劉民

[摘要]目的 探討不同透析用血管通路對(duì)老年維持性血液透析患者左心室肥厚及功能的影響。方法 選取2016年1月～2018年1月我院收治的60例老年維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組各30例。對(duì)照組接受深靜脈導(dǎo)管留置方法，研究組接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺留置方法。比較兩組通路建立前及通路建立后的心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)、血管通路建立1年后的心功能指標(biāo)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 通路建立后，研究組的左心室舒張末期內(nèi)徑[（52.60±4.55）mm]、室間隔舒張末期厚度[（12.15±1.25）mm]、左心室后壁舒張末期厚度[（11.50±1.65）mm]，高于對(duì)照組[（49.80±5.30），（11.05±2.65），（10.45±2.05）mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通路建立后，兩組的射血分?jǐn)?shù)、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧笮姆渴野昕谧畲笱魉俣缺缺容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通路建立后，研究組的左心室肥厚發(fā)生率為60.00%，左心室收縮功能障礙發(fā)生率為16.67%，左心室舒張功能障礙發(fā)生率為53.33%，不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，均低于對(duì)照組的83.33%、43.33%、80.00%、20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與深靜脈導(dǎo)管留置相比較，應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺留置對(duì)老年維持性血液透析患者左心室肥厚及功能影響更低，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]透析用血管通路;老年;維持性血液透析;左心室肥厚;左心室功能

[中圖分類號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）1（c）-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of different dialysis pathways on left ventricular hypertrophy and function in elderly patients with maintenance hemodialysis. Methods A total of 60 elderly patients with maintenance hemodialysis admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the study objects， they were divided into control group and study group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The control group received the indwelling method of deep venous catheter， and the study group received the indwelling method of arteriovenous fistula. The cardiac structure-related indexes before and after the establishment of the two groups were compared， the cardiac function indexes and the occurrence of adverse reactions 1 year after the establishment of the two groups were compared. Results After the establishment of the pathway， the left ventricular end diastolic diameter （[52.60±4.55] mm）， the inter-ventricular septum end-diastolic thickness （[12.15±1.25] mm）， and the left ventricular posterior wall end-diastolic thickness （[11.50±1.65] mm） in the study group， which were higher than those of the control group （[49.80±5.30]， [11.05±2.65]， and [10.45±2.05] mm）， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the establishment of the pathway， there were no statistically significant differences in the ventricular ejection fraction， the maximum velocity ratio of left atrial valve orifice in early and late diastolic period between the two groups （P>0.05）. After the establishment of the pathway， the incidence of left ventricular hypertrophy in the study group was 60.00%， the incidence of left ventricular systolic dysfunction was 16.67%， the incidence of left ventricular diastolic dysfunction was 53.33%， and the total incidence of adverse reactions was 3.33%， all of which were lower than 83.33%， 43.33%， 80.00%， and 20.00% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with deep venous catheter indwelling， arteriovenous fistula indwelling has lower effect on left ventricular hypertrophy and function in elderly maintenance hemodialysis patients， and the incidence of adverse reactions is low， so it has important clinical application value.

[Key words] Vascular pathway for dialysis; Elderly; Maintenance dialysis; Left ventricular hypertrophy; Left ventricular functionv

血液透析為臨床上常用的治療手段，血液透析血管通路包括靜脈血液透析導(dǎo)管、動(dòng)靜脈移植物、動(dòng)靜脈瘺等。其中，當(dāng)患者皮下靜脈床耗盡時(shí)，或者當(dāng)患者不適合實(shí)施創(chuàng)建動(dòng)靜脈瘺時(shí)，則以動(dòng)靜脈移植物為常用手段。因?yàn)閭€(gè)別血液透析患者存在合并靜脈吻合口狹窄、感染、血栓形成，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用范圍受限。另外，因?yàn)閭€(gè)別血液透析患者存在血管條件異常、心臟功能不佳、不能耐受內(nèi)瘺手術(shù)等相關(guān)因素，則需以深靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期留置為良好選擇[1-2]。臨床相關(guān)研究指南提出，血液滲透的首選方法為動(dòng)靜脈瘺。但是，此方法與血管緊張癥以及臨床結(jié)果間存在定量關(guān)聯(lián)爭(zhēng)議性[3-4]。本次研究選取我院收治的60例老年維持性血液透析患者為研究對(duì)象，旨在探討不同透析用血管通路對(duì)老年維持性血液透析患者左心室肥厚及功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月我院收治的60例老年維持性血液透析患者為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為研究組與對(duì)照組，每組各30例。研究組患者，男13例，女17例;年齡24～80歲，平均（53.50±10.35）歲;維持透析時(shí)間10 d～9年，平均（30.50±11.35）個(gè)月。對(duì)照組患者，男12例，女18例;年齡25～80歲，平均（53.35±10.50）歲;維持透析時(shí)間10 d～9年，平均（30.40±11.40）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、維持透析時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔橥獗敬窝芯浚狙芯恳淹ㄟ^(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1版）》中關(guān)于血管通路建立時(shí)機(jī)內(nèi)容[5];②患者年齡均為18周歲或18歲以上;③患者均具備齊全的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月曾發(fā)生過(guò)嚴(yán)重心血管事件者;②安裝心臟起搏器，或?qū)嵤┡月芬浦残g(shù)，或?qū)嵤┕跔顒?dòng)脈支架植入術(shù)者;③患者合并嚴(yán)重凝血功能障礙疾病，或合并腫瘤疾病;④預(yù)期壽命不足3個(gè)月者。

1.2方法

對(duì)照組患者接受深靜脈導(dǎo)管留置方法[6-7]。深靜脈導(dǎo)管留置方法具體如下：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者開展綜合評(píng)估，有無(wú)中心靜脈史，有無(wú)外周靜脈插管史，有無(wú)上肢手術(shù)史，有無(wú)頸部手術(shù)史，有無(wú)胸部手術(shù)史，有無(wú)外傷史，有無(wú)抗凝治療史，有無(wú)凝血功能異常史等，并評(píng)估其水腫情況、側(cè)支靜脈檢查情況等;參考術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，以術(shù)前實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果作綜合性評(píng)估;手術(shù)穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈;協(xié)助患者取枕仰臥，并取Tredlengberg′s位，予其肩部墊高（以使頭部后仰呈20°～30°），將臉部往對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)向;取頭低位以保持充盈靜脈，以及降低空氣栓塞危險(xiǎn)性;消毒鋪巾后，使用利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1908T06）進(jìn)行常規(guī)局部麻醉，在超聲引導(dǎo)輔助下，操作者選擇胸鎖乳突肌匯合處為頂點(diǎn)，進(jìn)針（皮膚與穿刺針角度為30°～45°），進(jìn)針深度約3 cm;行皮下隧道并引出長(zhǎng)期雙腔導(dǎo)管，沿導(dǎo)引鋼絲依次進(jìn)入細(xì)擴(kuò)張管及粗?jǐn)U張管，擴(kuò)張皮下;將引導(dǎo)鋼絲、擴(kuò)張管拔除，在撕脫鞘引導(dǎo)輔助下常規(guī)置入導(dǎo)管，適當(dāng)調(diào)整長(zhǎng)期導(dǎo)管位置;導(dǎo)管選擇肝素鹽水封管;切口常規(guī)縫合，導(dǎo)管固定，予以常規(guī)包扎。

研究組患者實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺留置方法[8-9]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺留置具體方法如下：①行常規(guī)頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合;②通過(guò)ALLEN試驗(yàn)對(duì)患者手部血液供應(yīng)情況作評(píng)估，以了解所選動(dòng)靜脈指標(biāo)、重要臟器功能、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況等;③患者取坐位（或仰臥位），使手術(shù)側(cè)的上肢外旋外展，以專門手術(shù)畫線筆仔細(xì)標(biāo)記患者的動(dòng)靜脈血管走行情況;④給予其常規(guī)消毒鋪巾;⑤利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉;⑥作一長(zhǎng)為3～4 cm的縱行切口于橈動(dòng)脈與頭靜脈之間，有效分離血管;⑦通過(guò)血管鉗分離皮下組織，游離2～3cm頭靜脈，對(duì)近心端分支作結(jié)扎并切斷，搭橈動(dòng)脈處，選擇絲線（1-0號(hào)）作遠(yuǎn)端備用;⑧以示指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，皮下組織游離，腕掌側(cè)韌帶分離，挑出動(dòng)脈鞘，以專用皮筋作牽拉;⑨打開動(dòng)脈鞘并對(duì)與之伴行靜脈作仔細(xì)分離，對(duì)分支橈動(dòng)脈1.0～1.5 cm進(jìn)行游離結(jié)扎，以專用皮筋作牽拉;⑩對(duì)遠(yuǎn)心端作結(jié)扎，并切斷遠(yuǎn)心端動(dòng)脈。選擇肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)151602057A）和0.9%氯化鈉溶液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)16020905B）常規(guī)沖洗管腔;用7-0尼龍線兩定點(diǎn)吻，以作牽引作用;接著打開動(dòng)脈血管夾，確定內(nèi)瘺通暢，具體為通過(guò)手觸摸吻合口血管時(shí)，患者會(huì)存在“震顫”感覺(jué);排除滲血后，碘伏紗布消毒切口，常規(guī)縫合皮膚。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較兩組通路建立前后的心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)[10-11]、血管通路建立1年后的心功能評(píng)價(jià)[12-13]以及不良反應(yīng)發(fā)生情況[14]。

①心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)包括室間隔舒張末期厚度（IVSTd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWTd）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧笮姆渴野昕谧畲笱魉俣缺龋‥/A）。②心功能指標(biāo)包括左心室肥厚指標(biāo)、左心室收縮功能障礙指標(biāo)、左心室舒張功能障礙指標(biāo)等情況。③不良反應(yīng)包括感染情況、出血不暢情況、栓塞情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者通路建立前后心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)的比較

通路建立前，兩組患者的LVEDD、IVSTd、LVPWTd、EF、E/A水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通路建立后，兩組患者的LVEDD、IVSTd、LVPWTd水平均高于建立前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通路建立后，兩組患者的EF、E/A水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通路建立后，研究組的LVEDD、IVSTd、LVPWTd水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血管通路建立1年后心功能評(píng)價(jià)的比較

通路建立1年后，研究組患者的左心室肥厚、左心室收縮功能障礙、左心室舒張功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

當(dāng)患者合并心功能異常時(shí)，實(shí)施血管通路過(guò)程中的主要并發(fā)癥，包括收縮功能障礙、舒張功能障礙、左心室肥厚等[15]，上述并發(fā)癥的發(fā)生是致使患者在行血液透析治療過(guò)程中發(fā)生死亡的重要原因。因此，臨床上血液透析患者采取何種血管通路更適合變得十分重要[16-17]。

本次研究結(jié)果提示，通路建立后，兩組患者的LVEDD、IVSTd、LVPWTd指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;通路建立后，兩組的EF、E/A指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組通路建立后的左心室肥厚發(fā)生率、左心室收縮功能障礙發(fā)生率、左心室舒張功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而且，研究組通路建立后的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。充分提示，與深靜脈導(dǎo)管留置方法相比較，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺留置方法對(duì)老年維持性血液透析患者的心臟結(jié)構(gòu)影響更低，且患者的心功能改變更低，不良反應(yīng)發(fā)生率低[18-20]。

綜上所述，臨床結(jié)合老年維持性血液透析患者的疾病特點(diǎn)，以及身體狀況，應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺留置，其心功能影響低，安全性更高，值得在臨床中加強(qiáng)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-24? 本文編輯：焦曌元）