按照X線片上下頸椎損傷情況進(jìn)行的推測(cè)，具有較低的可信度，從而限制了這兩種分型系統(tǒng)在臨床中的進(jìn)一步應(yīng)用［8］。

1987年，Aebi等［9］根據(jù)損傷發(fā)生的部位將成人下頸椎損傷分為三型，A 型是前柱損傷（包括椎體、椎間的損傷），B型是椎體后柱損傷（包括椎弓根、椎間關(guān)節(jié)和韌帶的損傷），C型是前柱和后柱同時(shí)損傷，所有的分型系統(tǒng)包括至少30 種亞型。由于Aebi 等［9］基于損傷形態(tài)對(duì)下頸椎損傷進(jìn)行的分型過于復(fù)雜，同時(shí)沒有對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行考慮，限制了這種分型的應(yīng)用。

Magerl 等［10］在1994 年基于AO 分型系統(tǒng)將脊柱骨折分為壓縮和爆裂型骨折、分離型損傷、旋轉(zhuǎn)型損傷，這種分型系統(tǒng)應(yīng)用較廣泛，有利于臨床上對(duì)損傷的描述，但是這種分型系統(tǒng)主要適用于胸腰椎，對(duì)于下頸椎損傷并不太適合，而且這種分型系統(tǒng)同樣沒有考慮到神經(jīng)損傷的問題。

2007 年，Anderson 等［4］提出了頸椎損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（CSISS）系統(tǒng)，結(jié)合CT 平掃進(jìn)行形態(tài)學(xué)分型，他們將頸椎分為前柱、后柱、左側(cè)柱、右側(cè)柱，每一柱損傷評(píng)分為0～5分，各椎評(píng)分總分為0～20分，總分≥7分則建議手術(shù)治療，這類評(píng)分考慮了頸椎韌帶損傷和穩(wěn)定性情況，具有一定的綜合性，但是由于對(duì)損傷形態(tài)缺乏細(xì)致描述和分型，評(píng)分的數(shù)值在不同醫(yī)生之間一致性不高，而且分型較為復(fù)雜，沒有考慮神經(jīng)損傷情況，從而無法較好地指導(dǎo)臨床治療［11］。

2011年，Bono等［11］提出了頸椎損傷分型系統(tǒng)，分為壓縮型骨折、爆裂性骨折、屈曲淚滴樣骨折等11 種類型，這種分型系統(tǒng)由于可信度不高，目前也沒有得到廣泛使用。

以上的下頸椎損傷分型系統(tǒng)從損傷機(jī)制、形態(tài)學(xué)等方面進(jìn)行歸類總結(jié)，對(duì)于損傷類型從單純考慮骨性結(jié)構(gòu)損傷，然后逐步重視椎間盤韌帶復(fù)合體損傷情況以及頸椎穩(wěn)定性的問題，分型系統(tǒng)逐步細(xì)化、完善，但是這些分型系統(tǒng)都沒有將神經(jīng)損傷的因素考慮在內(nèi)，在指導(dǎo)臨床治療中存在一定局限性［12?14］。在下頸椎分型系統(tǒng)逐步完善和發(fā)展的過程中，Vac?caro 等［1］、Tsou 等［15］、Shousha 等［16］提出新的下頸椎損傷分型系統(tǒng)，逐步考慮了神經(jīng)功能情況以及頸椎基礎(chǔ)疾病或退變性因素在分型和治療中的重要意義。

2007年，Vaccaro 等［1］提出下頸椎損傷分型（subaxial cer?vical spine injury classification, SLIC），SLIC 分型系統(tǒng)結(jié)合骨折損傷形態(tài)、椎間盤韌帶復(fù)合體（DLC）、神經(jīng)功能情況3部分進(jìn)行細(xì)化評(píng)分，根據(jù)評(píng)分指導(dǎo)治療方案。骨折損傷形態(tài)評(píng)分如下：①無異常型為0分；②壓縮型為1分；③爆裂型為2分；④牽張型為3 分；⑤旋轉(zhuǎn)/平移型為4 分。DLC 損傷評(píng)分如下：①無損傷型為0分；②不確定型為1分；③斷裂型為2分。神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)分如下：①無損傷型為0 分；②根性損傷型為1分；③完全性脊髓損傷型為2分；④不完全性脊髓損傷型為3 分，持續(xù)性脊髓壓迫加1 分。按照3 部分各自評(píng)分的分值相加，如果總分≤3 分建議保守治療，總分≥5 建議手術(shù)治療，總分=4 分可以選擇保守治療或者手術(shù)治療。SLIC 評(píng)分系統(tǒng)在形態(tài)學(xué)損傷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出DLC概念，強(qiáng)調(diào)了下頸椎損傷的穩(wěn)定性問題，并且將神經(jīng)功能情況考慮在內(nèi)，相比之前的分型系統(tǒng)有明顯的創(chuàng)新性，該分型方法具有較好的一致性和可重復(fù)性，對(duì)臨床治療有較大指導(dǎo)意義，得到廣泛應(yīng)用。部分學(xué)者［8，16?18］指出SLIC 分型系統(tǒng)存在的問題如下：①治療方案的選擇需要精確確定分值，由于對(duì)骨折損傷形態(tài)沒有詳細(xì)描述和分型，不利于準(zhǔn)確評(píng)估損傷形態(tài)的分值；②對(duì)于無骨折脫位型頸髓損傷，目前認(rèn)為有明確手術(shù)指征，同時(shí)研究顯示手術(shù)治療的效果優(yōu)于保守治療［19］，但是這類損傷的總分可能只有3分（骨折損傷形態(tài)評(píng)分無異常為0分，椎間盤韌帶復(fù)合體損傷評(píng)分無異常為0分，神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)分中完全性脊髓損傷為2分，持續(xù)性脊髓壓迫為1分）。

2012年，Tsou 等［15］提出新的下頸椎分型系統(tǒng)，根據(jù)神經(jīng)損傷情況、下頸椎病理形態(tài)、椎管矢狀徑3 種參數(shù)進(jìn)行賦值計(jì)分的方式評(píng)估損傷情況，并制定治療方案，這與SLIC分型系統(tǒng)類似，但這種計(jì)分方式同樣存在計(jì)分的精確性問題，不同醫(yī)務(wù)人員計(jì)分?jǐn)?shù)值可能存在差異，這種計(jì)分的穩(wěn)定性和一致性問題不利于相互之間的交流和溝通。

2014 年，Shousha 等［16］提出下頸椎損傷的ABCD 分型系統(tǒng)，這個(gè)分型結(jié)合了影像學(xué)資料和臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，綜合考慮了頸椎骨性結(jié)構(gòu)、韌帶損傷情況、椎管狹窄程度、椎體穩(wěn)定性以及神經(jīng)功能情況等因素。ABCD 分型系統(tǒng)分為3 部分，第1 部分根據(jù)解剖學(xué)上頸椎前、后柱骨性結(jié)構(gòu)和韌帶是否有損傷分型，通過英文字母A、B、C、D表示，分別來評(píng)判前柱和后柱損傷情況。A（Abaent）表示無骨和韌帶損傷，B（Bony）表示單純骨損傷，C（Combined）表示韌帶和骨均有損傷，D（Disc）表示椎間盤或單純韌帶損傷。每種損傷類型由2個(gè)字母表示，前一個(gè)字母代表前柱損傷情況，后一個(gè)字母代表后柱損傷情況，例如AB表示前柱無骨和韌帶損傷，后柱有單純的骨損傷。第2 部分描述神經(jīng)功能狀態(tài)（N）、椎管狹窄程度（S）、脊柱穩(wěn)定性（I）。其中神經(jīng)功能狀態(tài)（N）分為：N0表示無神經(jīng)功能缺失，N1表示不完全性脊髓損傷，N2表示完全性脊髓損傷。椎管狹窄程度（S）：S0 表示無椎管狹窄，S1表示椎管相對(duì)狹窄，S2表示椎管絕對(duì)狹窄。脊柱穩(wěn)定性（I）：I0 表示無移位或旋轉(zhuǎn)，I1 表示相對(duì)不穩(wěn)定，I2 表示絕對(duì)不穩(wěn)定。第3部分是補(bǔ)充部分，其中X表示采用X線檢查，T表示采用CT檢查，M表示采用MRI檢查，因?yàn)椴捎貌煌臋z查方案可能描述的分型方式不一樣，所以第3部分主要表示目前分型是采用何種檢查方式而決定的。ABCD 分型系統(tǒng)考慮了骨折、韌帶、椎間盤損傷、神經(jīng)功能、脊柱穩(wěn)定性等諸多因素，同時(shí)將椎管狹窄因素綜合考量，因?yàn)槌扇讼骂i椎損傷往往合并有發(fā)育性椎管狹窄、退變性椎管狹窄、頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化等相關(guān)因素，所以ABCD 分型系統(tǒng)綜合性更強(qiáng)，特別是對(duì)于無骨折脫位型頸髓損傷情況，該分型系統(tǒng)充分考慮了頸椎基礎(chǔ)疾病或者退變性因素，對(duì)無骨折脫位型頸髓損傷確定手術(shù)治療方案，這與目前相關(guān)研究結(jié)論一致［20］。不過由于這種分型系統(tǒng)確立時(shí)間不長(zhǎng)，其臨床可信度和可重復(fù)性還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

在SLIC 分型系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，Vaccaro 等［21］為了更準(zhǔn)確描述骨折損傷形態(tài)，于是在2015提出基于CT檢查的下頸椎損傷分型，這一分型被AOSpine 采納。AOSpine 分型系統(tǒng)考慮了損傷形態(tài)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷情況、神經(jīng)功能狀態(tài)以及特殊病例的修正型。按照頸椎骨折形態(tài)分為：①A 型，壓縮性損傷，包括A0 單純棘突或椎板骨折、A1 累及單一終板的椎體壓縮性骨折、A2累及雙側(cè)終板的冠狀面劈裂或鉗夾骨折、A3累及單一終板的爆裂性骨折、A4 累及雙側(cè)終板的爆裂性骨折或矢狀面劈裂骨折；②B型，牽張性損傷，包括B1經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)的屈曲牽張性損傷、B2經(jīng)骨韌帶結(jié)構(gòu)的屈曲牽張性損傷、B3過伸性損傷；③C型，為旋轉(zhuǎn)脫位性損傷，包括頸椎椎體在各個(gè)方向的旋轉(zhuǎn)或脫位。同時(shí)基于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷形態(tài)分為4 個(gè)亞型：F1，關(guān)節(jié)突骨折塊無移位，骨折塊＜1 cm，＜關(guān)節(jié)突面積的40%；F2，關(guān)節(jié)突骨折塊移位，骨折塊＞1 cm，＞關(guān)節(jié)突面積的40%；F3，椎弓根或椎板的骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折塊漂浮；F4，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或絞索?；谏窠?jīng)功能狀況分為6型：①N0，無神經(jīng)損傷；②N1，一過性神經(jīng)損傷；③N2，神經(jīng)根性損傷；④N3，不完全性脊髓損傷；⑤N4，完全性脊髓損傷；⑥NX，無法明確神經(jīng)損傷情況（主要針對(duì)腦外傷昏迷、復(fù)合外傷等無法完善神經(jīng)系統(tǒng)體檢病人），同時(shí)針對(duì)特殊病情的修正型（M）作為分型的補(bǔ)充。AOSpine分型系統(tǒng)綜合性較強(qiáng)，考慮了多種因素在分型中的重要意義，同時(shí)針對(duì)SLIC分型系統(tǒng)的欠缺進(jìn)一步細(xì)化描述損傷形態(tài)，結(jié)合臨床實(shí)際情況對(duì)特殊類型的病情作了修訂和補(bǔ)充，簡(jiǎn)單易懂，而且比較全面。這種新的分型系統(tǒng)同樣需要進(jìn)一步驗(yàn)證可信度和可重復(fù)性，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。

三、成人下頸椎損傷的治療

理想的分型系統(tǒng)必須全面、標(biāo)準(zhǔn)性強(qiáng)，簡(jiǎn)單易行而且使用方便，同時(shí)具有良好的可信度和可重復(fù)性［1，7，22］，這樣才能較好地指導(dǎo)臨床治療。近年來新提出的分型系統(tǒng)（包括CSISS 分型系統(tǒng)、SLIC 分型系統(tǒng)、ABCD 分型系統(tǒng)以及AOSpine分型系統(tǒng)），在指導(dǎo)臨床治療方面都有描述，其中手術(shù)的治療方面尚存爭(zhēng)議。下頸椎損傷手術(shù)的治療目的在于骨折脫位的復(fù)位，解除脊髓壓迫，重建頸椎的穩(wěn)定性，手術(shù)入路選擇主要是前路手術(shù)、后路手術(shù)或者前后路聯(lián)合手術(shù)。前路手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是直接進(jìn)行脊髓前方減壓，包括解除前方椎間盤和骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的脊髓壓迫，重建頸椎正常高度并恢復(fù)頸椎生理弧度；后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于直接進(jìn)行脊髓后方減壓，包括椎板骨折、關(guān)節(jié)突骨折造成的脊髓后方壓迫，同時(shí)對(duì)于關(guān)節(jié)突絞索，術(shù)前無法牽引復(fù)位的病人可以通過后方關(guān)節(jié)突切除或撬撥復(fù)位、固定。

在具體分型治療系統(tǒng)中按照SLIC分型系統(tǒng)，總分＞4分的建議手術(shù)治療，結(jié)合AOSpine分型具體損傷形態(tài)分析，A型骨折一般建議前路手術(shù)治療；對(duì)于B型骨折中的B1和B2型，如果脊髓壓迫來自前方建議前路手術(shù)治療，如果無前方脊髓壓迫選擇前路手術(shù)或后路手術(shù)均可，在固定的生物力學(xué)強(qiáng)度上后路優(yōu)于前路，對(duì)于B3型損傷一般建議前路手術(shù)治療；C 型骨折屬于下頸椎的骨折脫位，前后柱均存在明顯損傷，可能發(fā)生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的絞索情況，一般建議前后路聯(lián)合手術(shù)治療［21］。

在ABCD分型系統(tǒng)中首先考慮的是脊柱的穩(wěn)定性，涉及前柱和后柱ABCD 四種類型的損傷情況，如果是I1（相對(duì)不穩(wěn)定）和I2（絕對(duì)不穩(wěn)定）型，有明確的手術(shù)指征，建議手術(shù)治療，手術(shù)選擇方式上如果有椎間盤突出引起椎管狹窄，建議選擇前路手術(shù)。對(duì)于沒有椎間盤突出造成的前方脊髓壓迫情況，如果是難復(fù)性下頸椎骨折脫位建議先閉合復(fù)位，復(fù)位成功則選擇前路手術(shù)，復(fù)位不成功則選擇后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)；此分型系統(tǒng)對(duì)于無骨折脫位型頸髓損傷，包括了所有可能情況，綜合考慮了頸椎基礎(chǔ)疾病和退變性疾病在神經(jīng)損傷中的作用，治療方案的建議更加完善，具體如下：I0S0（無骨折脫位及椎管狹窄情況）建議保守治療，I0S1N0（無骨折脫位、相對(duì)椎管狹窄、無神經(jīng)損傷）建議保守治療，I0S1N1和I0S1N2（無骨折脫位、不完全性脊髓損傷和完全性脊髓損傷）建議手術(shù)治療，I0S2（無骨折脫位、絕對(duì)椎管狹窄）建議手術(shù)治療。這種分型系統(tǒng)在指導(dǎo)無骨折脫位型頸髓損傷方面相比SLIC 分型更全面，與目前針對(duì)無骨折脫位型頸髓損傷的治療意見一致［21］。

關(guān)于下頸椎損傷的治療時(shí)機(jī)，目前臨床上存在較多爭(zhēng)議，支持早期手術(shù)治療的學(xué)者認(rèn)為盡早解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)［23］；支持延期手術(shù)治療的學(xué)者認(rèn)為下頸椎損傷病人往往病情較重，早期生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)早期手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷急劇加重［24］。另外一些研究中發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)和延期手術(shù)并發(fā)癥未見明顯差異［25］。關(guān)于治療時(shí)機(jī)可能需要結(jié)合病人損傷嚴(yán)重情況決定，這個(gè)問題可能需要進(jìn)一步的研究。

成人下頸椎損傷病情復(fù)雜，治療上存在較多爭(zhēng)議，良好的分型系統(tǒng)有助于理解骨折損傷形態(tài)及機(jī)制，合理指導(dǎo)臨床治療，便于交流和推廣。雖然目前尚未有一種完美的分型系統(tǒng)，但是最新的分型系統(tǒng)不斷完善，同時(shí)考慮到下頸椎的損傷形態(tài)、椎間盤韌帶復(fù)合體的損傷情況、神經(jīng)損傷情況以及脊柱退變性因素，對(duì)下頸椎損傷的治療提供了更加全面和實(shí)用的參考標(biāo)準(zhǔn)，這樣對(duì)此類疾病的診斷和治療是一種發(fā)展和完善，但是新的分型和治療系統(tǒng)的可信度、可重復(fù)性和指導(dǎo)治療的價(jià)值尚需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。